下载文档原格式
新型口服抗凝药物概述血栓栓塞性疾病室友血栓形成和血栓栓塞两种病理过程所引起的一大类疾病，主要包括脑卒中、心腔内附壁血栓形成、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞和外周动脉血栓栓塞。
抗凝治疗是抗栓的基础治疗。
传统的抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林在血栓性疾病的治疗研究中已经得到临床证实。
目前新型抗凝药物上市的口服Ⅹa因子和Ⅱa直接抑制剂，前者包括阿哌沙班、利伐沙班、依度沙班等，后者有达比加群。
一、目前，已经上市的新型抗凝药基本信息二、 最新发布的2017国家医保目录中，将三种新型抗凝药纳入了医保目录,但并非所有适应症都纳入医保报销范围，具体内容如下：三、 与传统抗凝药比较，新型口服抗凝剂的优、劣势1. 与华法林相比：新型口服抗凝药的作用机制、、临床用药处方等方面与华法林存在很大差异，各有优劣，具体内容如下表所示：表：新型口服抗凝药与华法林特点对比特征参数 达比加群利伐沙班阿哌沙班依杜沙班华法林抗凝作用机制 作用方式 直接抑制凝血因子 直接抑制凝血因子 直接抑制凝血因子 直接抑制凝血因子 维生素K 拮抗剂 作用靶点 凝血因子II a 凝血因子Xa 凝血因子Xa 凝血因子Xa 凝血因子II 、X 、Ⅶ、Ⅸ 其他位点 无无无无蛋白C ，S ，Z （促凝） 实验室监测指标 无需特殊监测无需特殊监测无需特殊监测无需特殊监测监测INR药物代谢特征 达峰时间 1.25-3h 2-4h3-4h 3-4h 4h 生物利用度 3%-7% 剂量依赖性(66%) 50% 60% 99%-100% 半衰期 12-17h 5-9h12h9-11h20-60h 清除途径 尿液80%尿液66%；粪便28%肾脏27%；粪便25% 主要经肾脏尿液：92%临床用药处方 常规剂量 150mg/次,2次/d20mg/次,1次/d 5mg/次,2次/d60mg/次,1次/d 1-10mg/d,INR:2-3剂量调整依肾脏功能 依肾脏功能 不依肾脏功能依肾脏功能、体质量 依INR 调整 特异性拮抗剂idarucizumab无无无维生素K起效最快-慢：达比加群>利伐沙班>阿哌沙班>华法林半衰期短-长：利伐沙班、阿哌沙班、达比加群、华法林清除：肝功不全-使用依度沙班、华法林、达比加群、利伐沙班、肾功不全-使用阿哌沙班2. 与华法林相比：非瓣膜性房颤预防卒中的适应症比较优势：1）：欧洲心脏病学大会（ESC） NOACs与华法林在预防卒中方面的效果类似，但是在绝对颅内出血风险方面，利伐沙班等NOACs更加安全，颅内出血的风险更低。
由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。
详细内容见下：华法林抗凝治疗的中国专家共识中国医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。
尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1。
华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。
非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。
但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％[3]。
导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。
但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。
由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。
国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、国际标准化比值（INR）异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问题。
为此，中华医学会心血管病分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织制订了本共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。
