非瓣膜性心脏病心房颤动抗凝治疗的临床观察

新型抗凝药物达比加群酯对于非瓣膜性房颤临床应用护理观察发表时间：2017-11-23T13:27:28.677Z 来源：《健康世界》2017年19期作者：丁晶晶[导读] 心房颤动（atrial fibrillation。

Af）是临床最常见的一种心律失常[1]。

武汉亚洲心脏病医院湖北武汉 430022关键词：达比加群酯；非瓣膜性房颤；临床应用；护理心房颤动（atrial fibrillation。

Af）是临床最常见的一种心律失常[1]．而房颤的致死和致残风险主要来源于脑卒中及系统性栓塞等并发症[2]。

临床上达比加群酯是最前沿的新一代口服抗凝药物直接凝血酶抑制剂（DTIs），2010年获得美国食品和药品管理局用于预防非瓣膜性房颤患者的卒中和全身性栓塞。

达比加群酯可提供有效的、可预测的、稳定的抗凝效果，同时较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用，无需常规进行凝血功能监测或剂量调整。

我院心血管内科自2012年起开始临床应用达比加群酯，现将应用该药的疗效、安全性观察及护理体会总结如下： 1.资料与方法1.1研究对象。

回顾性分析2017年1月-2017年6月本院心血管内科收治的非瓣膜性房颤病人254例 1.2药物使用：所有入选患者均使用达比加群酯（商品名泰毕全）150mg每日两次口服。

1.3观察指标。

1.3.1出血。

①主要血管通路并发症：大血肿（≥5cm或需要干预的），需要治疗的假性动脉瘤，动-静脉瘘，其他血管通路处相关的手术；②小出血：任何其他的明显出血以致输血1单位或抗栓治疗中止；③大出血：颅内出血，腹膜后出血，眼内出血以致视力丧失，需要外科干预hb下降≥3g/dl，输血>2单位rbcs。

1.3.2院内主要心血管事件：死亡，心肌梗死，靶血管血运重建。

1.3.3crusade出血风险评分[3]。

1.4统计方法：使用spss13.0统计软件进行分析。

计量资料以χ±s表示，计数资料采用χ2检验；p＜0.05被认为差异有统计学意义。

普罗帕酮转复非瓣膜病阵发性心房颤动临床观察【关键词】普罗帕酮；心房颤动；非瓣膜病［摘要］心房颤动简称房颤，是临床最常见的慢性持续性心律失常，既往常见于风湿性心脏瓣膜病患者，但近年来非瓣膜病房颤者增多，临床上常以西地兰静脉推注治疗，本文应用普罗帕酮转复非瓣膜阵发性心房颤动，并与西地兰对比其临床疗效。

［关键词］普罗帕酮；心房颤动；非瓣膜病1 资料与方法1.1 一般资料选择2000年3月~2005年3月住院患者60例，均有突发心悸，胸闷等主诉，病程25 min~50 min，并经12导联心电图证实为阵发性房颤，诊断标准符合文献［1］。

其中男36例，女24例，年龄23岁~80岁。

排除以下情况：风湿性心脏瓣膜病、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、束支传导阻滞和预激综合征；冠状动脉硬化性心脏病(冠心病)，发作时有心绞痛，心功能不全，心室率＜60次/min，血压＜12.0/8.0 kPa，有电解质紊乱的患者；急性冠状动脉综合征；2周内服用过抗心律失常药物和洋地黄类药物的患者。

随机分为普罗帕酮组和西地兰组各30例。

普罗帕酮组男19例，女11例，年龄23岁~80岁，平均年龄60±3岁，体重(62±10)kg；原发病：临床诊断为冠心病心律失常或老年退行性心脏病变17例，高血压6例，糖尿病3例，特发性房颤2例，甲状腺功能亢进症(甲亢)2例；本次房颤发作续时间14.7(4.6~27.1)h，心室率(129±25)次/min，血压(15.4~21.6)/(10~12.4)kPa。

西地兰组30例，其中男17例，女13例，年龄25岁~72岁，平均年龄59±2岁，体重(62.7±10)kg；原发病：临床诊断为冠心病心律失常或者年老退行性心脏病变16例、高血压7例、糖尿病4例、特发性房颤2例、甲亢1例；本次房颤发作持续时间15.4(5.8~28.3)h，心室率(127±23)次/min，血压(15.8~21.5)/(10.2~12.5)kPa。

非瓣膜病房颤的抗凝治疗朱宁【摘要】社会老龄化必然带来房颤的高发生率,继之脑卒中的高发生率.口服抗凝药可有效降低脑卒中的发生,有效率达64％.但抗凝药在中国的应用情况一直未能达到令人满意的水平,因此有必要重申卒中风险量表(CHADS2和CHA2 DS2-VASc)的应用,指导规范化的抗凝治疗.同时应注意亚洲人群脑卒中的特殊性,包括出血性卒中高发及抗凝强度宜较白种人低等问题.近些年问世的新型口服抗凝药似乎对亚洲人群尤为有益,又可避免不断抽血化验的烦恼,应予重视及推广.【期刊名称】《大连医科大学学报》【年(卷),期】2016(038)001【总页数】5页(P1-5)【关键词】非瓣膜病房颤;抗凝;风险量表;亚洲人群;新型口服抗凝药【作者】朱宁【作者单位】大连医科大学附属第二医院心内科,辽宁大连116027【正文语种】中文【中图分类】R541[引用本文] 朱宁.非瓣膜病房颤的抗凝治疗[J].大连医科大学学报，2016,38(1)：1-5.随着社会老龄化进程的加速，房颤的发生率也在不断增加。

