下载文档原格式
三维CT重建影像在跟骨骨折诊疗中的临床应用作者：卢华定李全喜赵慧清等来源：《中国实用医药》2013年第27期【摘要】目的探讨三维 CT重建影像在跟骨骨折诊断和治疗中的临床应用价值。
方法收集 42例跟骨骨折患者的 X线平片、CT扫描和三维 CT重建影像检查资料，对照术中所见，分析、比较三维CT重建影像在临床诊断和治疗中的应用价值。
结果 X线平片与三维 CT重建影像在确立诊断方面未见明显差异，但在分型和指导手术方面三维 CT重建影像则明显优于前者。
结论三维 CT重建影像能直观、立体地显示跟骨骨折的形态，有助于骨折的分型诊断及制订术前计划。
【关键词】跟骨骨折；诊断；成像；三维；螺旋 CT随着我国交通和建筑业的快速发展，近年来跟骨骨折呈流 200 mA，准直器为：0.5×64 mm，球管旋转速 0.75 S，扫描野现增多的趋势。
由于跟骨本身解剖结构较复杂，涉及多个关为（FOV-S），螺距因子 41（HP41），量子降噪 QDS+，层厚 5 mm，节面，距下关节恢复的情况对于患者重返工作有重要影响[1]。
扫描时间约 4.1 s。
患者取仰卧位，扫描范围自胫腓骨内外踝而且跟骨是人体负重行走的主要着力点，对于跟骨骨折距下关的连线上 5CM到足底部。
扫描完成后将原始数据，重建成层节面的平整度、Bohler’s角、Gissanes角、跟骨高度及宽度的厚 0.3 mm，层间隔 0.3 mm，将原始数据发送至 Vitrea工作站进恢复要求高，所以临床骨科医师必须对骨折的部位、移位方向、行后处理，软件为 Vitrea Fs V6.1，用 FC值为19薄层图像，进分型及骨折严重程度有一个清楚的认识。
利用多层 CT扫描所行多平面重建（multi-planar reformation，MPR）；用 FC值为 30 取得的信息进行三维重建，能提供直观、立体的骨与关节图像，薄层图像，进行容积（volume rendering，VR）重建，围绕 X轴和有利于临床的诊断和制订术前计划[2]。
跟骨骨折畸形愈合的治疗现状及进展
王雄;强敏菲;陈雁西
【期刊名称】《足踝外科电子杂志》
【年(卷),期】2018(005)003
【摘要】跟骨骨折的保守治疗或不恰当的手术治疗会导致跟骨畸形愈合,严重者影响患者的生活质量。
通过对跟骨骨折畸形愈合损伤机制、分型、治疗等相关研究发现,手术治疗是畸形愈合最佳的治疗方法。
由于跟骨骨折畸形愈合后形态的不规则性,治疗方式也各有不同。
如外侧壁切开减压术、距下关节原位融合术、距下关节撑开植骨融合术、保留距下关节的跟骨截骨术、微创手术、计算机辅助技术等,均可获得较好的预后。
对跟骨骨折畸形愈合采取个体化治疗方案,可以获得更好的预后。
本文对跟骨骨折畸形愈合的治疗现状及进展作一综述。
【总页数】4页(P52-55)
【作者】王雄;强敏菲;陈雁西
【作者单位】[1]同济大学附属东方医院创伤骨科,上海200120;[1]同济大学附属东方医院创伤骨科,上海200120;[1]同济大学附属东方医院创伤骨科,上海200120【正文语种】中文
【中图分类】R687.31
【相关文献】
1.跟骨骨折的治疗现状及其进展 [J], 吴勇成
2.跟骨骨折畸形愈合治疗的新进展 [J], 田峥巍
3.跟骨骨折的治疗现状及其进展 [J], 尤少裕
4.跟骨骨折畸形愈合的治疗现状及进展 [J], 王雄;强敏菲;陈雁西
5.跟骨骨折的治疗现状及其进展 [J], 尤少裕
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
跟骨骨折CT三维及多平面重建的临床意义U的：探讨跟骨骨折的多层螺旋CT三维及多平面重建表现及其临床诊断价值。
方法：回顾性分析近一年来跟骨骨折的ct三维重建及多平面重建的表现和分型，帮助临川选择合适的治疗方案。
结果：多层螺旋CT能清楚显示各型跟骨骨折，明确骨折线的走行、骨折片的数目，距下关节面损伤情况度关节腔内骨折片数LI、位置。
结论：跟骨骨折的CT三维重建和多平面重建能准确的对跟骨骨折进行分型，并能帮助临床选择更准确的治疗方案。
标签：跟骨骨折；三维重建;多平面重建1资料与方法1」一般资料收集近一年来有明显跟骨外伤史的病患20例，其中男16例，女4例，单侧18例，双侧2例，年龄18至45岁，平均年龄28.6岁。
患者均行CT平扫、三维重建及多平面重建。
1.2方法西门子欢悦多排螺旋CT扫描参数：矩阵512x512,层厚3 mm,螺距为1, 进床速度为3 mm/s,扫描时间1 S,容积扫描后以2 mm层厚进行重建。
1.3图像后处理在工作站中，取跟骨冠状位、矢状位多平面重建(multiplanar reconstruction, MPR )图像并结合最大密度投影法(maximum intensity, MIP )、容积重组(multiproject volume rendering, VR)、表面遮盖法(surface shaded display, SSD) 等方法，有两位经验丰富的放射科诊断医师进行图像分析，并对跟骨骨折进行CT三维分型。
