非瓣膜性房颤患者服用新型口服抗凝剂

新型口服抗凝药的临床应用拓展
汤宝鹏;芦颜美
【期刊名称】《实用医院临床杂志》
【年(卷),期】2017(014)001
【摘要】目前临床使用时间最长、证据最强的抗凝药物是口服双香豆素类抗凝剂华法林，但其抗凝效果不可预测，需常规监测凝血功能指导临床用药剂量，否则容易出血，同时由于其治疗窗窄等缺点限制了其在临床上的广泛使用。

近年出现的一些新型口服抗凝剂（ Novel Oral Anticoagulants ，NOACs），使用更加方便，不需要实验室监测，更重要的是，NOACs临床效果并不劣于华法林，甚至具有更好的疗效、安全性。

最初，NOACs的临床应用主要体现在预防非瓣膜性心房纤颤患者发生脑卒中的效果，随着NOACs临床应用适应症的拓展，应用范围将更加广泛。

【总页数】9页(P12-20)
【作者】汤宝鹏;芦颜美
【作者单位】新疆医科大学第一附属医院心脏中心，新疆乌鲁木齐 830054;新疆医科大学第一附属医院心脏中心，新疆乌鲁木齐 830054
【正文语种】中文
【中图分类】R972+9;R541.7+5
【相关文献】
1.浅谈新型口服抗凝药在房颤抗凝治疗中的临床应用 [J], 梁亚州;周鑫;胡天勇;
2.新型口服抗凝药在老年非瓣膜性房颤患者中的临床应用 [J], 沈珠甫
3.新型口服抗凝药应用于心房颤动患者的临床效果研究 [J], 曹旭东
4.新型口服抗凝药临床应用的药学监护 [J], 刘国一; 王亚娟
5.匠人学术——新型口服抗凝药临床应用的挑战 [J], 汪芳
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低强度华法林抗凝合用阿托伐他汀对非瓣膜性心房颤动患者脑卒中的预防作用目的：研究并分析低强度华法林抗凝联合阿托伐他汀对非瓣膜性心房颤动患者脑卒中的预防作用，以降低我国脑卒中的患病人数。

方法：选择笔者所在社区自愿接受脑卒中预防的非瓣膜性心房颤动患者80例，将上述患者进行随机分组，对照组40例患者运用单纯的低强度华法林进行脑卒中的预防，观察组40例患者运用华法林联合阿托伐他汀的方式进行脑卒中的预防，对比上述两组非瓣膜性心房颤动患者的脑卒中发生率。

结果：经过3年的随访，观察组患者脑卒中发生率为2.5%，对照组患者脑卒中的发生率为12.5%，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

结论：对于非瓣膜性心房颤动患者而言，运用低强度华法林联合阿托伐他汀的方式对脑卒中进行预防十分安全，疗效显著，值得推广。

标签：低强度华法林；阿托伐他汀；非瓣膜性心房颤动；脑卒中；预防心房颤动是我国临床中极为常见的心律失常症状之一，约占所有心律失常患者的35%左右，而心房颤动在我国的发病率约为0.8%左右，患病人数将近一千万[1]。

降低我国心房颤动患者的脑卒中发生率与病死率是现代临床医学面临的重要课题。

现阶段，对于非瓣膜性心房颤动的治疗方式以药物为主，为了进一步分析预防此疾病的最佳方式，以降低心房颤动患者的脑卒中发生率，本院特组织本研究，并做出详细的研究，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选择笔者所在社区自愿接受脑卒中预防的非瓣膜性心房颤动患者80例，其中男50例，女30例，年龄48～80岁，平均（64.5±2.9）岁。

病例入选标准：年龄48～80岁的患者；心电图结果显示，P波短小，出现小而不规则振幅，频率为350～600次/min，且此种症状持续时间超过6个月的患者；高血压维持在160/100 mm Hg以下的患者。

病例排除标准：既往有颅内出血史的患者；有血液系统疾病或有严重出血倾向的患者；有明显肝肾功能障碍的患者；有明显精神障碍，不能配合治疗的患者。

最新型抗凝药可以代替华法林随着老龄化的到来，心房颤动的发病率正在逐渐上升，而房颤是引起脑卒中最常见的因素，抗凝治疗是预防和减少脑卒中的有效手段，目前常用的抗凝药有维生素K拮抗剂和新型口服抗凝剂，维生素K拮抗剂应用时间较长，人们对它比较熟悉，代表药物华法林，在瓣膜性心房颤动的治疗中发挥了巨大的作用,新型抗凝剂因为进入我国的时间较短，价格昂贵，从而限制了它的使用。