房颤的发生率与年龄密切相关，40～50岁人群房颤发生率仅为0.5%，而80岁时已增至5%～15%[1]。

2004年统计中国房颤患者估计已达800万人[2]。

房颤的主要危害就是发生脑卒中，其卒中的发生率较之无房颤患者增加5倍。

房颤患者每年卒中的发生率约为3%～4%，而脑卒中患者中15%～20%是由房颤导致的[3-4]。

房颤还显著增加卒中复发的风险，较之无房颤患者1年内卒中复发风险增加4.7倍，1年内脑卒中的致残率升高近1倍，1年死亡率升高近3倍[5-6]。

而抗凝治疗可以有效降低卒中发生率[7]，所以多年来国内外众多指南一致推荐中危及高危脑卒中风险房颤患者应行抗凝治疗，单是近3年就有多项相关指南出台：2012年的欧洲房颤管理指南[8]，2014年美国AHA/ACC/HRS房颤管理指南[9]，2014年NICE房颤管理指南[10]，2014 AAN (美国神经病学学会)房颤卒中预防指南[11]，2014年非瓣膜病房颤应用抗凝药物中国专家建议[12]，2014加拿大CCS房颤管理指南[13]。

高龄非瓣膜性房颤患者不同抗凝药物抗凝治疗的效果分析李娜【期刊名称】《临床医药实践》【年(卷),期】2022(31)3【摘要】目的:观察华法林和利伐沙班对高龄非瓣膜性心房颤动(以下简称房颤)患者抗凝治疗的效果。

方法:选择2019年1月—2020年4月住院治疗的高龄(>80岁)非瓣膜性房颤患者100例,随机分为华法林组(使用华法林治疗)和利伐沙班组(使用利伐沙班治疗)。

服药1个月后,对比两组患者服药前后的凝血指标。

随访1年后,比较两组栓塞和出血事件发生情况。

结果:与服药前比较,利伐沙班组和华法林组服药后活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间和凝血酶原时间均延长,纤维蛋白原和D-二聚体下降,差异有统计学意义(P<0.05)。

两组患者非瓣膜性房颤患者栓塞事件发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

华法林组一般出血明显高于利伐沙班组,差异有统计学意义(P<0.05)。

两组严重出血风险比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

结论:利伐沙班和华法林对于高龄非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗都是有效的,但华法林组一般出血风险明显高于利伐沙班组,两者严重出血风险无明显差异。

【总页数】3页(P173-175)【作者】李娜【作者单位】太原钢铁(集团)有限公司总医院【正文语种】中文【中图分类】R451.75【相关文献】1.新型口服抗凝药物治疗高龄非瓣膜性房颤患者的疗效分析2.高龄老年非瓣膜性房颤患者应用新型口服抗凝药物的情况分析3.高龄老年非瓣膜性房颤患者应用新型口服抗凝药物的情况分析4.不同剂量利伐沙班与华法林对高龄非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗效果及安全性比较5.利伐沙班、达比加群酯和华法林用于高龄非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的效果与安全性因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

·论著·681中国临床医生杂志 2021 年第49卷第6期early marker of late mortality in type B aortic dissection[J]. HeartVessels, 2014, 29(2): 220-230.[7] SBAROUNI E, GEORGIADOU P, KOSMAS E, et al. Plateletto lymphocyte ratio in acute aortic dissection[J]. J Clin Lab Anal,2018, 32(7): e22447.[8] KAHLBERG A, RINALDI E, TSHOMBA Y, et al. Volumetricanalysis of aneurysm thrombosis after thoracic endovascularaortic repair predicts postoperative changes in platelet count andcoagulation parameters[J]. J Cardiovasc Surg (Torino), 2018,59(3): 419-427.[9] VAGDATLI E, GOUNARI E, LAZARIDOU E, et al. Plateletdistribution width: a simple, practical and specific marker ofactivation of coagulation[J]. Hippokratia, 2010, 14(1): 28-32. [10] YALCINKAYA E, CELIK M. Evaluation of platelet activationby platelet volume indices[J]. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2013,17(15): 2127.[11] MENG W, LIU S, LI D, et al. Expression of platelet-derivedgrowth factor B is upregulated in patients with thoracic aorticdissection[J]. J Vasc Surg, 2018, 68(6S): 3S-13S.[12] IHARA A, MATSUMOTO K, KAWAMOTO T, et al.Evaluation of platelet indexes in patients with aortic aneurysm[J].Pathophysiol Haemost Thromb, 2005, 34(6): 269-273.[13] MASASHI T, KOJI K, HIDEO A, et al. Platelet dysfunction inacute type A aortic dissection evaluated by the laser light-scatteringmethod[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 126(3): 837-841. [14] HOLGER E, NABER C K. Value of plasma fibrin D-dimers fordetection of acute aortic dissection[J]. J Am Coll Cardiol, 2004,44(4): 804-809.[15] LIU Y, HAN L, LI J, et al. Consumption coagulopathy in acuteaortic dissection: principles of management[J]. J CardiothoracSurg, 2017, 12(1): 50.[16] LIU J, SUN L L, WANG J, et al. The relationship betweenfibrinogen and in-hospital mortality in patients with type A acuteaortic dissection[J]. Am J Emerg Med, 2018(36): 741-744.收稿日期：2021-01-15；修回日期：2021-04-05（本文编辑：高天虹）高龄非瓣膜性心房颤动患者使用利伐沙班抗凝治疗的疗效和安全性分析韦莲莲，王岳松，邵旭武，董学滨，王学忠，樊琴（安徽省马鞍山市人民医院心内科，安徽马鞍山 243000）摘　要：目的　观察高龄非瓣膜性心房颤动患者使用利伐沙班抗凝治疗的疗效和安全性。