一、华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。
华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）[1]。
冠心病合并心房颤动患者抗栓管理【中国专家共识】摘要冠心病与心房颤动（房颤）合并存在临床并不少见。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物以减少卒中等血栓栓塞事件。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但会增加出血风险。
针对冠心病合并房颤患者，如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点。
近年来，欧美等国家和地区相继发布了急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗合并房颤患者的抗栓治疗专家共识并及时更新，而我国尚缺乏相应的抗栓治疗指南或共识。
该共识依据已发表的临床研究证据，结合国内外相关指南、共识以及专家建议等，着眼于解决不同类型冠心病合并房颤患者抗栓治疗临床实践中的问题，对指导我国冠心病合并房颤患者的治疗意义重大。
冠心病与心房颤动（房颤）具有多种相同的危险因素，两种疾病常合并存在。
冠心病患者合并房颤的比例为6%~21%［1］，房颤患者合并冠心病的比例为20%~30%［2, 3, 4］。
冠心病患者需要进行抗血小板治疗以减少心肌缺血事件，而血栓栓塞高风险的房颤患者则需口服抗凝药物（oral anticoagulant，OAC）治疗以减少卒中等血栓栓塞事件［5］。
冠心病与房颤合并存在时，联合应用抗血小板与抗凝治疗可有效减少缺血及血栓栓塞事件，但增加出血风险［6］。
冠心病合并房颤患者如何选择最佳的抗栓方案一直是临床研究的热点问题。
近年来，欧洲［7, 8, 9］及北美［6, 10, 11］相继发布了急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）和/或经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）合并房颤患者抗栓治疗的专家共识，并均已陆续更新至第3版。
我国虽已发表了一系列冠心病或房颤相关指南或共识，但尚缺乏针对冠心病合并房颤患者抗栓治疗的指南或共识。
新型口服抗凝药物用于房颤患者抗凝治疗的研究进展张帆;宋沧桑【期刊名称】《海峡药学》【年(卷),期】2016(028)002【摘要】ABSTRACT:Atrial fibrillation is the most commom and serious arrhythmia,stroke is its most commom and serious complication.Oral anticoagulants is the important means to prevent and treat the complication of AF.Novel oral anti-coagulants can conquer the disadvantage of Warfarin.Many clinical tests have verified the efficacy in novel oral anti-coagulants,but the ADRs of novel oral anticoagulants were found also,such as bleeding and liver injury.Here pro-gress in novel oral anticoagulants was reviewed.%房颤是临床常见且严重的心律失常之一，脑卒中是房颤最常见和危险的并发症，口服抗凝药物是防治并发症的关键手段。
新型口服抗凝药的研发克服了华法林治疗窗窄、需要长期监测INR的弊端，但也有许多临床试验在证明新型口服抗凝药疗效的同时，验证和发现了出血、肝损伤等不良反应。
现将新型口服抗凝药物用于房颤患者抗凝治疗的研究进展做一综述。