2结果本组20例患者中，共扫得24例跟骨骨折。
双侧跟骨粉碎性骨折2例，单侧跟骨骨折18例，其中粉碎性骨折12例，单发骨折4例。
其中关节外骨折2例，均为单侧骨折，其中前突单发骨折1例，跟骨结节多发骨折1例。
跟骨内外侧壁骨折各1例。
关节内骨折16例。
根据骨折片段的数目和冠状位、轴位CT片来分类：跟骨后关节面山平行于跟骨纵轴的A、B两线分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱。
应用三维 CT重建技术术前评估粉碎性跟骨骨折的临床探究【摘要】目的：探讨粉碎性跟骨骨折采用三维CT重建技术进行术前评估的临床价值。
方法：选择2018年4月-2019年7月期间我院收治的粉碎性跟骨骨折患者75例为研究对象，术前均行X线、CT以及三维重建检查，然后给予患者分型，并且给予相应治疗方法，分析术后效果。
结果：本组的75例患者中，12例为Ⅲ型，10例为ⅡC型、11例为ⅡB型、10例为ⅡA型、12例为IC型、14例为IB型、6例为IA型；同时，行撬拨复位术24例，行切开复位术51例，结果显示，30例为优，22例为良，18例为可、5例为差，优良率为69.33%。
结论：临床上运用三维CT重建技术对粉碎性跟骨骨折进行术前评估，可以明确术前骨折分型，对选择手术方案提供有效依据。
【关键词】粉碎性跟骨骨折；三维重建；CT在跗骨骨折中，跟骨骨折是比较常见的一种类型，占有较高的比例，为60%-65%左右，以粉碎性骨折为主，如果治疗不当或治疗不及时，可留下诸多后遗症，尤其是永久性根部疼痛，严重危害患者健康[1]。
当前在诊断粉碎性跟骨骨折时，通常以影像学检查为主，但是普通X线片不能将骨折三维结构表现出来，无法将跟骨骨折粉碎情况全面、直观地显示出来，不利于选择手术方案。
而跟骨骨折的手术效果与固定、复位方式密切相关，所以选择一种合适的检查方法，准确对损伤进行分型，对提高治疗效果和改善患者预后有着极其重要的意义。
因此，本文研究了三维CT重建技术运用在粉碎性跟骨骨折术前评估中的效果，如下报道。
1.资料和方法1.1一般资料选择我院2018年4月-2019年7月期间收治的75例跟骨粉碎性骨折患者为研究对象，年龄22-78岁，平均（49.6±10.3）岁，其中25例为女性、50例为男性，受伤原因：17例为车祸伤、49例为高处坠落伤、9例为其他。
1.2方法1.2.1检查方法所有患者均行常规X线片检查，对轴位和侧位片进行拍摄，然后再行CT扫描，即选择德国西门子Samatom Definition AS 64排螺旋CT，设置参数，其中电流为200mAs，电压为120kV，螺距为0.938:1，层厚为1.25mm，运用多平面重建术（MPR）分析软组织和跟骨情况，并且通过相应软件三维重建，将关节损伤和骨折块情况充分显示出来。
跟骨骨折影像学
跟骨骨折影像学
简介
X射线影像
在跟骨骨折的影像学评估中，X射线是最常用的影像学工具。
以下是X射线影像常见的表现：
1. 移位：跟骨骨折常伴有骨折断端的移位，通过X射线可以直观地评估骨折的移位程度。
2. 骨折线：X射线影像可以清晰地显示跟骨骨折的骨折线，骨折线的特点有助于确定骨折的类型和严重程度。
3. 软组织肿胀：跟骨骨折常伴有软组织肿胀，X射线影像可以显示软组织的肿胀情况，有助于判断骨折的程度和愈合情况。
4. 其他骨损伤：X射线影像还可以观察到跟骨骨折的是否存在其他足部骨损伤，如踝关节骨折等。
CT影像
CT影像在跟骨骨折的诊断中具有重要的作用。
CT能够精确地显示骨折线的位置、移位程度和骨折形态，对于骨折的类型和治疗方
案的选择有重要的指导意义。
CT还可以更全面地评估足部骨和关节的解剖结构，发现并评估骨折引起的其他骨损伤。
MRI影像
MRI影像在跟骨骨折的评估中主要用于评估软组织损伤和骨折的愈合情况。
MRI能够显示跟骨周围软组织的完整性和损伤情况，包括韧带、肌腱和关节囊等。
MRI还可以评估骨折愈合的进程和质量，有助于指导治疗和康复计划。
结论
跟骨骨折是一种常见的足部骨折，影像学在诊断和评估跟骨骨折中起着重要的作用。
X射线、CT和MRI等影像学技术可以提供详细的跟骨骨折信息，帮助医生做出准确的诊断和治疗决策。
医学影像检查对跟骨骨折的分型及治疗意义作者：刘红旗杨雅琴杨秀珍来源：《中外医学研究》2017年第22期【摘要】目的：依据跟骨骨折采用X线、CT和MRI的影像学表现，归纳跟骨骨折分型并指导相应治疗方法。
方法：2015年5月-2016年3月对笔者所在科室26例跟骨骨折患者全部行X线检查，其中20例加做CT扫描，2例加做MRI。
结果：按X线征象归纳为跟骨结节纵行骨折5例，跟骨结节水平（鸟嘴状）骨折7例，跟骨载距突骨折1例，跟骨前端骨折1例，接近跟距关节骨折12例。
