跟骨截骨矫形距下关节植骨融合术治疗严重跟骨骨折畸形愈合的疗效

节再次损伤血管。ｄ）手术后下肢可利用外固定架进行悬吊，　

促进静脉回流，减轻水肿，避免对软组织的压迫，有利于伤Ｉ＝Ｉ　的处理及创面的愈合，可进行早期的功能锻炼。　

Ｆａｋｈｒｉ等　报道在救治６２例膝关节周围骨折合并胭动　脉钝性损伤的患者中，截肢率达到３７．１　。损伤后尽快恢复　血供，这是肢体成活和功能恢复最重要的部分［ｇ］。本组中肢　

体全部成活，有２例伤后通血时间超过８　ｈ，而且得到了较好　

的功能。除与我们妥善处理有关外，还与闭合性脱位、损伤相　对较轻加之膝关节周围丰富的侧支循环，有一定的关系。　

参考文献：　［１］　李瑞祥，余哲，项涛，等．胭动脉及其分支的观测ＥＪ］．　四川大学学报（医学版），１９８８，１９（２）：１４２—１４５．　［２］　Ｆｒａｓｓｉｃａ　ＦＪ，Ｓｉｍ　ＦＨ，Ｓｔａｅｈｅｌｉ　ＪＷ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｋｎｅｅ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ　Ｏｒｔｈｏｐ　Ｒｅｌａｔ　Ｒｅｓ，１９９１（２６３）：２００—　２０５．　［３］　Ｒｅｃｋｌｉｎｇ　ＦＷ，Ｐｅｈｉｅｒ　ＬＦ．Ａｃｕｔｅ　ｋｎｅｅ　ｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，１９６９，９（３）：１８１—　１　９１．　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ　Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．６，Ｊｕｎ．２０１２　

Ｒｉｃｈａｒｄｓｏｎ　ＪＤ，Ｖｉｔａｌｅ　ＧＣ，Ｆｌｉｎｔ　ＬＭ．Ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ　ａｒ—　ｔｅｒｉａｌ　ｔｒａｕｍａ．ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｍｉｓｓｅｄ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｉｎｊｕｒｉｅｓ［－Ｊ］．　Ａｒｃｈｓｕｒｇ，１９８７，１２２（６）：６７８—６８３．　Ｈｏｌｌｉｓ　ＪＤ，Ｄａｌｅｙ　ＢＪ．１０一ｙｅａｒ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｋｎｅｅ　ｄｉｓｌｏｃａ—　ｔｉｏｎｓ：ｉｓ　ａｒｔｅｒｉｏｇｒａｐｈｙ　ａｌｗａｙｓ　ｎｅｃｅｓｓａｒｙ？［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕ—　ｍａ，２００５，５９（３）：６７２—６７５．　颉强，黄耀添，赵黎，等．纵向生物力学特性对动脉损　伤修复方法选择的影响［Ｊ］．中国修复重建外科杂志，　２０００，１４（３）：１３２—１３４．　张成亮，谭诗平，陈德权，等．膝关节周围骨折合并血　管损伤的早期诊疗［Ｊ］．实用骨科杂志，２００９，１６（７）：　５４９—５５０．　Ｆａｋｈｒｉ　ＢＡ，Ａｚｈｏｕｇｈ　Ｒ，Ｈａｓｓａｎｚａｄｅｈ　ＭＡ，ｅｔ　ａ１．　Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｉｇｈ　ｒｉｓｋ　ｐｏｐｌｉｔｅａｌ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｂｌｕｎｔ　ｔｒａｕｍａ：ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　６２　ｃａｓｅｓ［Ｊ］．Ｖａｓｃ　Ｈｅａｌｔｈ　Ｒｉｓｋ　Ｍａｎａｇ，２０１０，９（６）：６１３－６１８．　李树秋，姚艳丽．小腿闭合性动脉损伤的诊疗体会　［Ｊ］．实用骨科杂志，２０１０，１７（１）：７８—７９．　收稿日期：２０１２－０１—０５　