亚洲的一项统计数据表明,服用华法林的非瓣膜性房颤患者占31.9% ,抗血小板治疗占比25.8% ,新型抗凝药占25.5% ,而39.3%的患者未经过任何抗凝治疗,说明亚洲房颤患者服用抗凝剂的比例低，新型抗凝药的使用率低于华法林和阿司匹林。

改变抗凝剂应用观念—部分人对使用抗凝剂谈虎色变〃，源于华法林，有人把它比作〃灭鼠药-敌鼠钠盐"，说一旦出血就会致命，事实上我们有可靠的监测手段，完全可以避免出血的发生，随着国际标准化比值(INR)的广泛应用，出血的发生已经很少了。

心房颤动患者容易发生血栓，而抗凝剂预防血栓的同时又有出血的风险，如何评估这两者之间的利弊？有没有可遵循的法则？2012年、2014年及2019年AHA心房颤动管理指南都推荐CHA2DS2・VASc评分：内容包括年龄65-74岁、女性、患有心力衰竭、高血压、糖尿病、血管性疾病者分数为1分；年龄》75岁、既往患过脑卒中、短暂脑缺血发作者分数为2分，该评分作为是否抗凝的标准被广泛应用，如果分数大于2分, 则应该口服抗凝药；1分需要权衡出血的风险、患者的意愿而决定是否抗凝，再根据疾病，经济条件，就医的方便程度等选择不同的抗凝药。

出血推荐HAS-BLED评分，内容包括：年龄＞65岁1分、高血压1 分、肝肾功能异常各占1分、脑卒中1分、出血1分、国际标准化比值不稳定1分、滥用药物或酒精各占1分；1 ~2分之间，评估出血与血栓风险, 谨慎观察；大于3分者慎用抗凝。

华法林vs阿司匹林非瓣膜性心房颤动：华法林可使脑卒中的相对危险度降低64%，全因死亡率降低26%，研究显示华法林可明显降低非瓣膜性房颤卒中的发生率和死亡率。

利伐沙班、达比加群酯和华法林用于高龄非瓣膜性房颤病人抗凝治疗的有效性和安全性对比研究邢宇;栗印军【摘要】目的研究利伐沙班、达比加群酯和华法林用于高龄非瓣膜性房颤病人抗凝治疗的有效性和安全性.方法选择2014年7月-2016年9月于我院接受治疗的180例高龄非瓣膜性房颤病人作为研究对象,随机分为研究1组、研究2组和研究3组.研究1组给予利伐沙班治疗;研究2组给予迭比加群酯治疗;研究3组给予华法林治疗,所有病人均治疗12周.观察治疗前后3组血糖以及肝肾功能指标情况,同时观察3组病人出血事件和栓塞事件发生率,比较3组病人应用抗凝药物后凝血指标及不良反应发生率.结果治疗后,3组血糖、肌酐、尿素氮、转氨酶、三酰甘油及总胆红素等比较差异均无统计学意义(P＞0.05);研究1组与研究2组的出血事件和栓塞事件发生率均显著低于研究3组,组间比较差异均具有统计学意义(P＜0.05);研究1组及研究2组凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、血浆凝血酶原时间(PT)水平均稍优于研究3组(P＞0.05);研究1组及研究2组凝血酶原国际标准化比值(INR)、部分凝血活酶时间(APTT)水平均显著优于研究3组(P＜0.05);3组病人的消化不良、失眠、呼吸困难、眩晕、恶心呕吐、头痛等发生率比较差异均无统计学意义(P＞0.05);研究1组及研究2组皮疹发生率低于研究3组(P＜0.05).结论利伐沙班、达比加群酯和华法林用于治疗高龄非瓣膜性房颤病人,具有相近的临床疗效,而利伐沙班、达比加群酯治疗后病人的不良反应发生率及出血事件发生率均显著低于华法林治疗病人.【期刊名称】《中西医结合心脑血管病杂志》【年(卷),期】2019(017)003【总页数】3页(P411-413)【关键词】高龄非瓣膜性房颤;利伐沙班;达比加群酯;华法林;抗凝;有效性;安全性【作者】邢宇;栗印军【作者单位】沈阳市第四人民医院沈阳110031;沈阳市第四人民医院沈阳110031【正文语种】中文【中图分类】R541.7;R256.2心房颤动是临床上常见的快速心律失常，该病的主要危害是增加脑卒中风险[1]。

2018版：欧洲心律协会关于心房颤动患者应用非维生素K拮抗剂口服抗凝药指南解读（全文）非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants , NOAC ）包括直接X a因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班和艾多沙班）和直接凝血酶抑制剂（如达比加群）。