按CT骨折征象归纳为SandersⅠ型2例，SandersⅡ型10例，SandersⅢ6例，SanderⅣ型2例。
2例MRI检查有隐性骨折，其中1例有腓骨肌腱损伤。
按照X线、CT及MRI检查征象采用保守治疗石膏外固定5例，克氏针撬拔5例，切开复位钢板及加压螺丝钉内固定16例，其中塌陷较严重4例植骨。
结论：X线摄片或CT扫描对跟骨骨折的分型、术前定位及指导手术具体化治疗方法有重要价值，MRI检查对发现微小病变及鉴别诊断以防漏诊有重要作用。
【关键词】跟骨骨折；影像学特征；治疗方法doi：10.14033/ki.cfmr.2017.22.030 文章编号 B 文章编号 1674-6805（2017）22-0060-02跟骨骨折成年人较多发生，常由高处坠下或挤压致伤。
经常伴有脊椎骨折，骨盆骨折，头、胸、腹伤，初诊时切勿漏诊。
跟骨为松质骨，血循环供应比较丰富，骨不连者甚少见。
但如骨折线进入关节面或复位不良，遗留创伤性关节炎及跟骨负重时疼痛者很常见，损伤严重造成残疾。
因其损伤部位、损伤大小及损伤程度有不同的影像学表现，通过收集并选取26例患者的医学影像学材料进行分析，以探求其诊断价值、检查方法对骨折治疗指导性意义。
1 资料与方法1.1 一般资料本组选取26例患者，其中男22例，女4例，年龄18～65岁，平均43.5岁。
高处坠落伤18例，重物砸伤3例，车祸5例。
三维重建技术在跟骨骨折患者应用中的诊断价值目的：探讨和研究跟骨骨折患者应用螺旋CT三维重建技术扫查对骨折重组方式及复杂骨折显示的临床效果，并分析其诊断价值。
方法：52例患者进行足部螺旋CT扫描，分别用软组织算法B30s和骨算法B60s进行薄层重建，在3D工作站进行多方位MPR和VR重组。
结果：本组52例患者共86处骨折，单侧骨折18例，双侧骨折34例，MPR结果显示粉碎性骨折54处，线性骨折32处，骨算法重建MPR图像骨窗能够清晰的观察到骨折情况并明确骨折片数目、骨折线的走向、关节面损伤以及关节腔内骨折情况；软组织算法重建MPR图像同样能够清晰观察软组织及肌腱损伤情况。
结论：螺旋CT三维重建技术应用多平面重组和容积再现重组能够清晰地对跟骨骨折患者的骨折及软组织损伤情况，为临床诊断和治疗提供必要、可靠的依据，值得在临床上加以推广和应用。
标签：跟骨骨折；螺旋CT；三维重建；诊断价值跟骨骨折是跗骨骨折中最为常见的骨骼损伤情况，大约占总数的50%以上[1]，患者多是由于从高处跌落足部着地，跟骨遭受垂直撞击所致。
由于足部骨骼结构复杂，采用X线平片很难确定骨折的具体情况。
而多层螺旋CT（MSCT）扫描能够清晰的反映出骨折情况，对于复杂隐匿性骨折的诊断有着较好的效果，笔者就螺旋CT三维成像技术在跟骨骨折诊断中的应用价值进行了分析，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取本院2009-2012年之间收治的52例跟骨骨折患者，包括男42例，女10例，年龄19～66岁，平均（41.2±11.4）岁，所有患者具有明确的足部外伤史，均为高处坠落足跟着地遭受撞击或外力挤压致伤，包括单侧骨折18例，双侧骨折34例。
46例患者具有合并伤，包括11例踝关节骨折、7例盆骨骨折、16例脊柱骨折以及12例胫骨骨折。
患者在入院后均进行X线片检查确诊，并进一步采用MSCT进行扫查。
1.2 设备及参数采用东软飞利浦16排MSCT扫描系统，参数设置为：准直16 mm×1.5 mm，120 kV，CareDose 4D自动调节，螺距1.2，重建层厚2 mm，间隔1.1 mm，矩阵512×512，分别采用骨算法和软组织算法进行薄层重建。
多层螺旋CT重建技术在跟骨骨折检查中的应用价值目的：探讨多层螺旋CT重建技术在跟骨骨折中的临床应用意义。
方法：回顾性分析2009-2011年108例跟骨外伤骨折病例，均由GE公司16层螺旋CT进行薄层扫描三维重建(3D)和多平面重建(MPR)。
结果：经螺旋CT3D和MPR重建后，足跟骨全貌显示清晰，骨折部位、范围、碎裂及移位程度显示立体直观。
结论：3D成像可以直观立体地显示骨折的部位、骨折线的走形方向、骨片碎裂及移位程度等，MPR成像可通过任意角度清晰显示跟骨骨折的情况及周围软组织的损伤程度。
多层螺旋CT重建技术的优势为平片所不能及，对平片疑似骨折能明确作出诊断，较平片更直观，立体感更强。
标签：跟骨骨折；三维重建；多平面重建跟骨骨折临床较常见，常因坠落伤引起，骨折情况常较复杂，需手术治疗的比例较保守治疗的要高，因此，对于骨折的具体类型、关节面的损伤程度以及碎骨片的位置等情况的了解尤为重要。
单纯X线片和CT轴位图像显示骨折存在有一定的局限性。
三维重建技术(3D)及多平面重建(MPR)能够直观、立体地显示骨折的特征，对于跟骨骨折的临床诊断，治疗方案及术式的选择，准确复位及坚强的内固定均具有重要的指导意义。
