模板工程检验批质量验收记录表

施工执行的技术标准名称 混凝土结构工程施工质量标准 及编号 施工质量验收规范的规定
主 控
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
/
2 项 目 一 般 项 目 1 3
后张法预应力构件侧模和底模拆除 时间
第4.3.2条
/
合格
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
√
避免拆模损伤
第4.3.4条
√ 符合要求
2
模板拆除、堆放和清运 专业工长(施工员)签 名
GD24010603 0 单位(子单位)工程名称 分项工程名称 验收部位 总承包施工单位 专业承包施工单位 华南师范大学西区学生公寓工程 模板拆除 新建B区1区负一层墙柱 广州市越秀住宅建设集团有限公司 / 项目负责人 项目负责人 ZJQ00—SG—016—2011 施工单位检查评定记录 监理(建设) 单位验收记录 武洪天 / 1
施工执行的技术标准名称 混凝土结构工程施工质量标准 及编号 施工质量验收规范的规定
主 控
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
√
2 项 目 一 般 项 目 1 3
后张法预应力构件侧模和底模拆除 时间
第4.3.2条
/
合格
后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
√
避免拆模损伤
第4.3.4条
√ 符合要求
2
模板拆除、堆放和清运 专业工长(施工员)签 名
施工执行的技术标准名称 混凝土结构工程施工质量标准 及编号 施工质量验收规范的规定
主 控
1
底模及其支架拆除时的混凝土强度
第4.3.1条
/
2 项 目 一 般 项 目 1 3
后张法预应力构件侧模和底模拆除 时间

+10,0
2
+10,0
10
+10,0 5
±5 ±10 +4,-5
6
许
度
大于5m
8
偏 相邻两板表面高低差
2
差 表面平整度（mm）
5
专业工长（施工员）
施工班组长
施工单位 检查评定结果
项目专业质量检查员：
年月日
监理(建设) 单位验收结论
项目专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人):
年月日
预埋管、预留孔中心线位 置
3
、 插 中心线位置(mm)
5
一
预 筋 外露长度(mm)
般 项 目
4
留 孔 允 许 偏
预
埋
螺 栓 预
差留
中心线位置(mm) 外露长度(mm) 中心线位置(mm)
洞 尺寸（mm） 模 轴线位置（mm）
板 底模上表面标高（mm）
安 截面内部基础5 Nhomakorabea装 允
尺寸(mm) 层高垂直
柱、墙、梁 不大于5m
主 控1 项2 目
1
2
3
施工质量验收规范的规定
模板支撑、立柱位置和垫板
避免隔离剂沾污 模板安装的一般要求 用作模板地坪、胎膜质量 模板起拱高度
第4.2.1条
第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条
施工单位检查评定记录
监理(建设)单位 验收记录
预埋钢板中心线位置(mm)
3
预 埋 件
模板安装工程检验批质量验收记录表
GB50204-2002
(Ⅰ) 010601
020101
单位（子单位）工程名称

模板拆除工程检验批质量验收记录表 GB50204-2002 (Ⅲ)
10601 20101 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 施工单位 随岳高速公路随淮段天河口应急物资仓库 基础结构 验收部位 项目经理
基础垫层
武汉黄陂第二建筑工程有限公司
施工执行标准名称及编号
《混凝录 第4.3.1条 第4.3.2条 第4.3.3条 第4.3.4条 第4.3.5条 施工班组长 监理(建设) 单位验收记录
施工质量验收规范的规定 主 控 项 目 一 般 项 目 1 2 3 1 2 底模及其支架拆除时的混凝土强度 后张法预应力构件侧模和底模的拆 除时间 后浇带拆模和支顶 避免拆模损伤 模板拆除、堆放和清运
专业工长(施工员)
施工单位检查评定结果
项目专业质量检查员：
年 月
日
监理(建设)单位验收结论
专业监理工程师： (建设单位项目专业技术负责人)：
年 月
日

专业监理工程师(签名): (建设单位项目专业技法预应力构件侧模和底模拆除 时间
第4.3.2条
目 3 后浇带拆模和支顶
第4.3.3条
一 1 避免拆模损伤
般
项 2 模板拆除、堆放和清运
目
第4.3.4条 第4.3.5条
专业工长(施工员)(签名)
专业承包施工单位 检查评定结果
项目专业质量检查员(签名):
施工班组长(签名) 年月日
监理(建设)单位 验收结论
模板拆除工程检验批质量验收记录表
GB 50204－2002(Ⅲ)
GD24020103 0 1
单位(子单位)工程名称
分项工程名称
验收部位
z
总承包施工单位
项目负责人
专业承包施工单位
施工执行的技术标准名称 及编号
施工质量验收规范的规定
项目负责人
施工单位检查评定记录
监理(建设) 单位验收记录
1 底模及其支架拆除时的混凝土强度 第4.3.1条 主