ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南重点内容（全文）
二十世纪五十年代开始, 冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery
Bypass Grafting CABG)一直是外科治疗冠状动脉硬化性心脏病（简称冠心病）最有效的方法。近年来,至少在两方面的临床进展，使经典的冠状动脉旁路移植术遇到更多的挑战，同时也面临新的机遇。一是冠心病的介入治疗技术不断革新,特别是药物涂层支架的推广应用，以及相应的临床试验结果发表, 冠心病介入治疗的适应证进一步延伸。二是非体外循环下的冠状动脉旁路移植术(Off- Pump Coronary Artery Bypass Grafting
OPCABG)的推广应用，特别是先进辅助装置应用于临床，OPCABG技术成为主流。正是基于这些进展，美国心脏病学院（ACC）和美国心脏病学会（AHA）针对1999年的CABG指南进行了修订，其中CABG的手术适应证和禁忌证也作了相应的修改。
一、临床试验和/或病例对照研究一致表明，下列情况行CABG术是有效且有益的。
1.无症状或症状轻微的心绞痛病人，如果有严重的左主干病变；左主干等同病变，如前降支近端显著狭窄(≧70％)和回旋支近端狭窄；三支血管病变，特别是左心室功能不全者(EF<0.50)和/或存在面积广泛的心肌缺血；单支或双支血管病变，无创检查证实大面积心肌缺血和/或左心室EF<50％者。
2.稳定型心绞痛病人，如果有左主干病变; 左主干等同病变；三支血管病变，特别是左心室功能不全者；两支血管病变，合并有前降支近端病变及左心室EF<0.50或存在明显的心肌缺血者；单支或双支血管病变,不合并前降支近端狭窄，但无创检查证实有大面积心肌缺血者；前降支近端病变，无创检查证实存在广泛的心肌缺血和/或左心室EF<0.50者；最大限度的药物治疗不能控制症状者。
3.不稳定型心绞痛或非ST段抬高的心肌梗死病人，如果有左主干病变;左主干等同病变;介入治疗不理想或不可能进行, 且最大限度的药物治疗不能控制症状者。
・６４・ 堡塞堕与研究２００７年第４卷第６期
非体外循环下冠状动脉旁路移植术的配合
赵军梅
目前，冠心病是威胁人类健康的主要疾病之一，它最有
效的治疗方法就是冠状动脉旁路移植术，简称冠脉搭桥术。
非体外循环下冠脉搭桥术主要是利用冠状动脉血管固定器
通过短时阻断冠状动脉血流，而提供无血的吻合术野，同时 采用自体乳内动脉和大隐静脉在主动脉和冠状动脉之间搭
桥。良好的手术配合和护理可以缩短手术时问，减少术后并
发症，也是保证手术成功的关键，现将我科对８例非体外循
环下冠状动脉旁路移植术的手术配合要点和护理体会介绍 如下。
１临床资料
２ＯＯ３年９月一２０Ｏ４年２月我科进行非体外循环下冠状动脉
旁路移植术８例，其中男６例，女２例。年龄４６—７２岁。术前均
经冠状动脉造影证实病变冠状动脉管腔狭窄超过５０％。
２术前准备
根据手术要求，准备好所需器械、麻醉机、体外循环机、各
种监护仅、电锯、电刀、搭桥术专用器械包、冰屑、吸引器等。
３手术配合要点
３，１纵劈胸骨
胸骨正中切口，切开皮肤及皮下组织，特大弯钳在胸骨
后游离，电锯锯开胸骨，给骨蜡止血，放人胸骨撑开器。
３．２游离乳内动脉
把电凝调到２５ ｗ，用电凝分离胸骨后筋膜，显露乳内动
脉全程。分支两端用钛夹钳夹，用剪刀在两钛夹之间剪断。 此时，注意及时传递乳内动脉镊子及小号钛夹。乳内动脉全
程游离完毕，远端用双重钛夹钳夹，在两钛夹之间离断乳内
动脉。在钳夹之前２ ｍｉｎ应全身肝素化，乳内动脉表面喷洒
罂粟碱溶液。器械护士根据情况传递罂粟碱溶液，巡回护士
按时给１：１的肝素液
３．３切开心包，显露心脏
切开心包，在心脏锐缘用２—０无创伤线牵引，将手术床
头低脚高位并向右倾斜，可满意的显露心脏，固定回旋支和
后降支。器械护士及时传递缝线及小弯钳、剪刀。
３．４近远端血管吻合
使用钝头针在吻合血管两端缝置阻断线，创造无血手术
野，使用二氧化碳气雾吹管，同时用细吸引器吸净血液，暴露
