冠状动脉旁路移植术

冠状动脉旁路移植术管理规范（试行）为规范冠状动脉旁路移植(冠状动脉搭桥)术(coronary artery bypass grafting,CABG) 的临床应用，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关要求，特制定本规范。

本规范为医疗机构及其医师开展冠状动脉旁路移植术的基本要求。

本规范所称冠状动脉旁路移植术是指通过移植自体动脉和/或静脉，用以恢复或改善冠状动脉血供，提高患者生活质量和延长寿命的外科治疗技术。

该技术包括在体外循环下冠状动脉旁路移植术和非体外循环下冠状动脉旁路移植术。

一、医疗机构基本要求（一）此技术在三级医院开展。

1、医疗机构开展冠状动脉旁路移植术应当有与其功能、任务相适应的医技人员、技术、设备和设施等条件。

2、有卫生行政部门核准登记的胸外科或心脏大血管外科诊疗科目，有麻醉科、重症监护室，具备相应的抢救能力与设施。

（二）开展胸外科或心脏大血管外科临床诊疗工作5年以上，床位设置不少于40张，其技术水平达到胸外科或心脏大血管外科技术标准。

（三）血管造影室1、配备符合放射防护及无菌操作条件的导管操作室。

2、操作室内设有χ线影像系统，配备800mA，120KV以上的血管造影机，具有电动操作功能、数字减影功能，影像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统、DSA、心电多功能监护仪、多道生理记录仪、主动脉气囊反搏（IABP）装置、除颤器、呼吸机及其他抢救设备和药品等。

3、配备能够熟练操作血管造影机的放射技师和熟悉导管室工作及抢救程序的导管室医师、护士和技术人员。

4、有进行心、肺、脑抢救复苏的条件。

5、有存放导管、导丝、造影剂、微导管、微导丝、弹簧圈、胶等栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。

6、具有进行全身麻醉的麻醉机、吸引器、氧气通道和能够进行心电图、血压和血氧等项目监测的多功能监护仪。

（四）重症监护室1、设置符合规范要求，达到III级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，符合冠状动脉旁路移植术危重病人救治要求。

冠状动脉旁路移植手术病人健康教育冠状动脉旁路移植术(CABG)已有30多年的历史，是目前冠心病最有效的治疗方法之一。

全世界每年约有50万冠心病病人接受此种手术。

CABG 是利用自身的大隐静脉、乳内动脉、胃网膜右动脉、椀动脉、腹壁下动脉等在升主动脉与冠状动脉之间建立一条通道，使动脉血绕过狭窄的病变血管流到远端的冠状动脉，从而使狭窄远端的冠状动脉血流恢复正常，因而CABG 又称心肌血运重建术。

因新建的通道是从身体其他部位移植到冠状动脉之上的一段血管，故CABG也称冠状动脉旁路移植术。

还因为新建的通道跨过了狭窄这一段血管,使冠状动脉的血流又恢复到正常，故CABG又称冠状动脉搭桥术。

冠状动脉旁路移植术的基本方法主要有两种，一种是在体外循环心脏停止跳动状况下做手术，另一种是在非体外循环心脏跳动状况下做手术(OPCAB)o近年来许多接受过冠状动脉成形治疗并在冠状动脉内安装支架的病人(PTCA),一旦再发生心绞痛，也需及时行旁路移植手术。

【疾病特点】1手术难度高冠状动脉旁路移植手术是一种病情重、技术要求高、病人损伤大的高难度手术。

术前必须做冠状动脉、左心室和乳内动脉造影检查，以明确冠状动脉狭窄的部位和程度，据此决定旁路移植的数目和准确的位置。

同时还需要做超声心动图、心电图、血生化和肺、肝、肾功能等检查，了解全身各脏器的功能状况，手术前要严格控制感染。

2.手术效果明显30多年的冠状动脉旁路移植史已证实其对缓解心绞痛症状的有效性，用“立竿见影”4个字来形容术后效果是最为恰当的。

许多病人在接受冠状动脉旁路移植术后几天便能上下楼梯。

若恢复良好，1周后便能外出，术后1〜2个月一般能胜任轻便工作。

3.手术操作和术后监护难度大冠心病是一种典型的老年性疾病,老年人各系统、脏器功能减退，机体对应激源的适应能力下降，对手术操作、术后监护水平要求较高。

4.病人心理反应强烈拟行冠状动脉搭桥手术的病人，尤其是需要急诊手术者(心肌梗死)，大多是经反复内科治疗效果不佳或治疗无效的情况下决定手术治疗，心理负担本来就重，加之手术又涉及开胸，创伤大，危险度较高，必然会产生强烈的心理反应。