【总页数】3页(P94-96)【作者】张帆;宋沧桑【作者单位】云南昆明市第一人民医院药学部昆明650011;云南昆明市第一人民医院药学部昆明650011【正文语种】中文【中图分类】R969.4【相关文献】1.口服抗凝药物患者经皮冠状动脉介入治疗围术期抗凝治疗的研究进展 [J], 何源(综述);窦克非(审校)2.非瓣膜病性房颤抗凝治疗--华法林PK新型口服抗凝药物 [J], 田国祥;张薇;武云涛;魏万林3.非瓣膜性心房颤动患者新型口服抗凝药物研究进展 [J], 宋鑫宇(综述);唐惠芳(审校)4.心房颤动合并心力衰竭的新型口服抗凝药物的抗凝治疗进展 [J], 刘梅军;许轶洲5.非瓣膜性房颤患者口服华法林和新型口服抗凝药物的依从性调查研究 [J], 张海全; 叶茂清; 李梅因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
利伐沙班用于非瓣膜性心房颤动抗凝治疗的研究进展2.上海市金山区中西医结合医院上海市金山区201501摘要：心房颤动是临床上最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭、认知功能和痴呆风险，严重影响患者生活质量。
由于其发病机制复杂、具有致残率、致死率和复发率高的特点，随着人口老龄化进程加速，将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。
部分心房颤动患者的症状虽然可能很轻，但其危害仍很大，严重的可导致卒中、心力衰竭，甚至死亡。
房颤患者无论有无症状，均应及早到医院就诊。
房颤越早诊治，康复预后就越好，如若等到房颤从阵发性发作发展到持续性发作，疗效也将相应降低。
抗凝是房颤治疗的关键，合理的抗凝治疗将大大降低病人因房颤发生卒中的风险。
荟萃分析表明，华法林可使房颤患者发生卒中的相对风险降低64%，年卒中绝对风险降低2.7%，使全因死亡率降低26%。
虽然华法林的抗凝效果确切，但有效治疗窗较窄、不同个体有效剂量差异较大、需频繁监测INR，且抗凝作用受多种食物和药物影响，大大降低了患者的依从性。
非维生素K拮抗口服抗凝药--Xa因子抑制剂（NOAC）利伐沙班，作为一种新型口服抗凝药，具有稳定的剂量相关性抗凝作用，在预防和治疗血栓栓塞性疾病中起着重要的作用。
与传统的抗凝药华法林相比，利伐沙班具有疗效确切、安全性好、使用方便、无须频繁监测INR、出血事件发生率低等优点，利伐沙班的出现给心房颤动的患者带来了新的选择。
本论文结合利伐沙班的药理及药代动力学、给药方案、出血处理、监测指标和在特殊人群中的应用等方面进行综述。
关键词：利伐沙班；非瓣膜性心房颤动抗凝治疗；研究进展前言冯莉,贾长琪,李新等[1]研究表明国内流行病学数据显示，中年人群房颤患病率最高，与此同时，房颤患病率随年龄增长而升高，根据国内2020年人口普查数据，国内房颤患者约为1200万，加上漏诊患者，实际人数应当超过这个数字，与房颤患病率变化模式一样，房颤发作引起的卒中风险与年龄成正比。
心房颤动是临床中最常见的心律失常之一，血栓栓塞并发症是致残、致死的主要因素。
房颤引发的卒中30天内的死亡率可达25％，一年内死亡率则高达约50％，因此有效的防止血栓栓塞尤为重要，但在临床治疗中，仍存在对抗凝治疗重要性认识不充分，接受抗凝治疗、或治疗达标的比例较低等问题，流行病学研究显示，我国接受抗凝治疗的比率仅为1.7％。
2012年欧洲心脏病学学会（ESC）公布的心房颤动全球登记调查结果显示，危险评分CHADS2≥2分的中国心房颤动患者的抗凝率不到10％。
目前口服抗凝药是预防血栓栓塞最有效方法，现华法林是应用最多的药物，但其存在出血并发症、频繁监测INR值等弊端，新型抗凝药物的研发已取得一定进展，但尚未广泛应用于临床。
本文主要基于一些指南及目前新的研究成果，介绍房颤新型口服抗凝药在临床应用中的选择及问题。
1血栓栓塞与出血评估目前对于血栓栓塞风险的评估主要有CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分（表1），CHA2DS2VASc评分与CHADS2评分相比，评分内容更加全面、针对年龄区别对待、抗凝适应症更广泛，要求更严格。
但是CHA2DS2VASc评分是基于欧洲人资料，亚洲与欧洲人存在差异，CHA2DS2VASc能否用于我国房颤的临床实践尚需研究明确。
因此，一般情况仍推荐CHADS2 评分，但应进一步了解CHA2DS2VASC 评分。
表1对于出血风险主要应用HAS-BLED出血风险积分（表2）进行评估，当评分≥3分时提示出血“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林等药物的治疗，均应谨慎，并应在开始抗栓治疗之后，加强监测。