新型口服抗凝药在老年非瓣膜性房颤患者中的临床应用沈珠甫【摘要】目的探讨传统口服抗凝药华法林和新型口服抗凝药利伐沙班在老年非瓣膜性心房颤动(房颤)患者中的安全性.方法 90例房颤患者,按药物应用类型分为常规组和新型组,每组45例.两组患者均给予基础治疗,常规组采用口服华法林治疗,新型组采用口服利伐沙班治疗.观察比较两组患者的栓塞事件、出血事件发生情况.结果新型组患者的栓塞事件发生率4.44％(2/45)和出血事件发生率0(0/45)均明显低于常规组的22.22％(10/45)、8.89％(4/45),差异具有统计学意义(P<0.05).结论新型口服抗凝药利伐沙班在老年非瓣膜性房颤患者中的应用效果显著,不良反应发生率更低,值得临床推广.【期刊名称】《中国实用医药》【年(卷),期】2018(013)018【总页数】2页(P96-97)【关键词】新型口服抗凝药;老年非瓣膜性心房颤动;华法林;利伐沙班【作者】沈珠甫【作者单位】650224 昆明市第一人民医院甘美国际医院老年病科【正文语种】中文老年人是非瓣膜性房颤的高发人群, ＞60岁人群中患病率＞1%, ＞70岁人群中患病率＞5%, ＞80岁人群中患病率＞10% ［1］, 随着社会老龄化进程的加快, 房颤的患病人数呈上升趋势, 其最大危害是发生血栓栓塞事件, 抗凝治疗是预防房颤发生血栓栓塞的常用方法。

华法林是传统的口服抗凝药, 但其治疗窗窄、易与其他药物及食物相互作用、剂量反应个体差异大、需要频繁监测国际标准化比值(INR)等使其临床应用不足, 而新型口服抗凝药个体差异小、不易易与其他药物及食物相互作用, 亦无需频繁监测INR。

