不稳定膀胱与逼尿肌亢进
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不稳定膀胱及逼尿肌反射亢进研究进展
(The Advancement in Research of Overactive Bladder) 第二军医大学长征医院泌尿外科 任吉忠 瞿创予
关键词：不稳定，膀胱
Key words: unstable bladder, overactive bladder
作者简介：任吉忠,男,. 第二军医大学长征医院泌尿外科副教授,副主任医师, 1987年毕业于第二军医大学，从事泌尿外科的基础与临床工作13年,
内容提要：脑、脊髓、膀胱逼尿肌及粘膜、其传出及传入神经的异常均可导致不稳定膀胱。排尿中枢在脑桥，右半脑对排尿更重要。膀胱粘膜糖胺聚糖缺乏亦可致不稳定膀胱，其补充及磷酸二酯酶抑制剂的使用是新的治疗。
ABSTRACT Dysfunctions occurred in various level, such as brain, spinal cord, vesical
detrusor and mucous mambrane, their afferent and efferent nerve，are responsible for
bladder overactivity. Micturition center lies in the pontine, and the cortical and pontine control
areas are predominantly on the right side. A defective glycosaminoglycans (GAG) layer is
related to bladder overactivity too. Replacement of GAG and administration of
phosphodiesterases inhibitors are two new kinds of therapy for bladder overactivity.
不稳定膀胱是膀胱功能亢进的一种，膀胱功能亢进症简称膀胱过动症，包括不稳定膀胱及低顺应性膀胱两种异常。在神经性膀胱，不稳定膀胱称为逼尿肌反射亢进，在非神经性膀胱则称为逼尿肌不稳定。（1，2）本文介绍神经性膀胱及非神经性膀胱的逼尿肌反射亢进及不稳定。
一、 膀胱尿道活动的神经控制 ( NEUROGENIC CONTROL OF VESICAL-URETHRAL
ACTIVITY)
根据新的研究结果，排尿活动属人类情感运动的一种，情感运动中枢在视前区及中脑导水管区，主管排尿、性活动等，中脑导水管周围黑质接受经盆神经传入的膀胱副交感Aδ传入纤维的胀感刺激（牵张刺激），而排尿中枢位于脑桥，含两块独立的小区：一为排尿中枢（PMC，M区），一为贮尿中枢（PSC，L区），均与黑质有联系，而两者间无互相联系的神经通路。PMC在脑桥背外侧份被盖内侧处，PSC在PMC腹外侧份。PET（正电子发射计算机断层扫描术）显示人在排尿时M区活性增加，而突然中止排尿即贮尿时L区活性增加。M区电刺激导致膀胱压升高、尿道压降低及外括约肌松弛，双侧M区病变导致尿潴留、膀胱压下降、膀胱容量增加。L区电刺激导致盆底肌紧张度增加、尿道压增高、排尿中止，而该区病变导致尿失禁。M区发出神经纤维到骶髓排尿中枢，而L区发出神经纤维到阴部神经核，此两处分别有盆神经及阴部神经到膀胱逼尿肌及尿道外括约肌。排尿活动时逼尿肌外括约肌协调在骶髓S2～4水平实现，M区来的纤维除与逼尿肌核形成突触外，尚与γ氨基羟丁酸能的中间神经元形成突触，后者发出抑制性冲动到阴部神经核，经阴部神经令外括约肌松弛。〔3〕