表22房颤口服抗凝药物房颤抗栓药物主要分为：抗血小板类（环氧化酶抑制剂—阿司匹林），口服抗凝药（传统的维生素K受体拮抗剂—华法林、新型口服抗凝药NOACs）。
NOACs主要包括：直接凝血酶抑制剂—达比加群，Xa因子抑制剂--利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。
2.1传统口服抗凝药—华法林从上个世纪起，使用法华林进行房颤栓塞的预防，取得了一定疗效，效果明显优于阿司匹林。
对于心脑血管病患者来说，阿司匹林和华法林都是经常听闻甚或要经常用到的药物。
二者均是抗血栓药物，但作用机制不一样。
那么，同样是预防血栓，什么情况下需要服用阿司匹林，什么情况下需要服用华法林呢？阿司匹林和华法林能不能互相替换？两种药能不能一起吃呢？本期专家评药，我们聚焦这两种抗血栓药物——人体血管是生命的通道，人体血管系统是由动脉和静脉连接而成的一个封闭的循环系统。
全身血管单根排列全长约15万公里，可以绕赤道4圈。
全身血液24小时的循环总里程约为26.4万公里，比长江、黄河长度相加的总和还要长20多倍。
正常血液具有凝血及抗凝血两个相互拮抗系统，两个系统维持动态平衡，使血液始终保持流动的液体状态，循环往复，长流不息。
通过流动，它将人体所需的脂肪、蛋白质、糖和氧气等营养物质源源不断地传送到体内的各个组织器官。
但是，一旦因某种原因破坏了这种平衡（例如：某些营养物质过剩时就会在血管内发生淤积），使凝血系统作用增强，血液会凝固成“血栓”，在血管内筑上一道“河坝”，使血管“河道”“梗阻”，从而形成血栓。
人体凝血系统主要有两个，一个是存在于血浆中的凝血因子，现在发现的凝血因子有十几种。
凝血因子被启动后，就会连着发生一系列的化学反应，即通常所说的“凝血瀑布”。
其结果使得溶解状态的纤维蛋白原变成不溶解的纤维蛋白，凝血块就这样产生了。
从血栓相关疾病的角度来看，这种凝血异常造成的血栓多见于静脉系统和心脏心房。
另一个系统是与血小板有关。
正常状态下，血小板一直在血液中循环，不会聚集。
但由于某些因素导致血管损伤，比如手指被划了一个口子，使得人体组织被暴露在血液中，血小板就会被活化，于是血小板开始聚集，再加上红细胞等其他因素的参与，血栓就形成了。
血小板聚集造成的血栓，多发生于动脉系统。
防治血栓，该选华法林还是阿司匹林指导专家：北京朝阳医院心脏中心副主任医师 田 颖浙江大学附属第一医院心血管内科主任医师 来江涛徐州市第一人民医院神经内科主任医师、教授 周联生整 理：杨春霞心脑血管疾病的预防和治疗，都离不开对血栓的处理。
《心房颤动患者心脏康复中国专家共识》（2021）主要内容（全文）心房颤动（AF）是最常见的心律失常之一，具有高致死率和致残率。
目前AF治疗多限于药物治疗和消融手术，效果有限，AF危险因素控制和多学科综合管理逐渐受到人们重视。
AF患者心脏康复是实施AF多学科团队管理的重要方法与途径。
第一部分AF患者综合康复计划一、AF患者心脏康复目标和内容（一）康复目标合理地恢复并维持窦性心律，减少复发，促进心脏结构和功能恢复，控制心室率，预防卒中等血栓栓塞并发症，降低住院率及致残、致死率，提高生活质量。
（二）康复内容AF患者的康复分期分为：一期康复（院内康复），二期康复（院外早期康复或门诊康复）和三期康复（院外长期康复或社区康复）。
康复内容包括进行AF相关评估；制定药物、运动、营养、戒烟限酒、心理与睡眠管理处方，帮助患者控制AF危险因素并改善生活方式；进行患者教育和随访。
1. 评估：综合评估是制定个体化心脏康复处方的前提。
2. AF评估要重视远程动态心电图的监测：远程动态心电图的监测可极大提高阵发性AF检出率，及时发现寂静性AF（SAF），又称为无症状性AF。
3. 对患者进行教育，鼓励自我管理，并对患者健康宣教效果进行反馈及评价并作持续改进。
4. 随访：根据患者病情制定出院计划和随访方案。
二、AF患者心脏康复获益证据目前已开发了多套AF的综合管理系统。
一项在一家大型三级医疗中心进行的随机对照试验显示，平均随访22个月，与常规照护相比，AF综合管理使心血管住院和心血管死亡的复合终点均降低，且成本/效益比良好。