近年来, 国外逐渐应用新型口服抗凝药替代华法林预防房颤患者脑卒中的发生, 效果较显著。

在本次研究中, 对老年房颤患者采用了传统口服抗凝药华法林和新型口服抗凝药利伐沙班进行治疗, 其中新型口服抗凝药取得了较为满意的效果, 现报告如下。

㊃流行病学调查㊃陕西关中地区县级医院非瓣膜性心房颤动患者的抗凝治疗现况及影响因素张晓波㊀马娜㊀王艳㊀高洁㊀魏静华㊀何希站㊀康峰㊀曹磊㊀陈芝会713100兴平市人民医院心血管一科(张晓波㊁马娜㊁王艳㊁高洁);721000宝鸡市409医院心血管内科(魏静华);710300西安,陕西森工医院心内科(何希站);713300咸阳,乾县人民医院心内科(康峰);722200宝鸡,扶风县人民医院心内科(曹磊);711300咸阳,旬邑县人民医院心内科(陈芝会)通信作者:张晓波,电子信箱:145zxb012@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2022.03.016㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀目的㊀了解陕西关中地区县级医院非瓣膜性心房颤动(房颤)患者的抗凝治疗现况及影响因素㊂㊀方法㊀通过查询住院电子病历和门诊存档病历,采用临床资料分析㊁电话随访+面对面随访㊁问卷调查的方式,筛选出2019年1~12月于陕西关中地区8家县级医院心内科就诊的门诊和住院房颤患者,分析中高危栓塞风险患者的抗凝治疗现况㊁华法林和非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOACs)长期抗凝治疗依从性及影响因素㊂问卷调查心内科医生房颤患者的栓塞风险评估㊁抗凝药物选择㊁栓塞风险及抗凝获益宣教情况㊂㊀结果㊀共纳入房颤患者4577例,平均年龄(67.9ʃ10.1)岁,其中男性2793例,女性1784例,门诊患者1968例,住院患者2609例㊂采用CHA2DS2-VASc评分,门诊抗凝治疗率为14.9%,住院抗凝治疗率为44.9%㊂华法林抗凝治疗1年依从性良好㊁一般㊁较差的患者比例分别为24.0%㊁26.7%㊁49.3%;NOACs抗凝治疗1年依从性良好㊁一般㊁较差的患者比例分别为32.7%㊁25.2%㊁42.1%㊂影响患者抗凝治疗依从性的主要因素:频繁监测凝血及国际标准化比值(INR)难以保持目标水平㊁过于担忧出血风险㊁经济因素㊁患者对可能面临的卒中风险认识不足㊁基层医生未告知或强调抗凝治疗的必要性和重要性㊂㊀结论㊀陕西关中地区县级医院非瓣膜性房颤患者抗凝率低㊁依从性差㊁抗凝治疗不规范㊁健康宣教不足,有待进一步规范和提高㊂ʌ关键词ɔ㊀非瓣膜性心房颤动;㊀抗凝治疗;㊀影响因素Current status and influencing factors of anticoagulant therapy in patients with nonvalvular atrialfibrillation in county-level hospitals of Guanzhong area,Shaanxi province㊀Zhang Xiaobo,Ma Na,Wang Yan,Gao Jie,Wei Jinghua,He Xizhan,Kang Feng,Cao Lei,Chen ZhihuiDepartment of Cardiology,Xingping People s Hospital,Xingping713100,China(Zhang XB,Ma N,WangY,Gao J);Internal Medicine-Cardiovascular Department,BaoJi409Hospital,Baoji721000,China(WeiJH);Department of Cardiology,Shaanxi Forest Industry Hospital,Xi an710300,China(He XZ); Department of Cardiology,Qianxian People s Hospital,Xianyang713300,China(Kang F);Department of Cardiology,Fufeng People s Hospital,Baoji722200,China(Cao L);Department of Cardiology,XunyiPeople s Hospital,Xianyang711300,China(Chen ZH)Corresponding author:Zhang Xiaobo,Email:145zxb012@ʌAbstractɔ㊀Objective㊀To investigate the current situation and influencing factors of anticoagulationtherapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation in county-level hospitals in Guanzhong area of Shaanxi Province.㊀Methods㊀By inquiring the electronic medical records of inpatients and the archived medicalrecords of outpatients,patients with nonvalvular atrial fibrillation in cardiology department of8county-levelhospitals in Guanzhong area of Shaanxi Province from January to December2019were screened and reviewed.The compliance and influencing factors of anticoagulant therapy with warfarin and non-vitamin K antagonist oral anticoagulants(NOACs)were analyzed.