ｒｌ一生 ． ＩｕＬ篮 ｌ、盟垒查 ０喧生 】笙ｌ 墼堑 塑 】』旦 堕 竖－Ａｌ ０【ｘ］２．Ｖ０Ｉ １８ ｌＪ ２ 胸骨下段正中小切口冠状动脉旁路移植术 孙寒松昊清王胡盛寿花中东孙晓刚 ２【ｘ帅年４至６ＩＦｊ、我们采用经胸骨下段正中小切ｕ行冠 状动娃承旁路移植手术２５倒，现静Ｊ步总结如Ｆ 资料与方法丰组２５例中男ｌ８例、女７例。年龄４２～ ７Ｏ岁 在体外循环下行单纯冠状动脉旁路移植术（ＣＡＢ（；）１２ 例、ＣＡＢ（；加瓣膜手术３例、加室壁瘤手术２例、加右房粘渡 瘤丁术１ ：在非体外循环下ＣＡＢＧ ７倒 甲均每倒病人搭 桥Ｊ～５支 病人取仰卧位．皮肤正中切口白胸骨角 ３ ｃｍ 右至剑 窘．氏９～１２舢常规正中锯什胸骨从宣６突至第２曲问并横 断 半侧胸骨 率组中２４耐用牵开器牵开胸骨井抬高左半 侧胸甘．用电刀游离切开左侧胸膜、显露井衙离出带蒂的立 乳内动脉；１例困血胸前外侧曾行二尖瓣闭式扩张术，庀侧乳 内动脉已损坏而完全采用大瞄静脉 常规叼开心包，】８例采 用体外循环，经升主动脉插管．右 １２＂房插管（用于 纯ＣＡＢＧ） 或经右心房行上、Ｆ腔静脉插管（用于ｌ刮期需要心内直视手 术者）建立体外循环 阻断升ｔ动脉．主动脉根部灌注心脏 冷停搏液。缝置牵引线或放置牵引带． 利冠状动脉靶血管 的显露完成冠状动脉吻台几的顺序依次为钝圆支、对角 支、右冠状动脉和左前降支 钝圆支和对角支、左室后支和 后降生韵大隐静脉搭桥术中均膻用了序贯式吻台 心脏复 跳后．主动脉 侧壁钳，完成桥血管的近端吻台［＿】．撤离体外 循环 ＝ ７例采用非体外循环， ｃ 胸骨牵开器和固定器．将靶 血管同定，切开靶血管，置人冠状动脉内塞子、完成远端吻合 几 近端吻合ＶＩ在主动脉侧壁钳下完成。关闭心包，放置心 包和五：胸腔ｇｌ流管、止血关胸。加瓣膜手术者人工瓣膜均选 用机械瓣膜一 结果２５例病人中２４例经胸骨下段正中小切口，都牲 ２０—４０ｔｒｄｎ内顺利游离左乳内动脉，从第６肪间起上至第１ 肋上缘；并采用左乳内动脉行冠状动脉左前降支的旁路移 植另１例全采用大隐静脉桥 全组７例非体外循环和螺 例体外循环下冠状动脉旁路移植手术及同期手术均顺利完 成 全组恢复良好，末发生任何术后并发症．瘴愈】ｆＪ院。 讨论微小创伤冠状动脉旁路移植手术已有多种手术 径路和手术方法报道 Ｉ４ 。但这些手术径路和方法都对冠 状动脉多支病变充分再血管化非常用难．罔此，应用有局限 性．绝太多数用于单纯左前降直或合并右冠状动脉的旁路移 埴 件扦－ ：１１￣｝３７ ｃＩＩ ｃ 科 院 Ｉ … 嗣ｌ瞰州凡 ’ 心 ｆⅢ竹赫研究 外心ⅢＬ管寤医院外科 ・临床经验・
基金项目:国家“十五”攻关课题资助项目(2001BA703B14)作者单位:100016北京,清华大学第一附属医院心脏外科(吴清玉、李洪银、李雷);中国医学科学院中国协和医科大学北京阜外心血管病医院心血管外科(许建屏、孟强);解放军总医院心血管外科(高长青);北京大学人民医院心血管外科(万峰);广东省人民医院心脏外科(吴若彬);上海交通大学附属第一人民医院心血管外科(肖明弟);北京大学第一医院心血管外科(肖锋);南京市鼓楼医院心胸外科(王东进)·标准与规范·冠状动脉旁路移植术技术指南吴清玉 许建屏 高长青 万峰 孟强 吴若彬肖明弟 肖锋 王东进 李洪银 李雷 一、引言冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病;在中国,其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。20世纪30年代,人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病,但效果不明显。自1966年Kolessov用乳内动脉,其后Favaloro等用大隐静脉,跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位,将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上,即冠状动脉旁路移植术或称冠状动脉搭桥术(CABG)取得成功以来,冠状动脉外科取得了重大进展。40多年的临床实践证明,冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛,改善心肌供血,避免心肌梗死的发生,提高生活质量和延长寿命,并且手术并发症和死亡率都很低,是一种公认安全有效的治疗方法。