1资料与方法1.1一般资料本组108例跟骨骨折的患者，男57例，女51例，年龄16-73岁，骨折原因：高空坠落66例，车祸外伤29例，扭伤10例，其他原因3例。
螺旋CT检查前均已做X线平片检查，证实或可疑跟骨骨折，为进一步明确骨折碎裂程度、骨折碎片间相互关系，进行三维重建技术及多平面重建。
1.2检查方法应用GE公司Brightpeed 16排螺旋CT机。
患者仰位，足先进，足尖垂直床面，需双侧对照检查时，双足尽量平行并拢。
一侧检查时，则健侧曲腿适当角度，避免遮挡重叠患侧且方便进床。
扫描范围自胫腓骨下端至跖骨，以跟骨为中心选择适当的扫描范围，定位线平行跟骨长轴。
电压120 kV，电流240 mA，扫描层厚2-5 mm，射线束20.0 mm，床速27.5 mm/rot，螺距1.375∶1，重建间距0.625 mm。
跟骨骨折畸形愈合的三维形态学评估及临床意义强敏菲㊀陈雁西∗㊀张坤㊀李浩博㊀姜雨晨㊀张毅杰㊀贾小阳ʌ摘要ɔ㊀目的㊀探讨基于CT图像后处理技术的跟骨骨折畸形愈合的三维形态学特征㊂方法㊀收集2010年5月-2015年6月期间18例19足跟骨骨折畸形愈合患者,男12例13足,女6例6足;年龄23 ~62岁,平均43.3岁;按Stephens-Sanders跟骨畸形愈合分型:Ⅰ型3足,Ⅱ型7足,Ⅲ型9足㊂根据跟骨畸形愈合类型,结合术前三维形态学评估,选择相应的跟骨骨折畸形愈合矫形术㊂采用表面重建法重建出跟骨及其周围骨性结构的三维图像,应用三维拓扑窄区分割技术将图像中各构成骨分离,应用三维空间点㊁线㊁面三元素结合的组合式跟骨三维测量体系进行跟骨形态学评估㊂参数指标采用SPSS18.0统计软件分析,计量资料采用配对t检验㊂结果㊀通过电话预约门诊就诊的方式对术后患者进行随访,所有病例获得平均19.1个月随访,美国骨科足踝外科协会(AOFAS)踝-足评分从术前的平均(31.4ʃ6.1)分提高至末次随访时的(77.4ʃ7.6)分㊂术前Böhler角㊁Gissane角平均分别为(17.5ʎʃ5.6ʎ)㊁(96.6ʎʃ9.9ʎ),末次随访时分别为(34.2ʎʃ3.2ʎ)㊁(124.1ʎʃ8.9ʎ),两组间比较差异均有统计学意义(P<0.001);术后末次随访的跟骨轴长㊁跟骨后关节面高度㊁跟骨后关节面长度均较术前明显改善(P<0.001)㊂结论㊀跟骨三维形态学评估是评判跟骨骨折畸形愈合术后疗效的重要措施之一㊂本试验结果可为跟骨骨折畸形愈合的矫形手术计划提供了一组科学㊁客观的参考数据㊂ʌ关键词ɔ㊀跟骨;骨折,连接错位;图像处理,计算机辅助;成像,三维基金项目:国家自然科学基金项目(81672141)Three dimensional morphological evaluation of calcaneal fracture malunionand its clinical relevance㊀Qiang Minfei,Chen Yanxi∗,Zhang Kun, Li Haobo,Jiang Yuchen,Zhang Yijie,Jia Xiaoyang.Department of Orthopedic Trauma,East Hospital of Tongji University,Shanghai200120,ChinaCorresponding author:Chen Yanxi,Email:cyxtongji@ʌAbstractɔ㊀Objective㊀To analyze3D morphological evaluation of calcaneal fracture malunion based on CT post-processing techniques.Methods㊀Eighteen patients with19calcaneal fracture malunion treated in our hospital from May2010to June2015were analyzed.The average age was43.3years(range,23to62years).There were 12males(13feet)and6females(6feet).According to Stephens-Sanders classification,3feet were of typeⅠ, 7feet typeⅡand9feet typeⅢ.Depending on the type of malunion and the preoperative evaluation of3D morphology,the operation for the calcaneal fracture malunion was performed.The3D structure of the calcaneus after shaded surface display reconstruction was extracted by interactive and