同种异体骨充填植骨结合钢板内固定治疗跟骨关节内骨折的疗效分析　于　平　李喜柱　贺挺勇　丁龙镇　（大同煤矿集团总医院，山西大同０３７００３）　【摘要】目的探讨跟骨关节内骨折同种异体骨充填植骨　结合钢板内固定治疗的效果。方法　对３５例跟骨关节内骨折　患者采用手术切开复位同种异体骨充填植骨、钢板内固定术治　疗。结果　随访６个月￣４０个月，平均２３个月。术后３４例皮肤　切口愈合好，１例跟腱附着点前方切口裂开（切口下面有钢板），　经换药治疗切口愈合。平均１１周（１Ｏ周－１２周）后，骨折全部愈　合。除３例合并神经损伤者，其他患者平均５个月（４个月～　６个月）后，基本恢复日常生活。结论　同种异体骨充填植骨结　合钢板内固定治疗跟骨关节内骨折疗效明显，值得推广。　【关键词】跟骨　关节内骨折　同种异体骨植骨钢板　内固定　跟骨是最常受损的跗骨，近几年来，随着ＣＴ的广泛应用，　临床上对跟骨骨折的创伤机制和治疗方法有了更加深入的认　识。ＣＴ扫描结果证实，很多骨折的移位程度远比ｘ线片反映的　情况严重得多，实际上，大多数涉及关节面的跟骨骨折需要手　术复位。我院２００６年一２０ｌ１年对３５例合并距下关节损伤的　跟骨骨折患者进行了手术治疗，取得较好效果，现报告如下。　１　临床资料　１．１一般资料本组患者３５例，其中双侧骨折６例。本　组没有采用任何分类法，主要根据跟骨矢状位、冠状位ＣＴ扫描　以及三维ＣＴ重建扫描检查情况作为手术依据，所有病例全部　是跟骨后关节面有移位或合并跟骨结节旋转移位者。３５例骨　折患者中，男３１例，女４例；年龄１８岁一５８岁，平均年龄３５岁。　合并脊柱骨折伴不完全瘫痪者３例，合并单纯胸腰椎骨折者　６例，合并四肢骨折者２例。３５例均为高处坠落致伤。　１．２治疗　１．２．１手术适应证后关节面有移位（移位超过２　ｍｍ），　后足跟变宽，跟骨结节侧方移位，距骨轴变平【Ｉ］。　１．２．２术前准备入院后常规行患侧跟骨侧位片和轴位　ｘ线片检查，行跟骨矢状位、冠状位ＣＴ扫描以及三维ＣＴ重建　扫描检查，检查患足软组织肿胀和血运状况。　１．２．３手术时机手术时间为伤后６　ｄ～１４　ｄ（平均１０　ｄ），　待局部肿胀减轻及预计手术后在张力很小的情况下就可以闭　合伤口时方可手术。　１．２－４手术方法患者取侧卧位，选择外侧“Ｌ”形切口，纵　形切口在跟腱和腓骨中间，切开时注意保护腓浅神经。横行切　口为红白皮肤交界处（足底皮肤和足背皮肤交界处），切开时注　意直接切达骨面，这样不会发生皮肤边缘坏死。之后沿着跟骨　作者简介：于平，男，本科，副主任医师。　Ｅ—ｍａｉｌ：６０３５１７７９０＠ｑｑ．