胸廓内动脉冠状动脉旁路移植术1. 适应症1、心绞痛严重而丧失工作能力，经内科系统治疗无效者。

2、经冠状动脉造影，冠状动脉主支狭窄超过50%或分支的管腔狭窄超过直径75%，狭窄远段动脉通畅，且其管径在1、5mm以上者。

3、心肌梗塞后，经冠状动脉造影显示冠状动脉主支有明显狭窄者。

4、心绞痛并发左心室壁瘤，或伴有室间隔缺损或瓣膜损害者。

2. 禁忌症1、左心室功能低下，左心室射血分数小于0.2，左心室舒张末压大于3 kpa(20mmhg)者。

2、慢性心力衰竭、心肌病变严重，呈不可逆改变者。

3、全身性疾病如严重糖尿病、高血压、肾功能或肺功能不全者。

4、一般年过65岁者应慎重考虑。

3. 最佳时间当前手术最佳时间谨遵医嘱。

4. 术前准备1、参阅体外循环心内直视手术前准备。

2、冠状动脉造影明确梗阻部位、程度及范围。

3、如有高血压者，需经药物治疗，使血压下降至正常范围。

4、对糖尿病者，术前应该用药物控制后方可考虑手术。

5、高血脂症者，给予低脂饮食和抗高脂症药物。

6、如已用洋地黄、奎尼丁、β受体阻滞剂、利尿剂、抗凝剂等，应于术前3～5日停药。

7、对准备大隐静脉移植术病人，要了解其下肢过去有无手术、溃疡、静脉曲张及皮肤病病史。

5. 术前注意暂无可参考资料。

6. 手术步骤胸廓内动脉的内径2～3mm，与冠状动脉的内径接近。

将之分离后用其远端与冠状动脉作端侧吻合，能形成一个良好的旁路通道。

而且只需做一个吻合口，且无内膜增生的危险。

但这一手术的适用范围窄，一般多用于左胸廓内动脉与前降支的吻合。

1、分离胸廓内动脉胸骨正中切口，暂不切开心包，逐渐撑开胸骨，以免撕裂胸廓内动脉。

继于左胸廓内动脉的内侧1cm处用电刀切开纵隔胸膜，从第3、4肋软骨水平开始，将胸廓内血管的全长连同部分胸壁内筋膜从肋软骨面上分离出来，形成一条血管蒂。

分离时，可用电凝器将所有与胸廓内血管的交通支切断，大的交通支可用银夹阻断后切断或丝线结扎[图10-1～3]。

冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术(CABG)是用外科手段治疗冠心病的一种方式，顾名思义，是取患者自身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应，进而达到缓解心绞痛症状，改善心脏功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。

这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，因此，有人形象地将其称为在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”。

冠状动脉旁路移植术在中国主要是应用在男性患者身上，其中年龄超过60岁的患者占80%以上。

和机体其他器官一样，心脏也需要连续不断的血供，心脏自身的血供任务主要由心脏左冠状动脉和右冠状动脉担任。

但随着年龄的增长，这些动脉会因脂质沉积变得狭窄、丧失弹性，即动脉粥样硬化。

而冠脉的粥样硬化就是我们所说的冠心病。

年龄越大，患冠心病的概率就越高，此外，冠心病患病率还和吸烟、超重或肥胖、日常饮食摄入过多脂肪有关。

冠心病会导致心绞痛，即因冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。

特点为前胸部阵发性、压榨性疼痛，也可伴有其他症状。

大多数心绞痛患者可通过含服药物缓解，而严重的病例则需行冠状动脉旁路移植术来改善心肌血供。

冠心病的另一个风险就是一旦冠脉的斑块撕裂导致出血形成血栓，彻底切断心脏血供，会引起急性心肌梗死。

所以冠状动脉旁路移植术也可以减少急性心肌梗死发作的概率。

一、冠状动脉旁路移植术的手术过程取患者自身的血管（如胸廓内动脉、下肢的大隐静脉等）或者血管替代品，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血部位，改善心肌血液供应，这种手术称为冠状动脉旁路移植术，是在充满动脉血的主动脉根部和缺血心肌之间建立起一条畅通的路径，就像在心脏上架起了“桥梁”，俗称“搭桥术”，而这根心血管被称为“桥”。