右半脑对情感运动、排尿活动的控制极为重要。
大脑皮质对排尿活动的功能区定位：PET显示排尿时右中央前回背外侧活性增加，而抑制排尿时右前扣带回活性下降，此处病变导致逼尿肌不稳定或反射亢进，中央前回、前扣带回与下丘脑、脑桥如何连接尚不清。
主动性排尿活动：要使排尿速度加快，赖收缩腹肌，PET可见右中央前回上外侧活性增加，而要主动停止排尿时，赖收缩盆底肌，PET可见右中央前回上内侧活性增加。
临床上有作者利用γ氨基羟丁酸（GABA）能的中间神经元改善截瘫病人的排尿困难，即在骶髓或鞘内注射Baclofen（拟GABA剂），旨在松弛外括约肌，但响应者不多。〔3〕
二、膀胱粘膜钾离子及自主神经传入通路 (URINARY POTASSIUM and AUTONOMIC
NEUROAFFERENT PATHWAY)
膀胱尿道的自主神经传入神经纤维有两种：A－γ纤维及C纤维，前者为有髓鞘副交感快传导纤维，沿盆神经传入，感受平滑肌静止膜电位变化或牵张刺激，上可达中脑，后者为无髓鞘自主神经慢传导纤维（副交感？交感？），沿盆神经或腹下神经传入，感受细胞外液K＋浓度变化，向上传导不超过脑桥。（1，4）膀胱粘膜上皮覆盖有致密分布的糖胺聚糖层，阻滞尿液与细胞外液间的滤过，即血尿屏障，确保尿液高钾及高渗透压，而细胞外液呈正常钾及渗透压；膀胱扩张时上皮通透性增加，细胞外液K＋ 恒定的正常维持取决于膀胱壁层螺旋血管的逆流倍增机制、膀胱血流量改变、尿路上皮细胞、C纤维释放的NO、P物质等递质诸因素。正常情况下，细胞外液K＋升高刺激C纤维，传入脊髓，产生尿急迫感，而当通透性增高、膀胱缺血时，K＋升高直接刺激逼尿肌，引起其膜静息电位变化，产生去极化，发生不稳定收缩。（4）
因此膀胱感觉神经接受的刺激是两方面的：物理性的电位或牵张刺激，化学性刺激，前者主要由Aγ纤维感受，后者由C纤维及Aγ纤维感受，C纤维为主。此外，K＋升高对逼尿肌有直接作用。
在病理情况下，如间质性膀胱炎及失调性排尿，均有糖胺聚糖缺乏及粘膜下层K＋升高，即血尿屏障缺陷，在后者除K＋刺激Aγ纤维，经脑桥L区，令外括约肌收缩外，尚直接刺激膀胱颈令内括约肌收缩，造成功能性梗阻。在前者，通透性增加、血尿屏障缺陷、K＋内流增加，膀胱粘膜缺血加重逆流倍增机制受损，不能维持K＋平衡，K＋升高刺激逼尿肌去极化，产生尿急迫感，发生不稳定收缩。缺氧对尿路上皮损害大于逼尿肌，间质性膀胱炎病人尿路上皮缺陷、血尿屏障障碍及相对缺血是其发病主要病理机制，易于合并失调性排尿，甚至导致肾功能衰竭。缺血加重通透性改变，血尿屏障障碍使膀胱尿K＋渗入粘膜下，而局部缺血使逆流倍增机制受影响，K＋不能吸收，对C纤维刺激加重，放大尿急迫感。对此种由血尿屏障障碍引起的尿急迫用抗胆碱能药物是无效的。（4）
尿急迫或急迫性尿失禁有感觉性、运动性的两种类型，后者能测出逼尿肌不稳定收缩，而前者往往急迫症状很重，而只见膀胱容量小，逼尿肌不稳定收缩测不出，以外周感觉神经障碍来解释或许更为妥当。此症与膀胱感觉神经超敏是一致的。治疗上应针对传入神经用药。
正常情况下，以生理盐水（0.15 Mol/L）充盈膀胱可测出其壁血流速度增加，而以氯化钾溶液（0.15 Mol/L）充盈膀胱，其壁血流速度增加较之更为明显，籍此维持细胞外液K+稳定。而在不稳定膀胱（间质性膀胱炎）病人，膀胱灌注时，无论用生理盐水还是氯化钾溶液其壁血流速度增加均不明显，且最大膀胱容量用氯化钾溶液者较用生理盐水者缩小15％以上。对以糖胺聚糖替代疗法治疗后有效病人复查膀胱测压结果，原有改变恢复。（4）
