烧伤患者临床护理
烧伤是日常生活，生产劳动中的损伤，是由于火焰、蒸汽、热水、热油、电流、放射线、激光或强酸、强碱等化学物质作用于人体所引起的。烧伤不仅是皮肤损伤，还可以深达肌肉、骨骼，严重者可引起一系列的全身变化，如休克、感染等。烧伤患者休克常为低血容量性休克，体液的丢失和有效血容量的减少是逐渐发生的，且有一定的规律性，另外由于烧伤的强烈刺激，疼痛是加重烧伤休克的一个重要因素。因此，燒伤治疗过程中如何使患者平稳度过休克是治疗成功的关键。而护理工作又是其中很重要的一环。对预防烧伤休克的发生或减轻其程度，对并发症的发生、发展、治疗及预后至关重要。
标签：烧伤； 休克； 补液； 护理
一、 一般资料 本组26例，男17例，女9例，年龄11～33岁，平均17岁。其中汽油火焰烧伤8例，化学性烧伤6例，开水烫伤5例，火药爆炸伤4例，液化气爆炸伤3例。烧伤创面占全身健康体表面积的体积百分比为3.3%。其中深Ⅱ度烧伤19例，浅Ⅲ度烧伤7例。本组所有病例均在伤后24h内入院。本文护理总结如下：
1.迅速建立静脉通道恢复有效循环血量 烧伤患者休克期最关键的是静脉补液治疗。患者入院后立即建立两条以上的静脉通路，如中心静脉通路，其中一路用于扩容治疗，用于紧急输血、输液、控制休克；另一路用于病情变化时特殊用药，在补液过程中，要注意以下几个要点：
1.1补液种类 补液首选平衡液，可避免单纯补盐水使氯离子含量过高，引起高氯血症；平衡液还可以纠正或减轻休克所致代谢酸性中毒。胶体液首选血浆，也可以用低分子右旋糖酐及人血白蛋白等。晶体与胶体比例一般为2：1，III度烧伤，面积大者可按1：1。对于胶体，晶体和水分，要求均匀分配交替输入，一般可按胶体—晶体—水分的顺序进行。
1.2补液的速度 由于烧伤后8小时内体液渗出迅速，有效循环血量急剧减少，在临床上应根据患者的尿量，血压，脉搏等变化严格控制输液速度。原则上早期快一点，多一些，即第一个24小时补液量一半应在烧伤后8小时内输入体内，后16小时输入计划余量的一半 [1]。
烧伤的护理诊断及措施
简介
烧伤是一种常见的创伤，通常由高温、化学物质、电流等引起，严重的烧伤有可能导致组织损伤、感染以及其他并发症。因此，在护理过程中，准确定义和实施正确的诊断及措施对于烧伤患者的康复至关重要。
诊断
1. 一般护理诊断
• 疼痛：对疼痛的评估和控制是烧伤患者护理中的重要部分。评估患者的疼痛程度，并采取恰当的控制措施，如局部冷敷、给予镇痛药物等。
• 心理紧张：烧伤患者常常面临精神和心理压力。护理人员应提供情感支持以及心理咨询，并制定适当的康复计划。
• 感染风险：烧伤患者破损的皮肤容易感染。护理人员应密切关注创面，并采取适当的感染预防措施。
• 气道管理：烧伤患者的气道管理是至关重要的，包括清除呼吸道分泌物、定期吸痰、鼻导管或气管插管等。
2. 专科护理诊断
• 皮肤完整性破裂：烧伤造成皮肤完整性破裂，护理人员应注意创面清洁、撤除死皮组织以及覆盖新鲜创面，以促进伤口愈合和预防感染。
• 液体丢失：烧伤可导致严重的液体丢失，护理人员应密切监测患者的液体摄入和排出，确保平衡。
• 营养不良：烧伤患者常伴有食欲不振和摄食障碍，护理人员应提供适当的营养支持，如通过静脉输液补充营养物质、饮食补充等。
• 疤痕形成：烧伤可能导致疤痕形成和功能障碍。护理人员应提供相关的皮肤护理和康复措施，以促进伤口愈合和恢复功能。
护理措施
1. 疼痛管理
• 评估疼痛程度：使用合适的疼痛评估工具，如视觉模拟评分法（VAS）或疼痛面部表情量表（FPS-R）等，了解患者的疼痛程度。
• 使用镇痛药物：根据疼痛评估结果，给予合适的镇痛药物，如非处方止痛药或处方镇痛药。
• 局部冷敷：对于轻度烧伤，可以使用冰敷或凉水冲洗来缓解疼痛和降低组织损伤。 • 非药物疼痛管理：通过物理疗法（如按摩、理疗）、心理支持以及其他替代疗法（如音乐疗法、催眠等）来缓解疼痛。