automatic segmentation.The morphological measurements were achieved by means of a3D measurement method.The data were analyzed using SPSS18.0software.The quantitative data were compared by paired t test.Results㊀Making the telephone appointment for outpatient follow-up,all patients were followed up with an average time of19.1months.The mean AOFAS ankle-hindfoot score increased from(31.4ʃ6.1)point operatively to(77.4ʃ7.6)at final follow-up. The length of the calcaneal axis,the height of the posterior facet and the length of the posterior facet at final follow-up were significantly restored than those before operation(P<0.001).The mean Böhlerᶄs angle and the mean Gissaneᶄs angle were improved from(17.5ʎʃ5.6ʎ)and(96.6ʎʃ9.9ʎ)before operation to(34.2ʎʃ3.2ʎ) and(124.1ʎʃ8.9ʎ)at final follow-up respectively(P<0.001).Conclusion㊀Three dimensional morphological evaluation of calcaneus was useful to access the postoperative outcome for calcaneal fractureDOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2016.11.005作者单位:200120上海,同济大学附属东方医院创伤骨科通信作者:陈雁西,Email:cyxtongji@万方数据malunion.The current data will be helpfulfor the reduction of calcaneal malunion.ʌKey wordsɔ㊀Calcaneus;Fracture,malunited;Image processing,computer-assisted;Imaging,three-dimensionalFund program:National Natural Science Foundation of China(81672141)㊀㊀跟骨骨折畸形愈合通常是由跟骨骨折保守治疗或不恰当的手术治疗所致㊂跟骨骨折畸形病理力学机制较跟骨新鲜骨折复杂,常伴有创伤性关节炎㊁足弓塌陷㊁后足增宽及力线异常等,跟骨三维形态学发生改变,因此其手术治疗难度也较大[1-2]㊂近年来,随着对跟骨骨折畸形愈合的深入认识和内固定器械的不断发展,手术治疗已获得较为广泛的认可,临床疗效不断提高㊂CT三维重建技术在关节内骨折的术前诊断㊁术中及术后复位质量评价中的应用价值已经得到充分的肯定和更为广阔的应用[3],本试验中,我们拟应用CT三维重建技术,基于三维空间点㊁线㊁面三元素结合的组合式测量模式,对2010年5月-2015年6月收入的18例19足跟骨骨折畸形愈合患者进行跟骨三维形态学特征评估,旨在为跟骨骨折畸形愈合的手术矫形提供参考㊂1㊀资料与方法1.1㊀一般资料收集2010年5月-2015年6月期间,跟骨骨折畸形愈合患者的X线片及16排螺旋CT扫描薄层原始数据(Dicom 3.0格式),CT扫描参数为:层厚0.625mm,螺距1.375,电压120kV,矩阵512ˑ512㊂本组18例患者共19足,其中男12例13足,女6例6足;年龄23~62岁,平均43.3岁;左侧13足,右侧6足;致畸原因:手术失败12足,保守治疗7足㊂损伤至本次治疗时间3~28个月,平均13.3个月;主要的临床症状为行走困难同时伴有足跟部疼痛不适,严重影响工作及生活㊂根据术前X线片结合CT三维重建图像观察,按Zwipp跟骨畸形愈合分型:Ⅲ型11足,Ⅳ型6足,Ⅴ型2足;按Stephens-Sanders跟骨畸形愈合分型:Ⅰ型3足,Ⅱ型7足,Ⅲ型9足㊂1.2㊀三维形态学的评估将本组CT薄层扫描数据导入数字化骨科临床研究平台系统(Superlmage orthopedics