近年来,随着外科手术条件的改善和手术技术的提高,以及麻醉和体外循环技术的改进,冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术,也是患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。在我国每年完成的各类心脏外科手术中,冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第1位,同时,还有更多的患者接受了经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)和支架植入术。由于我国各地医院发展不均衡,条件和技术水平各异,致使冠状动脉外科以及其他相关技术的应用和发展受到不同程度的限制和影响,制订符合我国国情的技术指南非常必要,国家科技攻关计划的实施为这一举措奠定了基础。二、冠状动脉旁路移植术的适应证、禁忌证和危险因素(一)手术适应证1.药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。2.冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。这些患者如不及时手术可能发生猝死,每年死亡率在10%～15%。左主干狭窄50%以上的患者4年生存率为60%,手术治疗可使其提高到90%,而且心功能得到明显改善。前降支或回旋支近端狭窄>50%者应予手术。冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在75%以上、心功能不全的患者更有好处。对有1～2支病变,狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者,即使心绞痛症状不明显,但如合并左心功能不全、射血分数(EF)<50%,也应手术治疗。3.介入性治疗(PTCA和支架)失败或CABG术后发生再狭窄的患者。4.心肌梗死后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者,应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。5.室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。陈旧性心肌梗死疤痕引起室性心律失常的患者,在电生理检查后可考虑行心内膜切除术;由于陈旧性心肌梗死范围大,引起心脏扩大,心功能不全,即使未形成明确室壁瘤,也可在搭桥同时行左室成形术。6.陈旧性较大面积心肌梗死但无心绞痛症状或左心功能不全、EF<40%的患者,应行心肌核素和超声心动图检查,通过心肌存活试验判定是否需要手术。如有较多的存活心肌,手术后心功能有望得到改善,也应手术治疗。7.不稳定型或变异型心绞痛,冠状动脉三支病变明确,经积极内科治疗症状不能缓解,伴心电图缺血改变或心肌酶学变化,提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者,应行急诊手术。心肌梗死发生6h内亦应争取手术。(二)手术禁忌证和危险因素冠状动脉弥漫性病变,且以远端冠状动脉损伤为主,陈旧性大面积心肌梗死,同位素及超声心动图检查无存活心肌,手术对改善心功能帮助不大。心脏扩大显著、心胸比>0.75、射血分数<20%、左室舒张末径>70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全的患者,应为手术禁忌。冠状动脉旁路移植术的相关危险因素比较复杂,很大程度上决定于手术技术水平、围手术期处理是否合适以及手术适应证的掌握是否妥当。根据课题组数据库资料,年龄>70岁、体重>90kg、女性(特别是身高<160cm者)、陈旧性心肌梗死或反复心肌梗死、射血分数<20%、心脏扩大(左室舒张末径>70mm)、手术时间(包括体外循环和升主动脉阻断时间)长、肺动脉高压、术前血流动力学不稳定、急诊手术或再手术、大量输血、血管病变广泛、远端血管条件差、术前呼吸及肾功能受损、合并高血压或糖尿病、外科医师及有关人·1517·中华外科杂志2006年11月第44卷第22期 ChinJSurg,November2006,Vol.44,No.22员经验不够,均可能使手术死亡率增高。