较维生素K拮抗剂等传统抗凝药物，NOAC具有药物相互作用少、半衰期短、起效快等优点,正日益广泛地被用于预防房颤患者的卒中和全身血栓栓塞，但在特殊情况下如何更为优化地使用仍是临床一大难题。

2018年欧洲心脏节律协会（European Heart Rhythm Association , EHRA ）根据现有的证据，分20个主题和章节，分别对NOAC用于房颤抗凝的适应证和禁忌证、如何随访、抗凝药之间如何切换、药物相互作用等方面进行了阐述，并结合最新硏究结果对NOAC血浆药物浓度监测、特殊人群用药等问题进行了更新［1.2,3］O本文结合临床实际对指南进行以下解读。

-2018版指南主要更新点与2015年EHRA发布的《非瓣膜性房颤患者NOAC使用的临床实践指南更新指导意见》（以下简称2015年指导意见）［2］相比，2018版指南新增了5个主题和章节，分别为：（1 ）NOAC用于房颤抗凝的适应证和禁忌证。

新指南弃用了非瓣膜性房颤这一术语，并根据患者使用的抗凝药物种类将房颤分为EHRA （evaluated heartvalves , rheumatic or artificial ）I型和EHRAII型房颤。

（2 ） NOAC血浆水平监测,重点讲述了在特殊情况下（如严重出血、卒中溶栓、药物过量）如何监测。

（3 ）避免NOAC用于不同适应证的剂量混淆。

（4）特殊人群如何用药。

（5）优化维生素K拮抗剂口服抗凝药（VKA ）的剂量调整。

二、NOAC用于房颤抗凝的适应证和禁忌证与2015年指导意见［2］相比，2018版指南新增了NOAC用于预防房颤患者卒中的适应证和禁忌证这一章节，并弃用了非瓣膜性房颤这一术语,与之对应的首次依据患者使用的口服抗凝药的种类将房颤分为EHRA I型和口型房颤⑴。

心房颤动是临床中最常见的心律失常之一，血栓栓塞并发症是致残、致死的主要因素。

房颤引发的卒中30天内的死亡率可达25％，一年内死亡率则高达约50％，因此有效的防止血栓栓塞尤为重要，但在临床治疗中，仍存在对抗凝治疗重要性认识不充分，接受抗凝治疗、或治疗达标的比例较低等问题，流行病学研究显示，我国接受抗凝治疗的比率仅为1.7％。

2012年欧洲心脏病学学会（ESC）公布的心房颤动全球登记调查结果显示，危险评分CHADS2≥2分的中国心房颤动患者的抗凝率不到10％。

目前口服抗凝药是预防血栓栓塞最有效方法，现华法林是应用最多的药物，但其存在出血并发症、频繁监测INR值等弊端，新型抗凝药物的研发已取得一定进展，但尚未广泛应用于临床。

本文主要基于一些指南及目前新的研究成果，介绍房颤新型口服抗凝药在临床应用中的选择及问题。

1血栓栓塞与出血评估目前对于血栓栓塞风险的评估主要有CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分（表1），CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比，评分内容更加全面、针对年龄区别对待、抗凝适应症更广泛，要求更严格。

但是CHA2DS2VASc评分是基于欧洲人资料，亚洲与欧洲人存在差异，CHA2DS2VASc能否用于我国房颤的临床实践尚需研究明确。

因此，一般情况仍推荐CHADS2 评分，但应进一步了解CHA2DS2VASC 评分。

表1对于出血风险主要应用HAS-BLED出血风险积分（表2）进行评估，当评分≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林等药物的治疗，均应谨慎，并应在开始抗栓治疗之后，加强监测。

表22房颤口服抗凝药物房颤抗栓药物主要分为：抗血小板类（环氧化酶抑制剂—阿司匹林），口服抗凝药（传统的维生素K受体拮抗剂—华法林、新型口服抗凝药NOACs）。

NOACs主要包括：直接凝血酶抑制剂—达比加群，Xa因子抑制剂--利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。

2.1传统口服抗凝药—华法林从上个世纪起，使用法华林进行房颤栓塞的预防，取得了一定疗效，效果明显优于阿司匹林。

新型口服抗凝药物概述血栓栓塞性疾病室友血栓形成与血栓栓塞两种病理过程所引起得一大类疾病,主要包括脑卒中、心腔内附壁血栓形成、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞与外周动脉血栓栓塞。

抗凝治疗就是抗栓得基础治疗。

传统得抗凝药物有肝素、低分子肝素与华法林在血栓性疾病得治疗研究中已经得到临床证实。

目前新型抗凝药物上市得口服Ⅹa因子与Ⅱa直接抑制剂,前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等,后者有达比加群。

