《中外医学研究》第１０卷第９期（总第１６１期）２０１２年３月 经验体会Ｊｉｎｇｙａｎｔｉｈｕ 输卵管结扎术中并发症１ ２１￣ｌＪ原因分析 唐晓明① 【关键词】输卵管结扎术； 并发症 中图分类号Ｒ７１３．５ 文献标识码Ｂ 文章编号１６７４—６８Ｏ５（２Ｏ１２）Ｏ９一Ｏ１２９一Ｏ２ 输卵管结扎的操作技术并不复杂，是一种比较安全可靠的女 性绝育术，但可因手术操作疏忽或技术水平不高，引起输卵管系 膜及附件、膀胱、肠管损伤等，诊断不及时，可造成感染性休克 或多脏器功能衰竭等严重后果 ］。笔者所在指导站近１５年在实 施输卵管结扎术中发生并发症１２例，现将并发症发生原因、处 理及预防措施分析如—Ｆ。 １资料与方法 １．１一般资料 １９９６年１月一２０１０年１２月笔者所在指导站施行输卵管结 扎术发生术中并发症１２例，其中二胎占７１．２５％，三胎及以上占 ２８．７５％。受术者年龄２２～４３岁，受术时间，绝大多数在产后３ 个月内（最短产后几天，最长产后１年）。术前经检查，无手术禁 忌证。签知情同意书。 １．２手术方法 采用０．５％一１％利多卡因局部麻醉下进行，手术切口选下腹 部正中，耻骨联合上２～３ ｃｍ横行切口，按常规操作，采用指板 法和吊勾法提管，多采用抽芯包埋结扎法，个别采用单纯结扎法， 术后５～７ ｄ拆线。 ２原因及处理 ２．１肠管损伤 肠管损伤５例，其中，１例因提取腹膜时将肠管～并夹住， 夹带肠管未察觉，没有反复虚夹，就切开腹膜，连同肠管一同被 切开；１例腹膜与肠管原有粘连，因肠管紧贴于腹膜下＇切开腹 膜时不慎误伤肠管；１例因受术者紧张或麻醉不满意，配合很不好， 腹部用力、鼓肠，使腹内压增高，肠管挤向腹膜，术者钳夹提起 腹膜时，将肠管与腹膜一并提起剪开；１例提起输卵管时指板夹 带肠管，用止血钳提夹腹膜时扣齿，隔着腹膜夹伤肠管；１例使 用输卵管钩操作，反复盲目钩取组织，加之操作粗暴而钩破肠管。 ①邵阳市人１２１和计划生育委员会技术指导站湖南邵阳４２２０００ 肠管误伤后，不管裂口大小都及时进行了修补，用组织钳轻 轻夹住损伤部肠管（不扣齿），不使其滑人腹腔；将损伤的肠管 牵出切口，周围用纱布保护，将裂口分两层横行缝合，第一次用 １号丝线全层间断缝合，做到裂口两端缝和完整。第二层用１号 丝线间断加内翻缝合浆肌层，缝针不要穿过肠壁全层。修补后肠 管应能通过两指尖。术后，均禁食、禁水至肠道通气为止。禁食 期间静脉补液及应用抗生素预防感染。 ２．２膀胱损伤 膀胱损伤３例，其中，１例手术时切口位置太低，加之解剖 层次及组织结构不清，提夹腹膜时钳夹位置偏下，以致夹到膀胱 壁当腹膜切开；１例术前未排空膀胱或留有残余尿，使膀胱位置 升高而导致损伤；１例有下腹部手术史，发生粘连，致使膀胱异 位。术中发现膀胱损伤后，均立即修补。认真检查膀胱误伤的部 位及程度，然后分两层缝合：第一层用２－０肠线间断缝合破裂口， 只缝合肌层，不穿过黏膜层；第二层用１号丝线或２－０肠线间断 缝合膀胱外层筋膜，以作加强。修补处理后，均放置保留导尿管， 并给予抗感染、止血、对症处理。并嘱患者多饮水，增加尿量以 清洁膀胱。 ２＿３输卯管和系膜撕裂 输卵管和系膜撕裂４例，其中，１例因止血钳插入腹直肌内 分离肌肉时，由于止血钳插入腹直肌过深，直接插入腹直肌并穿 透到腹腔后，同时张开止血钳作分离，助手配合分离腹直肌时， 并用两皮肤拉钩拉开腹直肌及腹膜裂口，再用止血钳提夹时提取 的组织非腹膜，而是损伤的肠系膜；ｌ例受术者高度紧张，术中 不合作，术时突然腹部用力，腹肌强直，提管困难，提管时过分 靠近子宫角，张力过大，使肠系膜撕裂；１例因输卵管慢性炎症， 输卵管粘连术中未发现，提管用力过猛，造成输卵管撕裂或断裂； １例因提管提起输卵管太靠近子宫角部，使提取困难，加之反复 多次在同一部位提取，且用力过大，造成输卵管扯断和系膜撕裂。 