三、AF心脏康复管理团队的建设以心内科心脏康复医师为主导，紧密联系心律失常亚专科、介入心脏病学工作团队及心内科全体成员，联合心外科、神经内科、老年病科、内分泌科、急诊科、康复科、影像科、介入科、心电功能科、全科医生及护士、临床药师、运动治疗师、营养师、精神科医生、心理治疗师、社工和志愿者等相关专业人员组成AF管理团队，形成团队决策；同时，逐步建立AF 随访制度及医疗健康档案，重点构建基于可穿戴设备的AF电子医疗决策管理系统，如利用手机应用工具为AF健康管理人员和AF患者提供数字化决策工具，提高患者依从性等；鼓励有条件的医院设立AF专病门诊，成立AF人生俱乐部。
新型口服抗凝药达比加群酯治疗老年非瓣膜性房颤患者的疗效和安全性研究吴宣【摘要】目的分析探讨新型口服抗凝药达比加群酯治疗老年非瓣膜性房颤的临床疗效和安全性.方法随机从我院2016年5月～2017年10月收治的老年非瓣膜性房颤患者中抽取80例进行分析,依据其治疗方式分组,其中40例接受华法林治疗(对照组),另40例接受达比加群酯治疗(研究组),观察比较治疗状况.结果研究组出血率为2.50％、卒中率为2.50％、血栓栓塞率为2.50％低于对照组的20.00％、17.50％、17.50％,差异有统计学意义(P<0.05).研究组不良反应总发生率为5.00％低于对照组27.50％,差异有统计学意义(P<0.05).治疗前凝血指标组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),治疗后,研究组PLT、FIB、PT、抗凝血酶Ⅲ高于对照组,INR 低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),APTT比较,差异无统计学意义(P>0.05).结论分析后得知,新型口服抗凝药达比加群酯治疗老年非瓣膜性房颤,其疗效与华法林一致,但安全性更高,值得推广.【期刊名称】《中国医药科学》【年(卷),期】2019(009)012【总页数】4页(P35-37,59)【关键词】非瓣膜性房颤;抗凝药;华法林;达比加群酯【作者】吴宣【作者单位】武汉市第七医院心内科,湖北武汉 430071【正文语种】中文【中图分类】R541.75非瓣膜性房颤为引发缺血性脑卒中疾病的主要原因之一，可让缺血性脑卒中发病危险性加大4 ～ 5 倍左右[1]，不仅患者需承受较大负担，且社会负担也有所加重。
大量研究表明，抗凝治疗房颤疾病可显著降低卒中危险性。
且目前医学界已认可抗凝治疗为房颤疾病治疗核心方法。
早期抗凝代表药物为华法林，虽有一定疗效，但其失效时间、见效时间长，治疗窗口窄等，加以患者缺乏此方面认知，导致临床应用存在局限性。
达比加群酯为口服新型抗凝药物，也陆续有研究指出此药物的应用优势[2]。
中国左心耳封堵预防心房颤动卒中专家共识（2019完整版）摘要左心耳封堵（LAAC）预防非瓣膜性心房颤动卒中的疗效和安全性已被多个随机对照和注册研究所证实，也已被多个指南推荐用于具有高卒中风险房颤患者卒中的预防。
然而，LAAC作为一种新兴技术，其应用不能仅限于指南所涉及适应证和禁忌证的讨论，还应包括该技术所涉及的多种器械和操作的综合应用，影像学指导和评估，并发症处理，围术期及术后用药，以及术后管理等多方面内容。
鉴于现有循证医学证据和指南推荐很难涵盖上述所有方面，因此中华医学会心血管病分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织不同领域的专家，经充分讨论，最终形成了本共识。
根据现有的循证医学证据和临床实践经验，本共识对LAAC及其相关技术应用的合理性、是否有更多临床获益或更少操作相关并发症给予适合（合理，有更多获益或更少并发症）、不确定（有一定合理性，但尚需更多证据）和不适合（不一定合理，不太可能获益或有更多并发症）3种不同等级的推荐，以指导和规范LAAC及其相关技术的临床应用。
心房颤动（房颤）是心血管病学科发展最快的领域之一。
近年来，除治疗药物和治疗理念更新外，技术上更是日新月异。
左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）技术自2001年开始临床应用以来已取得了快速发展，目前在全球范围内主要有内塞型（以美国Watchman/Watchman FLX为代表）和外盖型[以中国LAmbre、LACbes和美国AMPLATZERTM Cardiac Plug（ACP）/Amulet为代表]两大类型、十余种左心耳封堵器[1]用于临床。