ｃｏｍ　外侧壁从骨膜下将全厚皮瓣剥离至距下关节，用２枚克氏针打　人距骨拉开皮瓣暴露距下关节。把向外膨出的外侧壁骨块呈翻　书状翻开，探查关节面塌陷情况。首先纠正跟骨结节部的旋转　及内翻，用克氏针临时固定，之后将塌陷的关节面骨块撬拨复　位，骨缺损处充填同种异体骨支撑（要尽量恢复距下关节面的　平整），这样就纠正了跟骨的高度和长度。之后将膨隆的外侧壁　骨片复位压平覆盖住同种骨，这样就纠正了跟骨的宽度。选择　合适大小钢板贴附于跟骨外侧壁，前方（抓持部位）的螺丝钉必　需拧入载距突内及跟骰关节部位，才能起到固定作用，若载距　突有问题可将钢板向前置于骰骨上保证稳定性。　１．２．５术后处理术后弹力绷带加压包扎伤口，不放置引　流条。术后６周开始加强踝关节功能活动，８周行跟骨（矢状　位）ＣＴ扫描，根据骨折愈合情况，并逐渐开始负重行走。　２结果　３５例患者，随访６个月～４Ｏ个月，平均２３个月。术后３４例　皮肤切口愈合好，１例跟腱附着点前方切口裂开（切口下面有　钢板），经换药治疗切口愈合。平均１１周（１０周　１２周）后骨折　全部愈合。除３例合并神经损伤者，其他患者平均５个月（４个　月一６个月）后基本恢复日常生活。　３讨论　３．１结构决定功能骨折良好的复位是恢复关节功能的　前提。跟骨位于距骨的稍外侧，由于跟骨损伤绝大多数为高处　坠落伤，轴向的力量作用于距骨时，跟骨受到剪切力，被剪切成　两块，即载距突部骨块和跟骨结节部骨块。跟骨后部包括距下　关节后关节面和载距突的中关节面，其中，距下关节后关节面　的完整最为重要目。如轴向的力量大，丘部骨块的后关节面可以　内旋，并进入跟骨体部。进入跟骨体部的丘部骨块向外侧挤压　跟骨外侧壁，使外侧壁向外膨出，使跟骨变宽，也造成跟腓撞击　和腓骨肌腱卡压。研究清楚了跟骨骨折的损伤机制，手术中只　要逆创伤机制操作，就能很好地恢复跟骨的长度、高度及宽度。　要想恢复足部的功能，必须要恢复跟骨的正常结构。而只有采　取手术治疗才能使跟骨精确恢复解剖结构，才能减少并发症，　最终提高治疗效果。　３．２同种异体骨非常适合跟骨关节内骨折的充填植骨及　固定支撑，同种异体骨主要用于修复、充填骨缺损，起到固定支　撑作用，通过大量手术证实使用同种异体骨的优点是数量和部　位不受限制，可以避免取自体骨伴随的各种并发症。同时，跟骨　含有大量松质骨，植骨床血管和成骨组织丰富，容易通过骨传　导达到骨性愈合脚。跟骨关节内骨折均有不同程度的塌陷，关节　面撬拨复位后均有不同程度骨缺损，若不植骨易使跟骨“蛋壳　化”，也使塌陷的关节面不容易复位和固定。所以，我们认为有　基层医学论坛２０１３年４月第１７卷第ｌ１期　ｌ４７１