非体外循环下冠状动脉旁路移植术（off-pump coronery artery bypass draft）的麻醉处置流程一、术前评估和医治：麻醉医生术前要充分了解病人的心脏情形，1是不是存在急性不稳固型心绞痛、急性心肌梗死、充血性心力衰竭（CHF），心源性休克高危----(IABP)2了解冠状动脉解剖，冠状动脉狭小程度，一样左主冠脉高度损伤，三支病变，左前降支近端损伤-----高危。

但必然要注意狭小50%左右，因为现在侧枝循环不是很丰硕，因此更易发生心肌梗死。

专门要注意，右冠状动脉完全堵塞后，会有心动过缓。

吸气时心率加速，呼气时心率减慢为心律不齐。

3了解左心室功能，射血分数（ejection fraction）>50%视为低危50%--25%视为中危，小于25%视为高危。

4有时候，还要归并一些瓣膜病变，或室壁瘤，现在就要进行桥加瓣的手术，要在体外循环下（cardiopulmonary bypass）完成5ECG 术前要充分分析病人心电图，1）Q波潜在缺血，功能下降。

2）ST-T下降或举高，潜在缺血3）左束支传导阻滞—肺动脉导管时—完全心脏阻滞4）PR间期 5）心房纤颤，世上性心动过速（围术期脑血管意外发生率高）6胸片7 另外，糖尿病肾脏疾病肺部疾病二、术前药物医治1 b-受体阻滞剂2钙通道阻滞剂3血管紧张素转化酶抑制剂4利尿剂5他汀类6阿司匹林7肝素8胰岛素9抗生素10术前用药11术前硬膜外导管（6-8小时）三、手术室内的麻醉处置1病人进入手术室三方查对后，上手术床，及时监护氧疗（一样Ⅱ导联和Ⅴ5导联），然后必然要注意病人是不是有带进手术室内的持续泵入的降压药或扩冠药，必要时及时停止/。

2开放1-2条外周静脉通路，输血时利用加温器。

3以后，能够依照病人的体重给与相当的硝酸甘油，增加心肌氧供，降低心肌氧耗。

4局部麻醉下行右桡侧动脉置管，实时观看动脉血压，同时监测无创血压进行对照5在一个舒适放松的环境下进行麻醉诱导，尽可能降低病人的紧张情绪（语言交流）镇定催眠肌松，然后给与足量的镇痛药。

2022年冠状动脉搭桥术相关知识一、概述：冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路移植术，CABG）已有30多年的历史，是目前冠心病最有效的治疗方法之一。

其方法主要是：在全身麻醉下，开胸将非心脏血管移植于主动脉至心脏病变血管的远端，恢复心脏的正常血液供应。

通俗的说法，CABG是在身体中截取一段静脉血管,在狭窄的冠状动脉血管周围重新造一条血管通路,就像是搭了一个桥,取代本已狭窄的血管,让这个"桥"继续为心肌供血供氧。

全世界每年大约有50万冠心病病人接受此种手术。

我国开展冠状动脉搭桥手术的技术目前也较为成熟，且较多数的大型医院也已经广泛开展。

因此，冠状动脉搭桥术已经成为可以选择的治疗冠心病的常规方法之一。

二、适应症：冠状动脉搭桥适合于较严重的冠心病患者（主要指冠状动脉血管病变严重）。

包括下面情况：（1）左主干病变（狭窄≥50％）或相当于左主干病变，即前降支和回旋支起始部狭窄≥70％；（2）二支、三支病变（狭窄≥70％），不稳定型心绞痛／无Q波型心肌梗死，合并左心功能不全，反复发作的室性心律失常；（3）介入治疗失败后紧急冠状动脉搭桥术；（4）介入治疗后再狭窄；（5）冠状动脉搭桥术后再狭窄；（6）合并左心室室壁瘤；合并二尖瓣关闭不全；心肌梗死后室间隔穿孔；心肌梗死后心脏破裂等。

禁忌证：若冠状动脉病变呈弥漫性，远端冠状动脉无法手术；严重的心、脑、肺、肝、肾功能不全不能耐受手术创伤者为。

三、术后并发症及防治：1、一过性意识丧失冠状动脉搭桥术后一过性意识丧失多发生于原先有脑血管疾病的患者。

多是由于各种原因引起脑血管痉挛造成的一过性脑缺血。

此类病人CT检查往往没有明显病灶。

进行支持治疗后，可以自行恢复。

但这些病人以后有再次发病的危险。

因此，建议有过一过性意识丧失的患者在身体完全恢复以后及时到神经内科检查治疗，以免发生更为严重的脑部并发症。

2、脑卒中如果升主动脉上有硬化斑块，手术中可能因为手术操作而脱落，脱落的斑块栓塞大脑导致脑卒中。

冠状动脉旁路移植术(CABG)的麻醉处理技术(一)外科要点1.概述冠心病的麻醉及围术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。