随着PROTECT AF和PREVAIL两个随机对照研究[2,3,4,5]和多个注册研究[6,7]中长期随访结果的发布，LAAC预防房颤卒中的疗效及安全性已被确认，并且被中国、美国、欧洲等多个国际指南[8,9,10,11,12]推荐用于非瓣膜性房颤（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）卒中的预防。
华法林抗凝治疗中国专家共识2013-01-14 20:02 来源：中华内科杂志 3gbio由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013 年52 卷第1 期《中华内科杂志》上。
详细内容见下：血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。
尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。
[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。
非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。
但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。
[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。
但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。
由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。
国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR 异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。
为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。
1. 华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K 参与。
华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K 及其2,3－环氧化物（维生素K 环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图 1）。
[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。
非瓣膜病心房颤动患者新型口服抗凝药的应用中国专家共识（完整版）非瓣膜病心房颤动（房颤）指未合并以下情况的房颤：①风湿性二尖瓣狭窄；②机械瓣或生物瓣置换术后；③二尖瓣修复术后。
脑卒中和血栓栓塞是房颤最严重的并发症，缺血性脑卒中年发病率约为5％，病死率和致残率高。
服维生素K拮抗剂，如华法林抗凝治疗能有效降低脑卒中的风险。
但是，这类药物在临床应用中有明显局限性，包括①不能根据剂量预测抗凝强度；②诸多因素（如包括食物和药物）都可影响其在体内的代谢和抗凝强度；③维持治疗时，每月至少应测1次国际标准化比值（INR）；④即使按时监测INR，并据此调整剂量，INR在目标治疗范围（2.0-3.0）的时间也很难超过整个疗程时间的65％；⑤大出血并发症发生率较高，每年可达3％。
以上这些因素极大地限制了华法林的广泛使用。
在我国，具有脑卒中高风险的房颤患者中，华法林的使用率不到20％。
新型口服抗凝药（NOAC），包括凝血酶抑制剂——达比加群（dabigatran）和Xa因子拮抗剂——利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）等，通过与凝血酶或Xa因子可逆性结合而发挥抗凝作用。
一系列临床试验证明，对房颤患者而言，NOAC是一类有效降低脑卒中风险，安全性较好的口服抗凝药。
NOAC 的优点是：①不需像华法林一样常规监测抗凝强度；②除特殊情况（肾功能不良、高龄，低体重等），一般治疗人群不需要调整剂量；③口服后吸收快，血药浓度较快达到峰值并发挥抗凝作用；④半衰期较短，停药后抗凝作用消失较快；⑤不受食物影响。
因此，NOAC已越来越多地用于临床，并受到广泛关注。
对房颤患者来说抗凝治疗十分重要，但也是一种风险较高的治疗。
房颤患者通常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭等，同时服用多种药物或接受经皮冠状动脉介入治疗而植入药物洗脱支架，这使抗凝治疗的过程变得更为复杂。