㊀Results㊀A total of4577patients with nonvalvular atrial fibrillation,aged(67.9ʃ10.1)years were enrolled,including2793males and1784 females,1968outpatients and2609inpatients.According to CHA2DS2-VASc scoring system,the anticoagulation treatment rate of outpatients and inpatients was14.9%and44.9%,respectively.The proportion of patients with good,average and poor compliance of warfarin anticoagulation treatment for oneyear was24.0%,26.7%and49.3%respectively.The proportion of patients with good,average and poor compliance of NOACs anticoagulation treatment for one year was32.7%,25.2%and42.1%respectively. The main factors influencing the anticoagulant treatment compliance included frequent monitoring of coagulation and INR,difficulty in maintaining the target level,over worrying about bleeding risk,economic factors and lack of awareness of the possible risk of stroke.What is more,primary-level doctors may not inform or emphasize the necessity and importance of anticoagulant therapy to patients.㊀Conclusions㊀The anticoagulation rate of patients with nonvalvular atrial fibrillation in Guanzhong area of Shaanxi Province is relatively low and the compliance of patients is poor.The anticoagulation treatment is not standardized and the health education is not sufficient.The anticoagulation treatment of patients with nonvalvular atrial fibrillation needs to be further standardized and improved.ʌKey wordsɔ㊀Nonvalvular atrial fibrillation;㊀Anticoagulant therapy;㊀Influence factor㊀㊀非瓣膜性心房颤动(简称 房颤 )是临床较为常见的心律失常,随着人口老龄化,房颤的发病率呈逐年上升趋势[1]㊂卒中和系统性栓塞是房颤最严重的并发症,是导致房颤并发症发生率和死亡率增加的主要原因[2]㊂早在2001年,美国心脏协会/美国心脏病学会/欧洲心脏病学会(American Heart Association/American College of Cardiology/European Society of Cardiology,AHA/ACC/ESC)房颤管理指南就已提出,根据卒中危险分层评估房颤患者血栓栓塞事件风险,口服抗凝药是预防房颤患者卒中和系统性栓塞的重要策略[3]㊂本文通过对陕西关中地区县级医院门诊和住院房颤患者临床资料分析和回顾性调查,分析房颤抗凝治疗现况,探讨其影响因素,提出针对性改善措施㊂1㊀对象和方法1.1㊀研究对象采用查询住院电子病历和门诊存档病历的方式,筛选出2019年1~12月陕西关中地区8家县级医院心内科就诊的住院和门诊房颤患者,按照纳入标准和排除标准共收集有效病例资料4577例,其中兴平市人民医院708例㊁乾县人民医院830例㊁三原县医院580例㊁旬邑县人民医院440例㊁陕西森工医院378例㊁扶风县人民医院500例㊁岐山县人民医院640例㊁宝鸡市409医院501例㊂本研究为回顾性研究,已经过兴平市人民医院医学伦理委员会批准,接受抗凝治疗的患者均已接受抗凝治疗风险告知并签署了知情同意书㊂1.2㊀研究方法1.2.1㊀纳入标准㊀经心电图或24h动态心电图明确诊断为房颤的门诊和住院患者,多次住院或门诊的同一患者计为1人㊂1.2.2㊀排除标准㊀(1)瓣膜性房颤:包括先天性㊁退行性㊁风湿性心脏瓣膜病;(2)有抗凝治疗禁忌证:活动性溃疡㊁恶性肿瘤㊁3个月内重大手术史㊁难以控制的严重高血压(收缩压ȡ180mmHg或舒张压ȡ110mmHg);(3)既往房颤已行射频消融术或左心耳封堵术;(4)无法联系或不能接受随访者㊂1.2.3㊀栓塞风险评分标准㊀采用2013年ESC和2014年美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心律学会(AHA/ACC/American Heart Rhythm Society)更新的房颤管理指南推荐的CHA2DS2-VASc血栓栓塞风险评估系统进行评分,充血性心力衰竭记1分,高血压记1分,年龄ȡ75岁记2分,65~74岁记1分, <65岁记0分,糖尿病记1分,卒中或短暂性脑缺血发作记2分,血管疾病记1分,女性记1分㊂CHA2DS2-VASc评分ȡ2分建议长期抗凝治疗[4]㊂1.2.4㊀服药依从性评判标准㊀华法林治疗12个月依从性评判标准:良好:规律服药从未停药且每月至少监测1次国际标准化比值(international normalized ratio,INR),能根据医嘱调整药量;一般:每月停药<5次或每2~3个月监测1次INR,能按照医嘱调整药量;较差:每月停药ȡ5次或超过3个月监测1次INR或从不监测㊂非维生素K拮抗剂口服抗凝药(non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOACs)治疗12个月依从性评判标准:良好:剂量合理,规律服药从未停药;一般:剂量不足(<正常剂量但>1/2合理剂量)或每月停药<5次;较差:剂量不足(<1/2合理剂量)或每月停药ȡ5次㊂1.2.5㊀电话或面对面随访内容㊀服用抗栓药名称㊁剂量㊁频次及开始使用时间,INR监测频次及是否根据结果调整药量,停药㊁减量或换药原因㊂1.2.6㊀问卷调查内容㊀接诊医生是否会对未抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者进行栓塞风险评估,是否会根据评估结果建议抗凝治疗,首选的抗凝药物是什么,是否对尚未抗凝治疗或已抗凝治疗的CHA2DS2-VASc评分ȡ2分的患者进行血栓栓塞风险及抗凝治疗获益宣教㊂1.3㊀统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行分析㊂正态分布的计量资料以x ʃs 表示,组间比较采用方差分析;计数资料用百分构成比表示,组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法㊂多因素分析采用logistic 回归模型㊂所有检验均为双侧检验,P <0.05为差异有统计学意义㊂2㊀结果2.1㊀基本资料本研究共纳入非瓣膜性房颤患者4577例,年龄28~92岁,平均(67.9ʃ10.1)岁,男ʒ女=1.57ʒ1,以阵发性房颤为主,合并最多疾病为高血压,其次是冠心病㊁卒中和心功能不全,见表1㊂2.2㊀非瓣膜性房颤抗栓治疗情况纳入的4577例患者中,有1784例病历中未记载有栓塞风险评分,其中34例给予了抗凝治疗㊂CHA 2DS 2-VASc 评分0~1分的低危患者722例(25.9%/2793例),有28例接受了医生推荐的抗凝治疗㊂CHA 2DS 2-VASc 评分ȡ2分的中高危患者2071例(74.1%/2793例),其中接受抗凝治疗的671例(32.4%/2071例);在未接受抗凝治疗的1400例患者中,1253例(60.5%/2071例)使用抗血小板药物抗栓治疗,147例(7.1%/2071例)未进行任何抗栓治疗,见表2㊂1204例患者拒绝接受抗凝治疗的原因为:对于抗凝药物所致出血风险的过度担忧(62.4%),频繁监测INR(55.6%),NOACs 价格较高(43.1%),对房颤所致脑卒中风险认识不足(35.8%)㊂196例患者医生未推荐抗凝治疗的原因为:近期有出血性疾病(31.3%),患者无法定期检测INR(30.5%),严重肝肾功能不全(26.2%),认为阿司匹林可以替代抗凝药物预防卒中(24.3%),高龄或独居患者服药依从性差㊁时常出现漏服或服药过量的情况(16.1%)㊂2.3㊀非瓣膜性房颤患者服用不同抗凝药物长期治疗的依从性接受华法林治疗的479例(华法林440例+双抗中包括的华法林39例)患者中,依从性良好㊁一般㊁较差的比例分别为:24.0%㊁26.7%㊁49.3%;接受NOACs 治疗的254例(NOACs 224例+双抗中包括的NOACs 30例)患者中,依从性良好㊁一般㊁较差的比例分别为32.7%㊁25.2%㊁42.1%㊂中高危血栓栓塞风险的非瓣膜性房颤患者使用华法林抗凝治疗的比例虽然高于NOACs,但抗凝治疗的依从性NOACs 组优于华法林组(P <0.05),见表3㊂使用华法林抗凝治疗依从性较差的原因有:定期监测INR 值(55.6%),医嘱停药(45.1%),出血或对于出血的担忧(21.7%),INR 难以稳定达标(18.2%),对抗凝获益认识不足(12.3%)㊂使用NOACs 抗凝治疗依从性较差的主要原因有:价格昂贵(83.8%),医保不报销(72.4%),医嘱停药(28.0%),购买困难(26.9%),出血或对于出血的担忧(22.5%),对抗凝获益认识不足(14.2%)㊂2.4㊀门诊与住院非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗CHA 2DS 2-VASc 评分ȡ2分的2071例患者中,表1㊀4577例非瓣膜性房颤患者的基线资料项目总计(4577例)华法林(440例)NOACs(224例)单抗血小板(3218例)抗血小板+抗凝(69例)未抗栓(626例)P 值年龄( x ʃs ,岁)67.9ʃ10.166.2ʃ9.667.5ʃ9.165.6ʃ8.466.9ʃ5.272.3ʃ7.20.026男性[例(%)]2793(61.0)275(62.5)142(63.4)1938(60.2)51(73.9)387(61.8)0.302心功能不全[例(%)]1686(36.8)172(39.1)95(42.4)1318(40.9)26(37.7)75(12.0)0.153高血压[例(%)]2858(62.4)266(60.5)143(63.8)2091(64.9)39(56.5)319(50.9)0.166糖尿病[例(%)]954(20.8)131(29.8)24(10.7)708(22.0)16(23.2)75(11.9)0.150卒中[例(%)]1842(40.2)193(43.9)110(49.1)1480(45.9)33(47.8)26(4.2)0.202冠心病[例(%)]2386(52.1)238(54.1)114(50.9)1705(52.9)47(68.1)282(45.0)0.136㊀㊀注:NOACs:非维生素K 拮抗剂口服抗凝药;单抗血小板:阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛;抗血小板+抗凝:阿司匹林/氯吡格雷+华法林/NOACs;心功能不全:纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅱ~Ⅳ级表2㊀4577例非瓣膜性房颤患者栓塞风险评估与抗栓治疗情况[例(%)]CHA 2DS 2-VASc 评分㊀例数华法林NOACs 单抗血小板抗血小板+抗凝未抗栓0~1分72220(2.8)5(0.7)442(61.2)3(0.4)252(34.9)ȡ2分2071405(19.6)212(10.2)1253(60.5)54(2.6)147(7.1)未做评分178415(0.8)7(0.4)1523(85.4)12(0.7)227(12.7)合计4577440(9.6)224(4.9)3218(70.3)69(1.5)626(13.7)㊀㊀注:NOACs:非维生素K 拮抗剂口服抗凝药;单抗血小板:阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛;抗血小板+抗凝:阿司匹林/氯吡格雷+华法林/NOACs表3㊀733例非瓣膜性房颤患者服用不同抗凝药物治疗的依从性[例(%)]抗凝药物例数良好一般较差总体733198(27.0)192(26.2)343(46.8)华法林479115(24.0)128(26.7)236(49.3)NOACs25483(32.7)64(25.2)107(42.1) P值<0.05㊀>0.05㊀<0.05㊀㊀㊀注:NOACs:非维生素K拮抗剂口服抗凝药门诊863例,住院1208例㊂门诊接受华法林治疗的87例,接受NOACs治疗的42例,抗凝治疗率14.9%;住院接受华法林治疗的208例,接受NOACs 治疗的334例,抗凝治疗率44.9%㊂门诊接受抗凝治疗的患者选择华法林多于NOACs,住院接受抗凝治疗的患者选择NOACs多于华法林,主要影响因素为NOACs价格和医保报销政策㊂无论选择何种抗凝药物,住院患者总体抗凝治疗率显著高于门诊患者(44.9%比14.9%,χ2=205.7,P<0.01),见表4㊂表4㊀CHA2DS2-VAScȡ2分的非瓣膜性房颤患者的抗凝治疗场所例数接受抗凝治疗(例)华法林NOACs抗凝治疗率(%)门诊863874214.9住院120820833444.9P值 <0.01 