输卵管系膜出血时，先将输卵管提取，认真弄清输卵管撕裂 尿钠浓度＜２０ ｍｍｏｌ／Ｌ可能是缺钠造成。 肾病综合征合并低钠血症给予３％氯化钠高张溶液静脉应 用，补充钠盐不易太快，大量使用高渗盐水，可以显著增加渗 透性脱髓鞘综合征发生 ，临床治疗中当血钠浓度上升恢复到 １２５ ｍｍｏｌ／Ｌ要控制补钠速度。在救治过程中应重视低钠血症常 伴有低钾，低钙等电解质紊乱，应合理进行补钾、补钙、控制感 染，对有明显的高颅压者可以甘露醇降颅压。同时应纠正低蛋白 血症，补充白蛋白、血浆减轻组织水肿，应注意综合治疗达到事 半功倍的效果。 Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｖｏｌ １０．Ｎｏ，９ Ｍａｒ．２０１２ 参考文献 ［１］叶任高，沈清瑞．肾脏病诊断与治疗学【Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２００４：１４７． ［２］黄素清，吴碎春，张愫，等．小儿原发性肾病综合征并发低钠血症的 观察和护理１７６例ｆＪ１．实用医学杂志，２００９，２５（５）：８０５—８０６． ［３］赵宾．肾病综合征并低钠血症的诊断治疗分析【Ｊ］．西南军医，２００８， １００）：１０２． （收稿日期：２０１２—０１—０９）（编辑：何玉勤） 一
１２９— 经验体会ｄｉｎｇｙａｎｔｉｈｕｉ 《中外医学研究》第１０卷第９期（总第１６１期）２０１２＇￣ｇ ３ 肋骨原发性肿瘤和肿瘤样病变的外科 李轶君① 郭亚鹏① 曾新艳① 邝世晏①康强① 【关键词】软骨瘤； 血管瘤； 软骨肉瘤 中图分类号Ｒ７３８．１ 文献标识码Ｂ 文章编号１６７４—６８０５（２０１２）０９—０１３０—０２ ２００２年２月一２０１１年８月，笔者采用手术治疗肋骨原发ｌ性肿 瘤和肿瘤样病变患者２４例，效果良好，现总结如— １资料与方法 １．１一般资料 本组共２４例，男１６例，女８例，年龄２ ６２岁，平均３７．８岁。 体检发现肋骨病变１２例，局部疼痛８例，局部肿块４例。病程 ７ ｄ～１０年，平均１２．９个月。查体局部可触及肿块，压痛阳性１６ 例。行胸部ｘ线片检查４例，ＣＴ平扫１８例，ＣＴ三维重建５例， ＭＲＩ检查１例，ＥＣＴ骨骼检查７例。影像学表现：骨质破坏为特征， ①郴州市第—人民医院湖南郴州４２３０００ 治疗 李卿① 皮质变薄、膨胀改变ｌ０例；软组织肿块影８例，内部钙化３例； 病理性骨折征３例；骨膜反应３例。单发２２例，多发２例。右 侧１４例，左侧１０例。右侧第３、５、７肋各３例，第４、６肋各２ 例，第２肋１例；左侧第４肋３例，第５、６肋各２例，第３、７、 ８肋各１例。ＥＣＴ提示局部代谢活跃６例，病理性骨折１例。术 后病理检查示：骨纤维结构不良（或纤维异常增殖症）ｌＯ例，软 骨瘤７例，嗜酸性肉芽肿３例，纤维组织细胞瘤、软骨肉瘤、骨 软骨瘤、脂肪瘤各１例。 １．２治疗方法 ２４例均在气管插管下全身静脉麻醉行手术治疗，局部病变 肋骨或肿瘤切除１９例：超过肿瘤边缘３～４ ｃｍ离断肋骨，及切除 肋骨骨膜；行单根病变肋骨切除５例（包括嗜酸性肉芽肿３例， 的部位、程度，暴露出血点并迅速钳夹止血，用４号或７号丝线 缝扎。