NOAC在我国临床应用的病例数尚少，经验相对缺乏。
本共识根据大型临床研究所提供的证据和相关指南及专家意见针对临床实践中的具体问题，对NOAC在房颤患者中的应用提出建议。
一、新型口服抗凝药的药理学和药代动力学1. 新型口服抗凝药的药理学特点目前可用于临床的NOAC有2类：直接凝血酶抑制剂（DTI，如达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。
DTI与凝血酶结合，阻断凝血酶转化纤维蛋白原为纤维蛋白的功能而发挥抗凝作用。
此外，DTI能阻断凝血酶介导的V、VIII、IX因子激活过程而增强其抗凝作用。
DTI还能阻断凝血酶介导的血小板活化，抗纤溶作用和炎症过程。
与肝素不同，DTI不仅能与游离的凝血酶结合，还能与已经结合在纤维蛋白上的凝血酶结合。
沙班类NOAC直接作用于Xa因子，抑制其在凝血过程中的作用。
NOAC的作用机制和药理学特点见表1。
2. 药物相互作用临床使用的达比加群酯（dabigatran etexilate）是一种无活性的前体药，口服吸收后在血浆和肝脏经酯酶水解完全迅速地转化为具有活性的达比加群。
沙班类NOAC本身均具有活性，而非前体药物。
在NOAC吸收、代谢和清除过程中除肾脏外，肠道P-糖蛋白转运体，肝脏细胞色素P系统具有重要意义。
药物吸收后，在肠道经P-糖蛋白转运入血。
所有NOAC在吸收和经肾脏清除过程中均与P-糖蛋白转运过程有关。
沙班类NOAC在肝脏代谢过程中均不同程度地依赖于细胞色素P系统。
依度沙班仅少部份（4％左右）在肝脏代谢经细胞色素P3A4途径，大部分经其他途径。
达比加群酯在肝脏的代谢不经过细胞色素P系统。
因此影响P-糖蛋白或细胞色素P系统的因素，如合并用药等均可在不同程度上影响NOAC的血药浓度。
药物相互作用见表2。
从表2可见，决奈达隆，部分抗真菌药，人类免疫缺陷病毒（HIV）蛋白酶抑制剂，利福平和部分抗癫痫药对某些NOAC的血药浓度有显著影响，尽可能不要合用。
阿托伐池汀、维拉帕米、奎尼丁、胺碘酮、环孢素、克拉霉素、红霉素、抗酸药（质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂）对某些NOAC的血药浓度也有一定程度影响，合用时可根据情况考虑调整剂量。
3. 影响药代动力学的因素（1）年龄：服用同等剂量利伐沙班时，在年龄>75岁的正常人血药浓度-时间曲线下面积（AUC）值较年轻人组增加41％，可能与老年人经肾脏和非肾脏途径药物清除率降低有关。
（2）性别和体重：现有研究未发现性别对NOAC的药代动力学参数，如药时曲线下面积（AUC）和峰浓度（Cmax）有影响。
一般情况下，体重对药代动力学无明显影响。
当体重<50kg或>120kg时，应考虑体重对血药浓度可能产生的影响。
（3）种族：在RE-LY研究中发现，亚洲人达比加群血药浓度较非亚洲人高25％。
而在沙班类NOAC的研究中，未发现药代动力学的种族差异。
在利伐沙班的药代动力学研究中，比较高加索人、非洲人、西班牙人、中国人和日本人，结果发现日本人的血药浓度较高加索人有轻中度升高，这可能与日本人的体重较轻有关。
健康中国人和高加索人的药代动力学的特点相似。
在阿哌沙班的药代动力学研究中，健康中国人，其他亚洲人群和非亚洲人群结果相似。
（4）肾功能：肾脏是所有NOAC清除的重要途径（表1）。
因此，肾功能不良将对药代动力学产生明显影响，大约1/3的利伐沙班以原形从肾脏排出，当肾功能轻度损害，即血清肌酐清除率（CrCl）为50-80ml/min 时，AUC为正常组的1.4倍，中度损害（CrCl：30-49ml/min）时AUC 为正常组的1.5倍，重度损害（Crcl：15-29ml/min）时AUC为正常组的1.6倍。
肾功能损害程度是决定是否使用NOAC和选择合适剂量的重要因素。
（5）肝功能：肝脏是现有4种NOAC在体内代谢的重要途径。
20％达比加群酯、65％利伐沙班、73％阿哌沙班，50％依度沙班经肝脏代谢。
除达比加群酯外，肝脏细胞色素P3A4参与了其他3种NOAC的代谢。
肝功能障碍将对药代动力学产生明显影响，轻度肝损害者（Child-Pugh A 级）口服利伐沙班后，AUC为正常对照的1.2倍。
中度肝损害者（Child-Pugh B级）AUC为正常对照的2.3倍，并且清除半衰期将延长2h。
在肝损害的患者，肾脏的药物清除率也降低。