edition1.0) (Cybermed公司,中国),采用表面重建法(Surface shaded display,SSD)重建出跟骨及其周围骨性结构的三维图像,重建间隔0.625mm,应用三维拓扑窄区分割技术将图像中各构成骨分离,应用三维空间点㊁线㊁面三元素结合的组合式测量技术进行跟骨形态学相关参数的测量[4](插页一,图1)㊂选取的标志点包括(插页一,图2):跟骨后关节面顶点(A点)㊁跟骨外侧壁后关节面底部与跟骨前部的交界处(B点)㊁跟骰关节顶点(C点)㊁跟骰关节底点(D点)㊁跟骨结节最后端(E点)㊁跟骨结节上缘顶点(F点)㊂测量的参数包括(插页一,图3):(1)Böhler角,即AC连线与AF连线的夹角;(2)Gissane角,即AB 连线与BC连线的夹角;(3)跟骨轴长,即E点到C㊁D 点连线中点的距离;(4)跟骨后关节面高度,即A点到跟骨水平长度轴线的垂直距离;(5)跟骨后关节面长度,即A点到B点的距离㊂1.3㊀手术方法手术采用全麻或连续硬膜外麻醉,选择跟骨外侧改良 L 形切口,切开皮肤㊁皮下组织,显露和保护腓肠外侧皮神经,暴露跟骨外壁,向上钝性分离至距下关节㊂用3枚克氏针作切口皮瓣 不接触 牵开,维持距下关节的显露,尤其是观察距下关节软骨面的损伤情况㊂根据术前检查确定跟骨畸形愈合类型,结合术前三维形态学评估,明确矫形复位方式,术中行跟骨重建截骨距下关节融合术㊁保留距下关节的跟骨丘部重建术或跟骨结节内移截骨术㊂术毕,C型臂X线机透视跟骨形态学恢复情况㊁跟骨内外翻畸形纠正情况㊁内固定位置及螺钉长度等,创口置负压引流后分两层缝合创口㊂术后多数患者一般无特殊制动装置,鼓励患者早期功能锻炼,术后24h开始主动进行足趾和踝关节活动,6周开始前足负重行走,10~12周行X线检查示骨折愈合后开始全足逐渐负重行走活动,半年后可将内固定物取出㊂1.4㊀统计学处理应用SPSS18.0统计软件(PASW Statistics) (IBM公司,美国)进行统计学分析㊂正态分布的计量数据以(ʏxʃs)表示,术前与术后的参数指标比较采用配对样本t检验㊂P<0.05表示差异具有统计学意义㊂2㊀结果本组所有患者根据术前设计方案实施矫形手术,其中7足行距下关节撑开融合术结合跟骨结节内移截骨术,8足行保留距下关节的跟骨截骨矫形术,4足行跟骨重建截骨距下关节融合术㊂手术平均时间为80.6min(65~140min);术中出血量平均为86.5ml (50~260ml)㊂术后跟骨创口局部皮缘坏死2足,经创口换药后最终获得愈合;其余患者无局部感染㊁深静脉血栓形成等并发症㊂术后患者通过电话预约门诊就诊的方式进行随万方数据访,术后第1㊁2㊁3㊁6㊁12个月门诊随访,第二年起每半年门诊随访一次㊂采用AOFAS踝-后足评分评价临床疗效,影像学检查评估跟骨形态学㊁了解骨折愈合㊁畸形纠正等情况(插页一,图4)㊂本组病例19足获得随访,时间平均为19.1个月(10~36个月),无延迟愈合及不愈合㊂随访患者足的外形恢复良好,能穿正常鞋㊂末次随访时AOFAS的踝-后足评分为(77.4ʃ7.6)分,较术前(31.4ʃ6.1)分明显改善,差异有统计学意义(t=23.3,P<0.001)㊂根据末次随访与术前的跟骨三维形态学参数测量结果比较,跟骨轴长㊁跟骨后关节面高度㊁跟骨后关节面长度,差异均有统计学意义(P <0.001)㊂末次随访时Böhler角由术前平均(17.5ʎʃ5.6ʎ)恢复至(34.2ʎʃ3.2ʎ),Gissane角由术前平均(96.6ʎʃ9.9ʎ)改善至(124.1ʎʃ8.9ʎ),Böhler角和Gissane角的末次随访测量值与术前测量值比较,差异均有统计学意义(P<0.001)(表1)㊂3㊀讨论3.1㊀跟骨骨折畸形愈合的手术治疗原则跟骨关节内骨折畸形愈合后,距下关节面台阶的出现将造成关节面的应力分布发生改变,影响距下关节的运动㊂跟骨骨折畸形愈合的患侧前㊁中足较健侧负重有明显增加,并影响跖跗关节的正常运动功能[5]㊂除了关节面不平整之外,跟骨的内外翻畸形㊁高度的丢失㊁跟部增宽㊁足弓塌陷变形等病理改变,均是跟骨骨折畸形愈合矫形手术中不容忽视的重要因素[1]㊂手术治疗的目的在于解除患者足踝部的疼痛,消除不适症状,使患者能够正常行走,最终改善生活质量㊂结合跟骨骨折畸形愈合的病理改变和生物力学变化,其手术治疗应实现重建跟骨三维形态学,包括Gissane角㊁Böhler角㊁跟骨高度和轴长等;纠正跟骨内外翻畸形,恢复力线;纠正距舟关节半脱位,恢复中后足各骨之间的正常解剖关系;解除腓骨肌腱卡压㊁脱位,恢复后足的生物力学特点㊂在跟骨骨折畸形愈合的手术方法的选择方面,距下关节融合术是目前治疗跟骨骨折畸形愈合伴距下关节炎的常用方法,该术式适用于关节面病变仅局限于距下关节面,而跟骰关节和距舟关节正常的患者[6]㊂若病变还累及其他关节时,根据不同的病变部位选择合适的关节融合术,如三关节融合术㊁双关节融合术等㊂当跟骨高度丢失严重,同时伴有足弓塌陷㊁内外翻畸形或创伤性扁平足,可选择行