当心肌氧耗增加时，只有通过增加冠脉血流的方式来保证氧供，但冠心病患者的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增加时的血流匹配而发生心肌缺血。

(1)避免增加心肌氧耗。

①控制心率：围术期心肌氧需增加，通常是由于血压升高和(或)心率增快所致。

心率增快除增加心肌氧耗外，并影响心肌血流的自动调节。

另外,心率增快时左室舒张时间缩短，冠脉血流下降。

因此，围术期心率应维持稳定，避免心率增快，应控制心率在术前安静状态下的水平。

②稳定血压：动脉血压对心肌氧供、氧耗的平衡起双重作用。

血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压而增加心肌的血供。

术中、术后血压的剧烈波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定。

③左心每搏量与左心舒张末期容积(LVEDV)密切相关，但LV-EDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上，则明显增加心肌的氧耗。

除心排血量低下的患者应该维持较高的LVEDP(M-ISmmHg)外，冠心病患者的LVEDP不宜超过16mmHg。

④心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌梗死病史，心功能尚好的患者，适度地抑制心肌收缩力则明显有利于维持心肌氧的供需平衡。

(2)避免减少心肌的氧供。

血压的变化不应超过术前数值的20虬维持收缩压在90mmHg以上。

维持平均动脉压(MAP)和肺毛细血管楔压(PCWP)之间的压差＞55mπιHg0尽量维持MAP和HR的比值＞1,体外循环前＞1.2。

尤其应避免在心率增快的同时血压下降。

2.其他手术技术闭式体外循环下冠状动脉血管再通术、非体外循环下微创冠状动脉旁路移植术。

3,通常的诊断冠心病合并3或4级心绞痛(轻微活动或休息时发生心绞痛)。

（二）患病人群特征1.年龄60-80岁。

2.男:女2：I o3.发病率常见。

4.病因冠状动脉粥样硬化。

冠状动脉旁路移植术后护理操作流程及评分标准冠状动脉旁路移植术（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）是一种常见的心脏手术，用于治疗冠心病患者的冠状动脉狭窄或闭塞。

该手术的成功与术后的护理操作密切相关。

本文将介绍冠状动脉旁路移植术后的护理操作流程，并介绍相关的评分标准。

一、冠状动脉旁路移植术后护理操作流程1. 术后观察和监测冠状动脉旁路移植术后的患者需要处于密切监测之下，包括监测生命体征、心电图、呼吸情况和意识状态等。

此外，需要注重观察伤口情况，及时发现任何渗液、感染或出血等并予以处理。

2. 呼吸管理冠状动脉旁路移植术后的患者可能出现呼吸困难或肺部感染的情况，因此需要密切关注氧饱和度、呼吸频率和深度，并及时辅助通气或进行吸痰。

3. 循环支持和监测术后患者往往需要持续的循环支持，包括输液、药物治疗和监测血压等。

护士需要确保血压稳定、血液循环良好，及时发现和处理任何异常。

4. 饮食和营养支持冠状动脉旁路移植术后的患者需要合理的饮食和营养支持，以促进伤口愈合和促进康复。

护士需要根据医嘱提供适宜的饮食，并密切观察患者的饮食情况和消化道反应。

5. 活动和体位护理术后患者需要逐步进行活动和体位护理，以预防血栓形成和促进康复。

护士需要根据医嘱进行适当的活动指导和康复训练，并注意患者的体力活动耐受情况。

6. 疼痛管理冠状动脉旁路移植术后的患者可能会出现术后疼痛，护士需要评估疼痛程度，并根据医嘱给予适当的镇痛药物或其他疗法进行疼痛管理。

7. 伤口护理和感染预防对术后伤口的护理和感染预防是非常重要的。

护士需要定期更换敷料，保持伤口清洁干燥，并密切观察伤口的愈合情况和任何感染迹象。

8. 心理支持冠状动脉旁路移植术对患者来说是一次重大的手术，术后可能会带来焦虑、恐惧和抑郁等心理问题。

护士需要与患者进行有效的沟通，提供心理支持和鼓励，帮助患者积极面对康复过程。

二、冠状动脉旁路移植术后护理操作评分标准为了对冠状动脉旁路移植术后的护理操作进行评估和监控，可以采用以下评分标准：1. 术后并发症评分包括术后感染、呼吸系统并发症、心脏功能不全等。