三、冠状动脉旁路移植术麻醉和体外循环处理原则(一)冠状动脉旁路移植术麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围手术期血流动力学管理的原则为:维持心肌氧的供需平衡,避免加重心肌缺血。冠心病患者的冠状动脉储备能力低,氧耗增加时难以保证有足够血流量而发生心肌缺血,因此欲维持心肌氧的供需平衡,必须做到:1.降低心肌耗氧量:通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。围术期维持稳定的心率在60～80次/min,可避免加重心肌缺血。动脉血压对心肌氧的供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗,但同时也增加冠状动脉的灌注压力,从而增加心肌的血供。术中、术后血压的波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利,围术期应维持血压稳定,维持110/60～130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa,参考基础血压)。心肌收缩力对确保心排血量至关重要,但对术前无心肌梗死病史、心功能尚好的患者,适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。2.避免减少对心肌供血和供氧:心肌的氧供取决于冠状动脉的血流量及氧含量,冠状动脉的血流量取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。冠心病患者由于冠状动脉狭窄或堵塞,其自动调节压力范围的下限大幅上扬,故围术期的血压应维持在略高水平(130/80mmHg),尤其对合并高血压者更应如此。由于冠状动脉灌注主要发生在舒张期,故舒张期时间的长短是决定心肌血流量的另一决定性因素。因此,围术期避免心率增快不仅可降低心肌的氧耗,而且对确保心肌的血流灌注也至关重要。心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量,而且与动脉血液的氧含量密切相关,因此,在维持足够血容量的同时,必须注意血红蛋白的含量。即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差,此时应维持血红蛋白>10g/dl。3.重视麻醉前用药及麻醉诱导:一般情况下,患者服用的钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂在术前不应停用,并应根据术前心绞痛的性质、控制程度以及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。麻醉诱导要缓慢,并备齐急救用药如苯肾上腺素等,血压一旦降低应积极处理。4.保持麻醉维持过程中的循环稳定:血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动。任何正性肌力药物均增加心肌耗氧,应用正性肌力药物的指征为:肺毛细血管楔压(PCWP)>16mmHg,平均动脉压(MAP)<70mmHg或收缩压<90mmHg,心排量(CO)<2.0L/min[或心脏指数(CI)<1.2L·min-1·m-2],静脉血氧饱和度(SvO2)<65%。正性肌力药物可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。5.麻醉的维持:在保证足够麻醉深度的同时,应维持相对平稳的血压和较慢的心率。维持适当容量,以避免左室舒张末压升高,血管活性药物如苯肾上腺素的使用可增加外周阻力,保持血压稳定,联合使用硝酸甘油能最大限度改善心肌氧的供、需平衡。硝酸甘油不仅有效地降低肺动脉压和PCWP,增加到一定剂量时还可降低血压,其安全性和副作用均优于硝普钠,但使用过程中必须注意硝酸甘油易发生耐受性,而且随着患者年龄的增加,效力也逐渐减弱。