血清白蛋白减少，将使血中非结合的药物增加。
因此，对合并凝血功能障碍，腹腔积液或Child-Pug IlB或C级的患者，NOAC应视为禁忌（注：Child-Pugh评分系统根据肝性脑病、腹腔积液、血清白蛋白、胆红素及凝血酶原时间异常程度评分，总分为15分。
A级为5-6分，B级为7-9分，C级为10-15分，目前在药代动力学研究中较常用）。
二、新型口服抗凝药的疗效和安全性评价1. 预防脑卒中和血栓栓塞的疗效一系列与华法林对照研究的结果显示，NOAC预防脑卒中（包括缺血性和出血性）的疗效均不劣于华法林。
在RE-LY试验中达比加群150mg 每日2次组缺血性脑卒中的发生率低于华法林组（降低24％，P=0.03）。
一项包括RE-LY、ROCKETAF、ARISTOTLE和ENGAGEAF随机对照试验（共42411例患者服用NAOC）的荟萃（Meta）分析发现，与华法林比较，这4种NOAC疗效肯定：①降低所有脑卒中和体循环栓塞19％（相对危险度0.81，95％Cl 0.73-0.91，P<0.0001）；②缺血性脑卒中发生率降低8％，但差异无统计学意义（相对危险度0。
92，95％Cl 0.83-1.02，P=0.10），说明NOAC对缺血性脑卒中的疗效不劣于华法林；③全因死亡下降10％（相对危险度0.90，95％Cl 0.85-0.95，P=0.0003）。
2. 安全性评估在安全性评估中，出血风险是评估所有抗凝药安全性最重要的指标。
在几个NOAC与华法林随机对照的大型临床试验中，出血以外的其他不良事件发生率，包括眩晕、呼吸困难、消化不良、下肢水肿、疲乏、咳嗽、胸背痛、关节痛、咽喉炎、腹泻、泌尿道感染、房颤、上呼吸道感染，肝酶（谷丙转氨酶或谷草转氨酶）超过正常上限3倍或胆红素超过正常上限2倍，肝脏和胆道疾病等，沙班类NOAC与华法林相似。
在RE-LY研究中，达比加群组消化不良发生率较高（110mg组11.8％，150mg组11.3％，华法林组5.8％，P<0.0001），其他不良事件差异无统计学意义。
所有NOAC大型临床试验的结果均显示，与华法林比较，NOAC的颅内出血和出血性脑卒中风险较低。
这4项大型临床试验的Meta分析结果表明，颅内出血风险下降52％（相对危险度0.48，95％Cl 0.39-0.59，P<0.0001），出血性脑卒中下降51％（相对危险度0.49，95％Cl0.38-0.64，P<0.0001）。
大出血下降14％（相对危险度0.86，95％CI 0.73-1.00，P=0.06）。
胃肠道出血增加25％（相对危险度1.25，95％Cl 1.01-1.55，P=0.04）。
出血性脑卒中发生率下降对全因死亡率的降低有较大贡献。
在ARISTOTLE试验中，阿哌沙班组大出血、颅内出血及所有出血并发症均少于华法林组，胃肠道出血两组差异无统计学意义。
在阿哌沙班与阿司匹林的对照试验中（AVERROES），阿哌沙班组主要终点——脑卒中和体循环栓塞下降55％（相对危险度0.45，95％Cl 0.32-0.62，P<0.001），而每年大出血的发生率（1.4％）与阿司匹林组（1.2％）相当。
三、新型口服抗凝药预防房颤患者脑卒中的临床应用1. 新型口服抗凝药的适应证在决定抗凝治疗前，应充分评估患者脑卒中和体循环栓塞的风险及抗凝治疗可能导致的出血风险，以估计患者从抗凝治疗中的净获益。
在作出决策前应与患者充分沟通，并尊重患者的选择。
目前推荐选用CHA2DS2-VASe评分系统对房颤患者脑卒中风险进行危险分层，对评分≥2或有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，应考虑抗凝治疗。
房颤的类型（阵发性、持续性或永久性）与脑卒中风险无关。
在适应证推荐等级上，本共识采用国内外指南常用方法，即I类：有充分证据证明符合该适应证的患者能获益；IIa类有较充分证据证明患者能获益；IIb类该类适应证的患者可能获益，但证据尚不充分或有争议；III类，该类适应证患者不能获益或有害；证据等级也按惯例分为A，B，C3类。
A：大量的临床随机对照试验数据提供了充分一致的证据；B：临床随机对照试验提供了充分的证据，但临床试验数据（包括试验个数和病例数）有限尚未达到A级的标准；C：专家共识。
I类：（1）CHA2DS2-VASc评分≥2或有脑卒中或TIA病史，在充分风险评估并与患者沟通后可选择：①华法林（INR 2.0-3.0）（A）；②达比加群（B）；③利伐沙班（B）；④阿哌沙班（B）。