2.5㊀74名心内科医生问卷调查结果对非瓣膜性房颤患者是否进行首诊栓塞风险评估:39名(52.7%)医生一直进行评估,26名(35.1%)医生有时评估,9名(12.2%)医生从未评估㊂抗凝药物选择:23名(31.1%)医生首选华法林,35名(47.3%)医生首选NOACs,16名医生(21.6%)选择其他抗栓药物㊂是否进行栓塞风险及抗凝获益宣教,45名(60.8%)医生经常进行宣教,22名(29.7%)医生有时宣教,7名(9.5%)医生从未宣教㊂3㊀讨论房颤是临床较为常见的心律失常,是卒中的独立危险因素,预防房颤引起的血栓栓塞是房颤治疗策略的首要目标,临床应用华法林或NOACs可明显减少血栓栓塞事件,改善预后[5]㊂2014年,世界心脏病学术年会上公布的房颤患者长期口服抗血栓治疗全球登记研究(GLORIA-AF)[6]的首批数据及全球抗凝治疗注册研究的中国亚组数据[7]显示,中国房颤患者的抗凝治疗率仅为28.7%,其中,华法林使用率为22.2%,NOACs使用率为6.5%,陕西关中地区抗凝治疗率虽然略高于全国平均水平,但总体抗凝治疗率仍然较低㊂本研究CHA2DS2-VASc评分ȡ2分的中高危患者2071例,接受抗凝治疗的671例,抗凝治疗率为32.4%,华法林和NOACs的抗凝治疗率分别为21.0%㊁11.4%,高于全国平均水平,这可能与陕西关中地区近年来NOACs的普及和价格下降有关㊂在卒中中高风险患者中,有1253例(60.5%)选择抗血小板药物抗栓治疗,这一结果令人担忧,毕竟抗血小板聚集药物在预防房颤致卒中方面效果明显劣于抗凝药物[8],出现这一局面的原因可能是多方面的,如多数老年房颤患者合并冠心病,长期服用抗血小板药物,存在阿司匹林可以替代抗凝药物预防卒中的误区㊂部分医生出于对服用华法林后患者依从性和出血风险的担忧,不推荐使用抗凝药物,而建议患者选择相对安全㊁价格低廉㊁无须监测的抗血小板药物㊂虽然选择华法林治疗的患者多于NOACs,但接受抗凝治疗依从性良好的患者比例,NOACs组显著高于华法林组(P<0.05)㊂华法林作为经典口服抗凝药物,因其临床使用时间长㊁价格低廉在基层医院较为普及,但其抗凝治疗有效窗口较窄,且易受个体体质㊁饮食㊁药物等多种因素的影响,需长期㊁反复抽血化验,对于老年患者,尤其高龄患者而言,行动不便,定期到院抽血困难,而且老年患者基础疾病较多,口服药物较多,对华法林作用的干扰较大,出血发生率较高,限制了其在临床上的广泛应用[9],其抗凝治疗依从性更是难以改善㊂NOACs口服吸收好㊁起效快,受食物㊁药物等因素的影响较小,口服剂量相对固定,无须反复监测凝血功能,使用方便,患者服药依从性较好[10],但价格因素影响了其长期治疗的依从性㊂本研究发现,在已接受华法林和NOACs治疗的患者中,有45.1%和28.0%的患者停药是医生的决定,患者未按时监测INR和对老年患者服药安全性的顾虑是医生令患者停药的主要原因㊂门诊接受抗凝治疗的患者选择华法林多于NOACs,住院患者反之,在选择NOACs抗凝治疗的住院患者中,超过半数出院后改为华法林或停药㊂使用NOACs(利伐沙班15mg/d)日均花费41元,而选择华法林(2.5mg/d)日均花费0.4元,价格因素且NOACs未纳入门诊报销是患者放弃NOACs的主要原因㊂其次,在参与调查的8家县级医院中,仅有2家医院有NOACs,3家医院2019年下半年购进NOACs,其他3家医院尚无NOACs采购计划,一定程度上限制了医生对抗凝药物的选择㊂无论选择何种抗凝药物,住院患者抗凝治疗率显著高于门诊患者(P<0.01)㊂无论是抗凝药物的启动还是在患者服药过程中,医生都起着主导作用[11]㊂52.7%的医生会对首诊房颤患者进行栓塞风险评估,并根据卒中风险决定是否抗凝治疗㊂35.1%的医生仅对持续性房颤或房颤伴卒中患者进行栓塞风险评估,认为阵发性房颤不会导致栓塞或风险较小,低估了阵发性房颤血栓栓塞风险㊂研究显示,房颤无论其表现形式是阵发性还是持续性,其血栓栓塞风险无差别,仅与房颤发生的风险评分相关[4]㊂12.2%的医生对房颤栓塞风险认识不足,从不做栓塞风险评估,也很少处方抗凝药物㊂60.8%的医生经常会对患者或家属进行栓塞风险及抗凝获益宣教,以提高患者抗凝治疗的依从性㊂29.7%的医生有时宣教,9.5%的医生从不宣教㊂9位从不进行栓塞风险评估的医生中,有6位非心内科医生,7位从不进行栓塞风险及抗凝获益宣教的医生均非心内科医生㊂随着指南的更新和新型口服抗凝药物的普及,更多的医生首选NOACs作为抗凝药物,但由于NOACs国产化不足㊁价格昂贵㊁医保报销政策等因素,NOACs停药率较高,长期治疗率远低于华法林㊂本研究为回顾性研究,资料来源于一定时间段陕西关中地区部分县级医院的门诊及住院病历资料,不能完全代表关中地区的实际情况㊂研究采用查询电子病历㊁随访和问卷调查等形式,信息偏倚难以避免,可能会对研究结果造成一定影响㊂不过综上所述,陕西关中地区房颤抗凝现状表现为抗凝率低㊁患者依从性差㊁栓塞风险评估率不足㊁抗凝治疗不规范㊁健康宣教不足㊂针对以上问题,基层医生应加强对房颤相关诊疗规范和指南的学习,合理评估栓塞风险,积极识别卒中高危患者,规范抗凝治疗,加强对患者的健康宣教,使患者充分认识卒中风险及抗凝获益,提高抗凝率及治疗依从性,有条件医院可以开设房颤门诊,方便患者随访和指导抗凝治疗㊂未来NOACs实现国家集采并纳入门诊慢病报销,必将进一步提高非瓣膜性房颤患者的抗凝率和治疗依从性[12]㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]董佳佳,程康安.亚临床心房颤动的认识与进展[J].中国心血管杂志,2017,22(5):373-376.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.014.㊀Dong JJ,Cheng KA.Cognition and advancement of subclinicalatrial fibrillation[J].Chin J Cardiovasc Med,2017,22(5):373-376.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.014. [2]俞梦越.新型口服抗凝药在老年患者中的应用[J].中国心血管杂志,2020,25(1):4-8.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2020.01.002.㊀Yu MY.Application of new oral anticoagulants in elderly patients[J].Chin J Cardiovasc Med,2020,25(1):4-8.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2020.01.002.[3]Ruff CT,Giugliano RP,Braunwald E,et parison of theefficacy and safety of new oral anticoagulants with warfarin inpatients with atrial fibrillation:a meta-analysis of randomisedtrials[J].Lancet,2014,383(9921):955-962.DOI:10.1016/S0140-6736(13)62343-0.