现推荐用氯化钾溶液（0.15~0.20 Mol/L,50 ml/min）膀胱测压术诊断血尿屏障缺陷，如最大膀胱容量较对照值（生理盐水膀胱测压术）降低15％以上，则诊断成立。（4）
三、不稳定膀胱的病因 (AETIOLOGY OF OVERACTIVE BLADDER)
1、脑桥上病变：脑桥上中枢神经如大脑皮质、间脑、小脑等对排尿反射主要起抑制作用，其病变导致抑制不足，易发生逼尿肌反射亢进，一般不伴有逼尿肌外括约肌协同失调，其发生率为75％～100％，在帕金森病，其发生率为25％。而在一些无脑卒中、脑外伤、脑肿瘤史的急迫性尿失禁老年男性，SPECT（单光子发散计算机断层扫描术）显示大脑皮质尤额叶血流灌注不足，其排尿开关机制失灵，易发生逼尿肌反射亢进，但其逼尿肌收缩力又有受损表现，膀胱排空不力，属于伴收缩力减退的逼尿肌反射亢进。如其前列腺增生不甚明显，出口梗阻分级不高，TURP对其效果可疑，应持慎重态度，按逼尿肌无力处理较为妥当。（5）
2、脑桥－骶髓间病变：此处病变多表现为逼尿肌反射亢进＋逼尿肌外括约肌协同失调。脑桥反射中断后，神经系统功能重组，新的骶髓反射弧形成，由C纤维传入，骶髓副交感神经元为中心。多发性硬化、脊髓损伤病人逼尿肌反射亢进约占60％～70％。（5）
3、周围神经病变：理论上糖尿病等引起的骶髓周围神经病变以逼尿肌无反射为主，但近来有报告亦可出现逼尿肌反射亢进，可能与其病灶多发性有关。电刺激、针灸传入神经可抑制脊髓损伤、多发性硬化之逼尿肌反射亢进，刺激部位为阴茎、胫后神经等。（5）
4、肌肉因素：前列腺增生症之膀胱出口梗阻导致不稳定膀胱发生率达50％～80％。其具体途径：1〕、梗阻后膀胱压力升高，物理性刺激；2〕、逼尿肌形态学变化导致局部神经生长因子增加，神经元肥大，强化骶髓排尿反射；3〕、梗阻后膀胱逼尿肌产生去神经变化，对副交感神经递质乙酰胆碱超敏；4〕、合并盆底肌痉挛及失调性排尿，以抵制逼尿肌不稳定，结果适得其反，加重之；5〕、代谢学说：梗阻后逼尿肌细胞肥大，继而呈锥状缺氧，局部自由基及脂质过氧化物聚集后，细胞膜通透性增加，神经末梢及逼尿肌兴奋性增加，易于激动。（5）
5、身心因素、行为障碍、心理性疾病：如排尿时借助腹肌用力、未排完就有意中止、反复经常憋尿、不定时排尿等均为不良卫生习惯，久之易打乱正常条件反射，造成失调性排尿。一旦形成，不易纠正。
6、传入神经信号过强：如在膀胱血尿屏障缺陷性疾病，膀胱微环境改变，K＋增高，刺激C及Aγ神经纤维，刺激逼尿肌，产生感觉性尿急迫或运动性尿急迫。对此症治疗的误区是用抗胆碱能药物或行盆底肌训练。(4)
1、脊上中枢病变：如脑外伤、脑卒中、不完全性或非创伤性SCI，如不合并BPH等病变，不易产生泌尿系合并症，如VUF、肾积水。出现神经性膀胱后，尿动力学主要改变是逼尿肌反射亢进及与外括约肌协调（DH+DESD[-]）。
2、骶上脊髓病变：如SCI（完全性颈、胸髓损伤）、多发性硬化等，易发生逼尿肌功能亢进及DESD（DH+DESD[+]）、VUF等改变。一般说来，DESD诊断后5年内50%病人出现肾功能受损。
3、骶腰髓病变、骶发育不良、马尾病变：出现逼尿肌无反射（DA）、低顺应性、外括约肌痉挛或去神经，逼尿肌及外括约肌可均受损伤，出口阻力增加，易损及上尿路。但亦可仅逼尿肌受损，而外括约肌完整，不致造成严重尿失禁。在骶髓阴部神经核低于逼尿肌核，SCI仅损及逼尿肌核，即可产生此种情况。此外，亦可尿动力学呈正常表现。
匹兹堡大学医学院284例SCI尿动力学检查结果如下表：
部位 N DH+DESD[-]（%）DH+DESD[+]（%） DA（%） 正常（%）
C 104 30 55 15 0