2. 感染预防和处理
• 保持清洁：定期清洗创面，去除死皮组织和分泌物，并保持患者周围环境的干净和整洁。
烧伤护理常规
一、保持呼吸道通畅
1.及时清除呼吸道分泌物,鼓励深呼吸、咳嗽,翻身、拍背、改变体位,以利分泌物排出,必要时经口鼻或气管插管予以吸净;
2.加强观察,有刺激性咳嗽、咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快,血氧饱和度下降等,积极做好气管切开或气管插管的准备;
3. 氧气吸入,鼻导管或面罩;
二、补充液体、维持有效循环
1.建立静脉通道;
2.合理安排输液种类;速度：遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”原则;
3.观察液体复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状况、 CVP等;
三、创面护理
1.抬高肢体:肢体烧伤者,保持关节各部位功能位,髋关节外展位,适当肌肉锻炼,观察肢体末梢循环;
2.保持敷料清洁干燥,若浸湿、污染、有异味及时更换;
3.烦躁、意识障碍者适当约束肢体;
4.定时翻身,根据需要使用翻身床;
5.病室温度28-32度,相对湿度50-60%.
6.特殊烧伤部位的护理 1眼部烧伤： 眼睑烧伤水肿明显,以烧伤后36～48 h最为严重;可造成睑结膜外翻,若不能还复,会发生嵌顿; 可用％氯霉素眼液,每4 h /次；％金霉素眼膏或多黏菌素B涂眼,每8 h /次；及时清除眼周分泌物；为防止眼睑外翻或眼睑闭合不全而造成睑结膜暴露继发结膜糜烂溃疡,以及角膜外露干燥、溃疡,可应用大小适当的凡士林纱布覆盖,每日更换2次;
2耳部烧伤：防止外耳受压,侧卧时,用纱布或绷带做成松软有弹性的圆圈置于耳周围,使耳廓悬空,保证局部血液循环,并保持垫圈敷料的洁净; 及时擦净局部渗液,保持创面干燥,防止耳窝渗液积聚,以防渗液流入耳道引起感染;
3鼻烧伤： 清除鼻腔分泌物、污垢和痂皮,保持鼻腔清洁、湿润;鼻腔有感染时,可局部外用抗菌药物溶液或油膏;
4口唇烧伤：面部烧伤创面涉及口唇时,应注意观察口腔、腭、咽后壁有无烧伤; 保持口腔卫生,加强口腔清洁与护理,每次进食后应漱口或给予少量饮水,保持口腔黏膜清洁湿润,预防口腔炎; 口唇干裂、出血,可用消毒石蜡油涂擦,以软化痂皮,保持润滑;
大面积烧伤护理常规
1.严格执行消毒隔离制度。
2.密切观察神志、口渴程度、脉搏、呼吸、血压、每小时尿量及尿液色泽、比重、酸碱度的变化。
3.迅速建立静脉通道，如因静脉不充盈穿刺失败，应立即进行深静脉穿刺插管或作静脉切开，确保输液通畅。
4.熟悉烧伤抗休克的液体疗法，并根据临床表现及时调节速度。
5.准确记录出入量，大面积烧伤后应每8小时小结一次，伤后第一个、二个24小时应进行分类总结。
6.保证输液管及导尿管通畅。
7.间歇给氧，有窒息可能者，应做好气管切开准备。
8.大面积烧伤病人休克期应禁食，如无特殊原因，在第3天开始可给予少量饮水，以后根据情况给予少量流质、半流质饮食。
9.环状烧伤病人应睡翻身床，及时更换潮湿的床单及纱垫，对受压创面进行热风疗法。
10.注意保暖，室温30~34°C度以上，相对湿度30~40%，保证病人充分休息。
【感染期护理】
1.密切观察局部、全身症状及体温的变化。每2~4小时测体温、脉搏、呼吸一次，呼吸急促者应给氧。
2.病人体温在39.5°C度以上，做物理降温或药物降温；若体温不升应提高室温，注意肢体保暖。
3.病人出现腹胀或腹泻应禁食。
4.给高蛋白高热量饮食，鼓励病人多进食，厌食者可鼻饲。
5.按医嘱使用抗生素，注意用药后的作用和副作用。
6.加强口腔护理、皮肤护理，积极预防褥疮。
7.皮肤软组织扩张术