硝普钠应慎重使用。β阻滞剂对冠心病患者有作用。超短效、具有选择性β1受体阻滞作用的艾司洛尔,即使在心功能中度下降时亦安全有效。美托洛尔也是选择性β1受体阻滞剂,但消除半衰期为3.7h,明显长于艾司洛尔,使用时须注意蓄积作用。钙通道阻滞剂可扩张冠状动脉,防止冠状动脉痉挛,增加冠状动脉血流,改善心肌缺血,以地尔硫为首选,因其在扩张冠状动脉的同时,对心肌收缩力的抑制作用不明显,并可减慢房室传导,降低心率。6.非体外循环手术的麻醉:非体外循环下行CABG手术数量逐年增多,有很多有利因素。术中麻醉配合非常重要,特别在术者搬动心脏、改变体位时要密切注视患者心率、血压和心电图的变化,根据不同情况做出相应处理。(二)体外循环管理原则1.动脉灌注:体外循环并行开始,应防止动脉压波动较大。要控制静脉血流,不使心脏过空,防止心肌过早室颤。动脉灌注流量应根据动脉灌注压(平均压在60～80mmHg)、体温及动静脉血氧饱和度而调整,一般维持在1.8～2.6L·min-1·m-2。冠心病患者多为中老年人,高血压、糖尿病常见,血管弹性差,脑血流自主调节功能低,而且往往伴有周围动脉病变,颈动脉狭窄约占5.6%,这类患者体外循环后易发生神经系统损害,因此体外循环中需维持灌注压在70mmHg以上。低血压的处理:首先维持足够的灌注流量,保证重要器官的灌注;如考虑有过敏因素,应及时抗过敏处理,若无回升,可适当使用阿拉明或苯肾上腺素等血管收缩药,增加血管张力。体外循环的中、晚期平均动脉压逐渐升高,主要原因有:(1)麻醉变浅,应激反应增强,外周血管阻力增加;(2)体内儿茶酚胺分泌增多;(3)氧分压过高或二氧化碳分压过低。高血压的危害在于:外周血管阻力增加导致微循环灌注不足,组织器官缺氧,酸性代谢产物增加,同时心脏后负荷增加,加重心肌做功与氧耗,应该加深麻醉或加用血管活性药。高血压的处理:首先加深麻醉,减少应激反应,配合使用镇静、降压药物,或适当辅以血管扩张剂。切勿以减少灌注流量来降低血压,注意维持静脉血氧饱和度>65%。注意开放心肌循环前用药过多,开放后易出现低血压。复苏后注意动脉压的稳定性,避免大幅波动,有利于维持移植血管桥的通畅与心肌灌注。2.温度:如手术时间较长,应注意手术室内温度的变化,可用变温毯保温,防止患者体温下降诱发室颤。体外循环过程中可维持鼻咽温34℃左右。3.心肌保护和器官灌注:术前患者心肌多处于严重的缺血状态,与其他心脏病相比更不能耐受缺血缺氧,特别是在·1518·中华外科杂志2006年11月第44卷第22期 ChinJSurg,November2006,Vol.44,No.22合并有严重瓣膜损坏、心脏明显扩大或急性心肌梗死后的急症手术,心脏功能较差,因此术中心肌保护十分重要,可影响术后复苏的成败与心功能恢复。心肌保护的具体措施为:(1)手术中维持满意的灌注压,保证冠状动脉血流足够。(2)阻断期间降低心肌温度,减少心肌氧耗。(3)防止心脏过度膨胀,以免损伤心肌。(4)心肌阻断后,灌注停跳液对心肌保护有重要作用。由于冠状动脉严重狭窄或阻塞,常规经升主动脉根部顺行灌注时,停跳液分布可能不均匀,影响心肌保护效果;经冠状静脉窦逆行灌注方法和经血管桥灌注氧合血停跳液可及时为缺血区心肌提供氧及能量物质,冲洗组织代谢产物,对严重缺血心肌可能起到积极的保护作用。但大量临床实践表明,冠状动脉逆灌注的心肌保护方法并非十分必要。四、冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术为冠心病手术治疗的主要方法,在体外循环下的CABG手术有利于培训年轻的外科医师。随着麻醉和手术技术的改进、先进器械和设备的应用,微创冠状动脉搭桥术所占的比例会逐渐增加。(一)搭桥血管的选择1.乳内动脉:乳内动脉的广泛应用使CABG远期效果明显改善。左乳内动脉吻合前降支,l年通畅率达95.7%,10年通畅率在90%以上,明显优于大隐静脉。左乳内动脉或右乳内动脉吻合在对角支或回旋支上的效果均略差。如用右乳内动脉,应有足够长度才可能吻合到后降支上,如与右冠状动脉主干吻合,则此血管偏细。用右乳内动脉时应注意如从心脏表面吻合到左冠状动脉上,可能引起再手术损伤,因此作为游离血管桥可能更好。游离乳内动脉桥血管l年通畅率可达90%以上,5%～10%的血管桥晚期可能发生狭窄,但这种狭窄可能并不发展为完全堵塞。