跟骨关节外的截骨矫形术㊂而保留距下关节的跟骨截骨矫形术更适用于跟骨畸形程度较低㊁损伤时间较短的跟骨骨折畸形愈合年轻患者以及部分SandersⅡ型和ⅢAC型的陈旧性跟骨骨折[7]㊂尽管许多手术方式可以明显恢复足部的功能,但目前还没有任何一种手术可以完全解决跟骨骨折畸形愈合所引起的各类并发症[8]㊂临床医师须掌握跟骨骨折畸形愈合的手术治疗原则,根据各类手术的适应证和禁忌证,采用合适的治疗方案,以达到最佳的疗效㊂3.2㊀跟骨骨折畸形愈合的形态学的评估跟骨是人体最大的跗骨,且外形复杂㊁关节面众多,其特殊解剖形态的完整性对维持后足正常的关节功能㊁维持足弓的支持形态,以及保证负重时后足的应力传导具有重要的临床意义[9]㊂因此,深入认识跟骨的解剖学特征,恢复跟骨的形态是提高跟骨骨折畸形愈合矫形手术疗效的重要措施之一㊂三维测量体系最大的优势是可重复性高,不同学者可以有不同的测量模式与描述㊂三维测量的重复性优势可协助临床医师实现术后与术前的精确对比㊂当然,不同学者提出的跟骨畸形愈合的形态学评估㊁测量方案可以相互参考和借鉴㊂㊀㊀对于跟骨畸形愈合的影像学评估,传统方式为术前术后X线片比对,常用的跟骨解剖学参数包括: Gissane角㊁Böhler角㊁跟骨倾斜角㊁跟骨距骨角㊁跟骨水平长度㊁跟骨宽度㊁跟骨后关节面高度㊁跟距高度等㊂Young等[10]应用跟骨结节内移截骨术治疗跟骨骨折畸形愈合22足,首次手术失败至矫形手术时间间隔平均11.2个月,矫形术后平均随访29.8个月(24~38个月),Böhler角由术前平均(24.1ʎʃ10.7ʎ)恢复至(35.4ʎʃ11.4ʎ),患侧与健侧的跟距高度比率由术前平均68.4%上升至73.6%,末次随访AOFAS 评分优良率为86.4%㊂Rammelt等[7]应用保表1㊀18例患者19足术前与末次随访时的跟骨三维形态学参数测量结果的比较三维形态学参数术前末次随访t值P值跟骨轴长(mm)67.4ʃ4.370.8ʃ3.98.9<0.001跟骨后关节面高度(mm)14.8ʃ4.227.1ʃ2.810.4<0.001跟骨后关节面长度(mm)18.7ʃ2.221.1ʃ2.78.5<0.001Böhler角(ʎ)17.5ʃ5.634.2ʃ3.214.7<0.001 Gissane角(ʎ)96.6ʃ9.9124.1ʃ8.913.1<0.001万方数据留距下关节的截骨矫形术治疗跟骨关节内骨折畸形愈合,患者术后随访时间平均为4.1年(2~10年),Böhler角术前平均17.8ʎ(-8ʎ~27ʎ)改善至术后平均29.2ʎ(24ʎ~34ʎ),且所有患者均取得了较好的临床疗效,AOFAS评分也由术前平均19.0分上升至术后末次随访时平均81.2分㊂本研究中在跟骨骨折畸形愈合的三维形态学评估体系下,末次随访时Böhler角由术前平均17.5ʎ恢复至34.2ʎ,Gissane角由术前平均96.6ʎ恢复至124.1ʎ,两项指标均已接近国人正常参考值,且患侧术前㊁术后跟骨后关节面高度与正常参考值的比值已由术前平均51.9%上升至95.1%㊂3.3㊀多元化成像技术在跟骨畸形愈合三维形态学评估中的应用多元化成像技术(Multivariate imaging technology,MIT)在足踝疾患的临床诊治中具有重要应用价值[11]㊂由于足踝部骨骼形态不规则㊁微动关节较多㊁韧带结构错综复杂,目前诸多足踝创伤与畸形的诊治还存在较大争议㊂因此,包括计算机X线成像㊁数字X线成像㊁多排CT技术的多平面重建(Multiple planar reconstruction,MPR)㊁表面遮盖重建(Surface shaded display,SSD)㊁容积重建技术(Volume rendering technique,VRT)及MRI等多元化成像技术,可有效辅助解决跟骨骨折畸形愈合临床诊治工作中的诸多难点和争议,值得广大同行深入认识及掌握相关技术的联合应用㊂目前,CT及三维重建技术在关节内骨折中的应用价值已得到较为充分的肯定,以此为基础的MPR㊁SSD㊁VR等成像技术已呈多元化发展趋势[11]㊂但是,多数临床医师对各类成像技术认识度不够,未能最大限度整合和发挥当下主流成像技术的优势㊂多元化成像技术可构建出带比例尺的高精度㊁结构丰富的跟骨及其周围骨性结构的三维图像,可使临床医师进行自由视角的观察与操作,弥补了传统影像学的不足㊂上述技术在跟骨骨折畸形愈合的诊治中可获得多角度㊁解剖关系清晰的图像,从而真实反映骨折畸形愈合的部位㊁类型和严重程度等,为跟骨骨折畸形愈合的三维形态学评估㊁术前设计及术后随访等提供重要的参考价值㊂此外,以多元化成像技术的精准观察分析为基础,结合当前跟骨骨折畸形愈合手术适应证的主流观点,创建计算机辅助术前计划治疗跟骨骨折畸形愈合的临床路径,可协助临床医师确定跟骨骨折畸形愈合手术的最佳入路㊁复位或重建的解剖标志及选择合适的内固定[12]㊂多元化成像技术及数字化技术带来的海量图像数据多重应用为跟骨骨折畸形愈合建立合理的临床路径㊁创建精准医学的新型医疗模式提供了必要的技术基础㊂本研究介绍了基于CT 