一、目前,已经上市得新型抗凝药基本信息二、 最新发布得2017国家医保目录中,将三种新型抗凝药纳入了医保目录,但并非所有适应症都纳入医保报销范围,具体内容如下:三、 与传统抗凝药比较,新型口服抗凝剂得优、劣势1. 与华法林相比:新型口服抗凝药得作用机制、、临床用药处方等方面与华法林存在很大差异,各有优劣,具体内容如下表所示:表:新型口服抗凝药与华法林特点对比特征参数 达比加群利伐沙班阿哌沙班依杜沙班华法林抗凝作用机制 作用方式 直接抑制凝血因子 直接抑制凝血因子 直接抑制凝血因子 直接抑制凝血因子 维生素K 拮抗剂 作用靶点 凝血因子II a 凝血因子Xa 凝血因子Xa 凝血因子Xa 凝血因子II 、X 、Ⅶ、Ⅸ 其她位点 无无无无蛋白C,S,Z(促凝) 实验室监测指标 无需特殊监测无需特殊监测无需特殊监测无需特殊监测监测INR药物代谢特征 达峰时间 1、25-3h 2-4h3-4h 3-4h 4h 生物利用度 3%-7% 剂量依赖性(66%) 50% 60% 99%-100% 半衰期 12-17h 5-9h12h9-11h 20-60h 清除途径 尿液80%尿液66%;粪便28%肾脏27%;粪便25%主要经肾脏尿液:92%临床用药处方 常规剂量 150mg/次,2次/d20mg/次,1次/d5mg/次,2次/d60mg/次,1次/d1-10mg/d,INR:2-3剂量调整依肾脏功能依肾脏功能不依肾脏功能依肾脏功能、体质量依INR 调整特异性拮抗剂idarucizumab 无无无维生素K 起效最快-慢:达比加群>利伐沙班>阿哌沙班>华法林半衰期短-长:利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、华法林清除:肝功不全-使用依度沙班、华法林、达比加群、利伐沙班、肾功不全-使用阿哌沙班2、与华法林相比:非瓣膜性房颤预防卒中得适应症比较优势:1):欧洲心脏病学大会(ESC) NOACs与华法林在预防卒中方面得效果类似,但就是在绝对颅内出血风险方面,利伐沙班等NOACs更加安全,颅内出血得风险更低。

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房颤药物治疗方案引言房颤是一种心律失常的常见类型，特征为心房的不规则快速收缩。

它会导致血液在心脏中积聚，增加了血栓形成的风险。

药物治疗是房颤管理的关键方面之一，本文将介绍常用的房颤药物治疗方案。

抗凝药物抗凝药物是预防房颤患者形成血栓的关键治疗措施之一。

以下是常用的抗凝药物：1.华法林（Warfarin）：华法林是一种维生素K拮抗剂，通过抑制凝血因子的合成来防止血栓形成。

然而，华法林的用药需要密切监测和调整剂量，因为它具有很多与食物和其他药物相互作用的问题。

2.新型口服抗凝剂（NOACs）：NOACs是近年来引入的新一代口服抗凝药物，包括达比加群酯（Dabigatran）、利伐沙班（Rivaroxaban）、阿哌沙班（Apixaban）和依诺沙班（Edoxaban）。

NOACs与华法林相比减少了与食物和其他药物的相互作用，同时也不需要经常的监测。

对于房颤患者的抗凝药物选择，需要综合考虑患者的年龄、肾功能、基础疾病等因素。

医生应根据患者的具体情况做出最佳的治疗选择。

心率控制药物心率控制药物用于控制房颤患者心室率过快的症状。

以下是常用的心率控制药物：1.β受体阻滞剂：β受体阻滞剂是最常用的心率控制药物，如美托洛尔（Metoprolol）和阿替洛尔（Atenolol）。

它们通过抑制肾上腺素对心脏β受体的刺激来减慢心率，从而帮助恢复正常的心律。

2.钙离子通道阻滞剂：钙离子通道阻滞剂如维拉帕米（Verapamil）和地尔硫䓬（Diltiazem）也可以用于心率控制。

它们通过阻断心肌细胞内的钙通道，降低心室率。

注意，对于房颤伴有心功能不全的患者，应避免使用抑制心肌收缩力的钙离子通道阻滞剂。

恢复心律药物恢复心律药物是用于将房颤患者的心律恢复到窦性心律的药物。

以下是常用的恢复心律药物：1.胺碘酮（Amiodarone）：胺碘酮是一种广谱抗心律失常药物，通过抑制多种离子通道的活性来恢复窦性心律。

然而，胺碘酮的长期使用可能会导致副作用，如甲状腺功能异常和肺部纤维化。