如切口小，暴露困难，不易止血，应迅速扩大切口，尽快 找到出血点，不可延误。对较大的血肿，必须打开血肿，清除血块， 寻找出血点，止血后再予缝合系膜，用４号丝线连续缝合撕裂 的输卵管及系膜，要求缝合可靠，无出血。修补缝合完毕后， 应再逐一检查输卵管、卵巢、系膜、阔韧带的情况，确定无损 失后关腹。留观受术者，补液，使用止血药和抗生素，密切观 察病情。 ３术中并发症的预防 ３．１术前详细了解病史和认真查体 对有腹部手术史（阑尾炎、腹膜炎等）的妇女经腹输卵管绝 育术时，应特别警惕，注意有无脏器粘连，小心操作，以免损伤 腹内脏器。如遇肠管、子宫、输卯管粘连时，不可暴力提取或牵拉， 此时可再追加局麻，延长切口，充分暴露手术视野，弄清解剖关系， 细心操作并结扎阻断输卵管 】。 ３．２腹壁切口位置高低要恰当 一般在耻骨联合上缘二横指处ｆ约３ ｃｍ左右）为切口的下缘。 太低易损伤膀胱，太高会使扶子宫、提管困难，造成损伤。产后 子宫较大时，应先用手按摩子宫或肌注缩宫素，使子宫收缩变硬， 再以宫底高度来确定切口，一般在宫底下２横指约２．５～３ ｃｍ处 为腹壁切口上缘。 ３．３要正确配制局麻用药，打好局部浸润麻醉 麻醉药不宜太少，以免影响局麻效果。为避免或减少各种 原因所致的腹内压增高，术前要恰当使用镇静剂、镇咳剂。术前 ５ ｍｉｎ可常规肌注阿托品０．５～１ ｍｇ，正确使用局麻药做好局麻， 减少疼痛，有利于减少或避免腹内压增高，有利于减少牵拉反应 从而减少鼓肠，有利于整个操作顺利进行，整个操作轻柔，特别 一１３０一 是扶子宫提取输卵管时动作轻巧尤为重要。 ３．４提高手术技巧 术中注意要点：肌肉层采用钝性分离较安全，如用止血钳插 入分离时，千万不能插入过深，以免穿透腹膜损伤腹内脏器；分 离腹直肌后，切勿急于钳取腹膜，应先将腹膜外脂肪层用刀柄与 左手食指作钝性分离，暴露腹膜后再尽量靠近切口的上方钳取腹 膜，打开腹腔；正确使用拉钩，术者与助手用拉钩拉开切口时， 两者力量尽量相近，保持切口居中，防止深层组织切口偏向一侧， 使开腹后扶子宫、提输卵管发生困难，两拉钩需稍向上提拉，在 提取腹膜时不伤及腹内脏器；用止血钳提夹腹膜时，所夹组织不 宜太深、太多、太厚，亦不能扣齿进行提夹，只能虚夹，且反复 交替进行虚夹，并要避免猛力提夹或抽动，切开腹膜识别清楚， 确认无误，并确认被提夹腹膜中无任何脏器再轻轻切开一小切口， 打开腹腔，只有这样才可避免术中脏器的损伤，杜绝事故的发生。 总而言之，手术操作按节育手术常规要求进行，加强培训与 学习，熟练掌握解剖组织结构，提高手术操作水平，掌握开腹、 扶子宫、提取输卯管和阻断输卵管的手术操作技巧，术中集中思 想精力，稳、准、轻、细，减少反复操作，避免盲目、粗暴操作， 是减少或避免术中并发症的关键。 参考文献 …１徐增祥，杨辛，盛韵姑．妇产科急症学［Ｍ］．第２版．北京：人民军医 出版社，２００４：５４１—５４６． ［２］杨司健．节育手术诊治失误案例剖析及防范【Ｍ】．北京：中国人口出版社， ２００４：２２３—２３５． （收稿日期：２０１２—０１一Ｏ１）（编辑：何玉勤） Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｆｏｒｅｉｇｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｒｅｓｅａｒｃｈ Ｖｏｌ １０，Ｎｏ．９ Ｍａｒ，
２０１２