乳内动脉做桥的缺点是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、分支多、易出血、长度有限,需要较高的吻合技术,对初学者来说最好有在体外循环下用静脉行CABG的经验和基础才容易掌握。乳内动脉之所以通畅率高,可能与其内皮功能及所分泌的某些因子、前列腺素有关。乳内动脉搭桥能否成功除了动脉本身有无硬化、狭窄以及口径大小等情况外,更主要决定于手术技术。如果吻合不好、不通畅、扭曲、长度不够或剥离过程中造成损伤,形成夹层、腔内血栓等,均可产生致命的并发症,此种情况是导致患者死亡的很重要的原因。特别是做“游离血管桥”时,主动脉近端的吻合口要格外小心,不能成角或出现狭窄,吻合应一次成功,避免吻合口出血。不论远端还是近端,在出血后修补过程中均可能导致管腔的不通畅,有时不得不再次手术。如术中有可疑情况,术后患者发生严重低心排血量,不论心电图和心肌酶谱有无明显变化,都应积极到手术室开胸探查,必要时重新吻合。2.静脉:大隐静脉是最常用和易于取材的血管,口径较大,长度一般均够用。大隐静脉由于内膜损伤、过分牵拉和其他原因易出现内膜增厚和血管硬化,1年内可能发生静脉吻合口近端狭窄、血栓形成,10年通畅率在50%左右,长期效果不如乳内动脉。静脉桥最常用的是小腿的大隐静脉,其次为大腿的大隐静脉;另外,需要时特别是二次手术,小隐静脉和上肢头静脉亦可使用。如将静脉桥吻合在前降支,其通畅率会高于吻合到小的冠状动脉和瘢痕区内的靶血管。小隐静脉的通畅率与大隐静脉相似,上肢静脉通畅率最低。3.桡动脉:桡动脉在20世纪70年代由Carpentier首先应用于临床,后来因为易痉挛等因素而被逐渐放弃。1989年以来,有些医师认识到此种痉挛可用钙离子拮抗剂等控制,且远期通畅率高,1年通畅率为90%,5年通畅率为84%,因此桡动脉又引起心外科医师的重视,越来越多地被用来代替大隐静脉。当患者年龄不高(<50岁)时,常选用桡动脉行完全动脉化的CABG。一般多用左侧桡动脉,并发症少,但有极少数患者术后感到拇指小范围麻木,可能与取动脉时损伤相应神经分支有关。4.胃网膜动脉及腹壁下动脉:由于其更易痉挛等原因临床应用较少,中期和远期通畅率不明确。(二)冠状动脉搭桥的外科技术冠状动脉外科技术的核心是选择和找到正确的靶血管并在病变远端合适位置上做好远端吻合,高质量的血管吻合是保证近期和远期通畅率的最重要条件。1.冠状动脉的远端吻合:探查冠状动脉,标记病变位置或游离病变远端,决定吻合的冠状动脉分支及其位置十分重要。切开心外膜及脂肪,游离冠状动脉时注意避免损伤伴行静脉。应在冠状动脉病变远端进行吻合,管腔内径要大于1.5mm,一般不在小于1mm内径处做吻合。右冠状动脉分叉处常有病变,应吻合在后降支上,除非远端太细,一般不吻合到主干上。冠状动脉切口长3～5mm,至少达动脉内径的1倍,和静脉直径一样长。如右冠状动脉主干有病变则应吻合在主干上,即右冠状动脉左室后支与后降支分叉前任何需要的位置。切开冠状动脉前壁,不要损伤后壁,沿纵轴用角度剪剪开开口两端,直到切口大小合适,切口边缘要尽量整齐。将大隐静脉近端剪成相应大小斜形开口,用7-0Prolene线连续外翻缝合。缝合不可过稀,以免产生荷包线效应而使吻合口缩小,特别是脚尖处,其关键缝线的位置要精确。缝合一般可从脚跟开始,止于脚跟,但在吻合右冠状动脉时可先从脚尖开始,以便吻合得更好。吻合要仔细、严密、无出血,吻合口要通畅。打结前应注意桥的排气,检查吻合口是否漏血,桥的长短及吻合口角度是否合适。如需行序贯吻合,应先吻合完远端,再切开要吻合的冠状动脉前壁和静脉,根据不同的位置选择侧侧吻合或对角吻合。一般搭桥的顺序是先做心脏背侧,即左侧边缘支,再做右冠状动脉,最后做前降支。如果先做前降支,再做其他吻合,可能会损伤前降支;但如果用非体外循环,则可能先解决左室缺血区域,即做完前降支,再做边缘支或右冠状动脉。“Y”形桥吻合:可选用自然形成的“Y”形静脉,或用两段静脉将其呈“Y”形吻合在一起,仅一个近端吻合口。在做“Y”形吻合时应先做远端,两条桥远端吻合后,再吻合近端。·1519·中华外科杂志2006年11月第44卷第22期 ChinJSurg,November2006,Vol.44,No.22