・１０６・　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ．Ｍａｖ　２０１３，Ｖｏ１．６　Ｎｏ．５Ｃ　

・Ｉ临床医技・　

手术治疗跟骨骨折对预防与减少距下关节炎发生的临床观察　

梁绛槟，杨小胜，黄进，李茂廷　

【摘要】　目的探讨跟骨骨折的手术治疗与非手术治疗对跟骨骨折远期距下关节炎发生的影响。方法　我院自　

１９９８－－２０１０年共收治各型跟骨骨折９５例，手术治疗７５例，非手术治疗及翘拨复位２０例。结果手术组术后４～６个　

月据骨折愈合情况完全负重行走。非手术治疗患者伤后２个月拆除克氏针及石膏，下地行走。手术治疗患者术后ｘ线　

及ＣＴ检查，钢板、螺钉位置满意，Ｂｏｌｄｅｒ　ｓ角及Ｇｉｓｓａｎｅ角均得到恢复。随访患者８５例。随访年限９个月一１２年，平　

均６年。按Ｍａｒｙｌａｎｄ足部评分系统评价，并以每足为基数，分数８５—９Ｏ分。手术治疗组全组优良率９５％，非手术治疗　

组分数４０—６０分，优良率为３０％。非手术治疗的患者中有１Ｏ例出现行走疼痛，无法长距离行走，５例二期行距下关　

节融合术。结论恢复距下关节面及跟骰关节面平整，维持正常足弓形态和跟骨宽度是治疗的重点，钢板内固定治疗　

跟骨骨折对减少距下关节炎的发生是一种较理想的方法。　【关键词】　骨折；钢板内固定；外科手术　

【中图分类号】Ｒ　２７４．１　【文献标识码】Ｂ　【文章编号】１６７４—３２９６（２０１３）０５—０１０６—０２　

跟骨骨折在跗骨骨折中最为常见，约占全部跗骨骨折的　

６０％，其中波及跟距关节面的骨折占跟骨骨折的６ｏ％～　

７０％［１１。本研究自２００３年始采用手术治疗Ｓａｎｄｅｒｓ分型　

（Ⅱ一Ⅳ型）骨折。手术方法采用切开复位钢板螺钉内固定治　

疗，术中根据骨缺损情况取髂骨或同种异体骨植骨。手术治疗　

７５例，非手术治疗及撬拨复位２０例。通过长期随访，手术治　

疗患者恢复效果良好，行走活动基本正常。非手术治疗和撬拨　

复位的２０例患者中有ｌ０例出现行走疼痛，无法长距离行走。　

5中外医疗

中外医疗INFORIGNMDILTRTMNT2008NO.22CHINAFOREIGNMEDICALTREATMENT交流园地

跟骨骨折约占跗骨骨折的60%,其中跟骨关节内骨折约占跟骨

骨折的70%。跟骨关节内骨折是一种难以处理的骨折,极具挑战

性。既往国内一般采用手法复位、闭合斯氏针撬拨复位石膏外固定等方法,但是跟骨骨折的软组织修复和感染问题较其他部位的骨

折突出,术后易发生感染、皮肤坏死、切口裂开,近年来切开复位内固定治疗跟骨骨折越来越多。自2005年2月至2007年3月,我们

采用稍作改良的切开复位内跟骨钛钢板治疗关节内跟骨骨折36例,取得良好的临床疗效。为总结经验,现作回顾性分析报道如下。

1资料与方法1.1一般资料

2006年2月至2008年3月我院共收治72例关节内跟骨骨折患者,其中男62例,女10例,年龄19～68岁;平均34.5岁;损伤原因:52例为高处坠跌伤,8例为车祸伤,12例为复合伤;其中8例合并

胸腰椎骨折,4例合并对侧股骨骨折;根据Sanders分型:I型2例,

Ⅱ12例,Ⅲ型50例,Ⅳ型8例。伤后至就诊时间1h～7d(外院转来),平均4.2h。把上述72例患者随机平分为两组,治疗组与对照组,

两组之间的一般资料对比无显著性差异,具有可比性(P>0.05)。1.2治疗方法

治疗组36例患者采用手法复位手术治疗:肿胀较轻者复位在12h内进行;肿胀严重者待水肿明显消退后,再作手法复位。复位时

患者仰卧位,屈髋屈膝放松跟腱,术者牵引足向后下方牵引后跟部,助手牵引前足作对抗牵引,术者在牵引时用双手掌摇晃后跟部,使

跟骨后关节面的嵌插解脱,以矫正跟骨长度。再用双手掌内外夹挤跟骨,内侧重点夹挤跟骨载距突部位,外侧重点夹挤外踩下方跟骨骨性突出部的外侧壁,并轻度内翻,矫正跟骨的宽度,恢复跟骨的轴

位角。随后缓慢屈伸踝关节及内、外翻后足,利用跟骨周围关节囊

韧带,在动态中使跟距关节面磨塑光滑。对照组36例患者采用跟骨钛钢板治疗:硬膜外麻醉后,取外侧L形切口。皮肤与皮下一起