冠状动脉旁路移植术的麻醉冠状动脉旁路移植术（CABG，俗称冠脉搭桥术），就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，改善狭窄部位心肌血供。

一、麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围手术期血流动力学管理的原则为维持心肌氧的供需平衡，因此必须做到：1.降低心肌耗氧通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。

（1）可使用麻醉性镇痛药物降低交感神经兴奋性以及使用β受体阻滞药物来降低心率。

（2）动脉血压对心肌氧的供需平衡起双重作用。

血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。

术中、术后血压的波动对心肌氧的供需平衡极为不利，围手术期应维持血压稳定，维持血压110/60～130/80mmHg（或参考基础血压波动不超过±20%）为佳。

（3）心肌收缩力对确保心排出量至关重要，对术前无心肌梗死病史、心功能尚好的患者，适度抑制心肌收缩力明显有利于维持心肌氧的供需平衡。

2.增加心肌供血和供氧（1）增加冠状动脉的血流量及氧含量，其取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。

冠心病患者由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调节压力范围的下限大幅上扬，故围手术期血压应维持在略高水平，合并高血压者尤甚，尤其避免心率增快时血压下降。

可使用硝酸酯类和钙离子通道拮抗剂来扩张冠状动脉，防止痉挛。

（2）增加氧含量，在维持足够血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量，维持适当血细胞比容。

即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差，此时应维持血红蛋白>100g/L。

二、术前病情评估对冠心病患者心脏状况的评估首先要熟知冠脉系统解剖、患者冠状动脉确切病变部位及阻塞程度，了解患者心功能状态及是否同时合并瓣膜疾病，了解近期发生心肌梗死情况及心绞痛类型。

1.心绞痛了解患者有无心绞痛病史及其分类，WHO分型：①稳定劳累型心绞痛，胸痛发作与心肌耗氧量增加有固定关系，诱发的劳动强度相对固定。

冠状动脉旁路移植术护理常规及健康教育【护理常规】1.术前护理：1）执行心胸外科疾病围手术期护理常规。

2）卧位护理：应多休息，适当活动，以免加重心脏负担诱发心绞痛。

3）饮食护理：以低盐、低脂、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食为主，勿暴饮暴食，多吃含纤维素较多的食物、水果、蔬菜，以防便秘。

合并糖尿病者需糖尿病饮食控制血糖水平。

4）心理护理：帮助患者适应病区环境，降低恐惧和焦虑情绪。

介绍监护病房环境，降低患者术后紧张情绪。

5）协助患者做好各种检查及术前准备，做好健康指导，教会患者深呼吸、有效咳嗽、咳痰、床上翻身及肢体活动方法等。

术晨排尿后测体重。

6）用药观察：指导患者按时服用扩冠、降压、降脂等药物，剂量要准确，观察心率、血压变化。

术前一周停用阿司匹林等抗凝药，按时皮下注射低分子肝素。

2.术后护理：1）患者术毕回病房后，立即呼吸机辅助呼吸、多参数心电监护，监测有创血压及静脉压，妥善固定各引流管，与麻醉师交接患者情况。

2）体位及活动：术后应用呼吸机期间床头抬高30°～45°，拔除呼吸机后协助床上活动，术后第3天，若循环系统已稳定、胸部引流管已经拔除，应起床活动，或坐在靠背椅上，以后逐渐增加活动量，鼓励深呼吸和有效咳嗽，促进肺膨胀。

3）饮食护理：拔除气管插管后4～6h可试进食，逐渐指导患者低盐、低脂、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食，少食多餐，勿暴饮暴食，早期适当控制入水量，多吃含纤维素较多的食物、水果、蔬菜，以防便秘。

合并糖尿病者需糖尿病饮食控制血糖水平。

4）病情观察：①注意严密监测心律的变化，观察有无心律失常及ST-T 改变。

②及时纠正酸中毒和电解质紊乱：术后早期，根据血电解质测定和尿量及时补钾。

③做好血流动力学监测及容量补充：观察神志、瞳孔、生命体征、皮肤的色泽及温度、静脉充盈度及尿量。

四肢厥冷、发绀，表示组织灌注不足；皮肤、黏膜颜色苍白，静脉萎陷，中心静脉压低，提示血容量不足；尿量充沛提示肾脏灌注良好，循环系统较为稳定。