心房颤动抗凝治疗中国专家共识(2016)

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最新：口服抗凝药居家管理专家共识（全文）口服抗凝药广泛用于需行血栓栓塞性疾病防治患者的居家期间治疗，但抗凝药的不合理应用可能会导致血栓和出血等不良反应。

目前国内外尚无相关指南或共识对口服抗凝药居家期间的管理提供推荐性建议。

因此，中国药学会医院药学专业委员会组织国内临床药学、心血管外科、心血管内科、血管外科、呼吸科、检验科等相关领域专家梳理相关问题，发布口服抗凝药居家管理专家共识。

本共识主要内容包括口服抗凝药的药学监护要点，开展居家管理的流程和注意事项，以及居家管理时特殊情况的处理等，旨在提高口服抗凝药居家期间使用的安全性和有效性，减少不良事件发生。

口服抗凝药的药学特点一、药学特点口服抗凝药分为直接口服抗凝药（direct oral anticoagulants，DOAC）和维生素K1拮抗剂（主要是华法林）两大类。

DOAC通过直接抑制凝血酶（凝血因子Ⅱa）或凝血因子Ⅹa抑制血栓形成。

由于作用机制单一，受食物、药物等影响较小，无需常规监测凝血功能等优势，DOAC已成为非瓣膜性房颤、DVT、肺栓塞等疾病预防和治疗的一线用药。

华法林主要通过抑制维生素K1依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧基化发挥强效抗凝作用。

华法林对已合成的凝血因子无直接作用，必须待上述凝血因子相对耗竭后才能在体内发挥抗凝作用。

因此，华法林抗凝起效较慢，通常在连续服药3~7 d后达稳定抗凝效果，若急性期使用需与肝素类药物桥接。

华法林的药效学及药动力学个体间差异大，抗凝疗效受遗传、合并用药、饮食等多因素影响。

华法林治疗窗窄，临床通过定期监测凝血酶原时间/国际标准化比值（prothrombin time/international standardized ratio，PT/INR）评估华法林抗凝强度，并通过调整剂量使患者INR维持在目标范围内以保证药物使用的有效性及安全性。

相较于DOAC，华法林使用更加繁琐，目前已逐步被取代，但仍是房颤合并中重度二尖瓣狭窄、人工心脏机械瓣膜置换术后等患者血栓预防的一线推荐用药。

心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版）心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。

在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。

作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。

抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。

为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。

各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下简称2012 ACCP-9指南）[5]。

抗凝治疗对于心房颤动（房颤）非常重要。

前面曾经提到，CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者都推荐抗凝治疗，而华法林是目前临床应用最为广泛的口服抗凝药，也是长期抗凝治疗的基础。

该药已经有60余年的历史了，通过作用于维生素K依赖性的凝血因子而发挥作用，可以使房颤患者的脑卒中风险降低64%，可以说是心血管医师和房颤患者的“好朋友”。

但由于这位“朋友”的一些特性，使其有时候看起来似乎不太“友善”，甚至成了“敌人”。

的确，服用华法林有一些特殊要求，但只要了解了以下这些注意事项并按医嘱服用，华法林对房颤患者还是非常有益的。

首先，华法林最突出的特点就是服用期间需要定期抽血化验。

这是因为华法林体内代谢个体差异较大，还会受到多种因素影响，所以究竟用多大剂量合适人与人之间并不相同，甚至同一患者在不同时期也不一样。

华法林是抗凝药，服用时会部分抑制凝血功能，通俗讲，就是让血液与不吃药的人相比“不那么容易凝了”。

剂量不足达不到效果，而过量又可能产生出血风险。

所以需要通过抽血化验反映凝血功能的指标来决定药物的剂量。

对于华法林，我们关注的指标是国际标准化比值（INR）（正常值是0.8~1.2），用药期间应使其轻度升高，维持在2~3的范围内（对于部分患者国内也有专家提倡1.8~2.5，但缺少证据支持）。

这样既能达到抗凝效果，出血风险又不会很高，即“有效且安全”。

若INR<2，即抗凝不足，药物需要加量；反之，若INR>3，出血风险升高，则需要减量。

因此，用药期间定期监测INR 十分重要，千万不要因为怕麻烦而忽略。

此外，华法林代谢也比较慢，通常连续服药4~5天后起效，停药后5~7天作用才能消失。

因此，用药初期抽血化验的次数要多一些，3~5天1次，直到INR上升并稳定在要求范围后，可以逐步延长至每4周监测1次。

其次，华法林在体内的代谢受到多种食物、药物，甚至是身体状况的影响。

可能增强华法林效果的药物主要有阿司匹林、奎尼丁（抗心律失常药）、吲哚美辛（退热镇痛药）、对乙酰氨基酚（退热镇痛药）、某些抗生素、西米替丁（抑制胃酸药）、水合氯醛（麻醉药）等；减弱华法林作用的药物包括苯妥英钠（抗癫痫药）、巴比妥类（抗癫痫药）、雌激素、利福平（抗结核药）、维生素K、螺内酯（利尿剂）等。

《心房颤动患者心脏康复中国专家共识》（2021）主要内容（全文）心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，具有高致死率和致残率。

目前AF治疗多限于药物治疗和消融手术，效果有限，AF危险因素控制和多学科综合管理逐渐受到人们重视。

AF患者心脏康复是实施AF多学科团队管理的重要方法与途径。

第一部分AF患者综合康复计划一、AF患者心脏康复目标和内容（一）康复目标合理地恢复并维持窦性心律，减少复发，促进心脏结构和功能恢复，控制心室率，预防卒中等血栓栓塞并发症，降低住院率及致残、致死率，提高生活质量。

（二）康复内容AF患者的康复分期分为：一期康复（院内康复），二期康复（院外早期康复或门诊康复）和三期康复（院外长期康复或社区康复）。

康复内容包括进行AF相关评估；制定药物、运动、营养、戒烟限酒、心理与睡眠管理处方，帮助患者控制AF危险因素并改善生活方式；进行患者教育和随访。

1. 评估：综合评估是制定个体化心脏康复处方的前提。

2. AF评估要重视远程动态心电图的监测：远程动态心电图的监测可极大提高阵发性AF检出率，及时发现寂静性AF（SAF），又称为无症状性AF。

3. 对患者进行教育，鼓励自我管理，并对患者健康宣教效果进行反馈及评价并作持续改进。

4. 随访：根据患者病情制定出院计划和随访方案。

二、AF患者心脏康复获益证据目前已开发了多套AF的综合管理系统。

一项在一家大型三级医疗中心进行的随机对照试验显示，平均随访22个月，与常规照护相比，AF综合管理使心血管住院和心血管死亡的复合终点均降低，且成本/效益比良好。

三、AF心脏康复管理团队的建设以心内科心脏康复医师为主导，紧密联系心律失常亚专科、介入心脏病学工作团队及心内科全体成员，联合心外科、神经内科、老年病科、内分泌科、急诊科、康复科、影像科、介入科、心电功能科、全科医生及护士、临床药师、运动治疗师、营养师、精神科医生、心理治疗师、社工和志愿者等相关专业人员组成AF管理团队，形成团队决策；同时，逐步建立AF 随访制度及医疗健康档案，重点构建基于可穿戴设备的AF电子医疗决策管理系统，如利用手机应用工具为AF健康管理人员和AF患者提供数字化决策工具，提高患者依从性等；鼓励有条件的医院设立AF专病门诊，成立AF人生俱乐部。