图像后处理技术的跟骨骨折畸形愈合的三维形态学评估模式,旨在为临床医师提供一定的参考依据,手术疗效的提高还与其他诸多因素有关,在未来的研究中仍有待进一步探讨㊂4㊀总结综上,本研究结果可为跟骨骨折畸形愈合的矫形手术计划提供一组科学㊁客观的参考数据㊂同时,基于CT图像后处理技术,可轻松获取跟骨长度㊁角度等精确的解剖参数,且具有高效㊁便捷㊁可靠及可重复性㊂跟骨三维形态学评估是评判跟骨骨折畸形愈合矫形术后疗效的重要措施之一㊂参考文献[1]㊀Banerjee R,Saltzman C,Anderson RB,et al.Management of calcanealmalunion[J].J Am Acad Orthop Surg,2011,19(1):27-36. [2]㊀顾文奇,施忠民.跟骨关节内骨折手术治疗并发症及其预防[J].国际外科学杂志,2015,42(11):728-730.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4203.2015.11.004.[3]㊀Haapamaki VV,Kiuru MJ,Koskinen SK.Ankle and foot injuries:analysis of MDCT findings[J].AJR Am J Roentgenol,2004,183(3):615-622.DOI:10.2214/ajr.183.3.1830615.[4]㊀Qiang M,Chen Y,Zhang K,et al.Measurement of three-dimensional morphological characteristics of the calcaneus using CTimage post-processing[J].J Foot Ankle Res,2014,7:19.DOI:10.1186/1757-1146-7-19.[5]㊀陈雁西,俞光荣,王明鑫,等.跟骨骨折畸形愈合的足底压力分析及其临床意义[J].中华创伤骨科杂志,2007,9(8):756-759.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2007.08.015.[6]㊀Al-Ashhab ME.Treatment for calcaneal malunion[J].Eur JOrthop Surg Traumatol,2013,23(8):961-966.DOI:10.1007/s00590-012-1110-0.[7]㊀Rammelt S,Grass R,Zwipp H.Joint-Preserving osteotomy formalunited intra-articular calcaneal fractures[J].J Orthop Trauma,2013,27(10):e234-e238.DOI:10.1097/BOT.0b013e318290ff07.[8]㊀施忠民,顾文奇,罗从风.跟骨关节内骨折畸形愈合的手术治疗[J].中华创伤骨科杂志,2009,11(11):1006-1010.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2009.11.002.[9]㊀Stagni R,Leardini A,OᶄConnor JJ,et al.Role of passivestructures in the mobility and stability of the human subtalar joint:a literature review[J].Foot Ankle Int,2003,24(5):402-409.[10]㊀Young KW,Lee KT,Lee YK,et al.Calcaneal reconstruction forthe late complication of calcaneus fracture[J].Orthopedics,2011,34(10):e634-e638.DOI:10.3928/01477447-20110826-03.[11]㊀陈雁西.多元化成像技术在足踝创伤诊治中的重要性[J].中华创伤杂志,2014,30(8):762-764.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2014.08.003.[12]㊀陈雁西,强敏菲,张坤,等.计算机辅助治疗跟骨骨折畸形愈合的疗效评估[J].中华创伤骨科杂志,2014,16(12):1021-1027.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2014.12.003.(收稿日期:2016-09-26)万方数据。