[4]张海澄.CHADS2和CHA2DS2-VASc评分对我国非瓣膜病心房颤动患者卒中风险的预测价值[J].中国心血管杂志,2017,22(2):84-85.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.002.㊀Zhang HC.Predictive value of CHADS2and CHA2DS2-VAScscore in stroke risk of the patients with nonvalvular atrialfibrillation in China[J].Chin J Cardiovasc Med,2017,22(2):84-85.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2017.02.002. [5]孙艺红.心房颤动的抗凝治疗及进展[J].中华全科医师杂志,2016,15(10):740-743.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2016.10.002.㊀Sun YH.Updated anticoagulation therapy in atrial fibrillation[J].Chin J Gen Pract,2016,15(10):740-743.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2016.10.002.[6]Huisman MV,Lip GY,Diener HC,et al.Design and rationaleof Global Registry on Long-Term Oral Antithrombotic Treatmentin Patients with Atrial Fibrillation:a global registry program onlong-term oral an-tithrombotic treatment in patients with atrialfibrillation[J].Am Heart J,2014,167(3):329-334.DOI:10.1016/j.ahj.2013.12.006.[7]Kakkar AK,Mueller I,Bassand JP,et al.Internationallongitudinal registry of patients with atrial fibrillation at risk ofstroke:Global Anticoagulant Registry in the FIELD(GARFIELD)[J].Am Heart J,2012,163(1):13-19.DOI:10.1016/j.ahj.2011.09.011.[8]January CT,Wann LS,Calkins H,et al.2019AHA/ACC/HRSFocused Update of the2014AHA/ACC/HRS Guideline for theManagement of Patients With Atrial Fibrillation:A Report of theAmerican College of Cardiology/American Heart Association TaskForce on Clinical Practice Guidelines and the Heart RhythmSociety[J].J Am Coll Cardiol,2019,74(1):104-132.DOI:10.1016/j.jacc.2019.01.011.[9]Kopecky S.New anticoagulants for stroke prophylaxis in atrialfibrillation:assessing the impact on medication adherence[J].Am J Cardiovasc Drugs,2012,12(5):287-294.DOI:10.1007/BF03261837.[10]Granger CB,Alexander JH,McMurray JJ,et al.Apixabanversus warfarin in patients with atrial fibrillation[J].N Engl JMed,2011,365(11):981-992.DOI:10.1056/NEJMoa1107039.[11]O Brien EC,Simon DN,Allen LA,et al.Reasons for warfarindiscontinuation in the outcomes registry for better informedtreatment of atrial fibrillation(ORBIT-AF)[J].Am Heart J,2014,168(4):487-494.DOI:10.1016/j.ahj.2014.07.002.[12]何榕,刘元伟,佘飞,等.单中心不同科室住院的心房颤动患者抗凝治疗选择和影响因素分析[J].中国心血管杂志,2019,24(5):424-429.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2019.05.008.㊀He R,Liu YW,She F,et al.Prevalence in clinicalcharacteristics and oral anticoagulation therapy for patients withatrial fibrillation in different inpatient departments[J].Chin JCardiovasc Med,2019,24(5):424-429.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2019.05.008.(收稿日期:2021-06-27)(本文编辑:谭潇)。

04非维生素K括抗剂类口服抗凝药在老年非瓣膜性心房颤动患者中的应用规范的抗凝治疗可有效预防血栓栓塞性并发症，非维生素K括抗剂类口服抗凝药(NOACs)利伐沙班、阿眽沙班、达比加群、艾多沙班是目前各国指南推荐的一线治疗。

NOACs治疗剂量相对固定，半衰期短、起效快，受食物和其他药物的影响相对较小，治疗过程中勿需常规监测凝血功能，便千患者长期治疗，相对千传统的口服抗凝剂华法林是一种很好的治疗选择。

老年患者非常特殊，年龄既是血栓栓塞事件的独立危险因素，也是出血的独立危险因素。

与年轻人相比老年人常常有衰弱，经常有肾脏和（或）肝功能障碍，合并疾病多，合并用药多。

有研究显示，出血风险在55岁左右开始超过缺血性中风，而这一趋势在75岁左右急剧增加。

虽然NOACs在老年人中应用较多，但NOACs目前还没有设计合理、完全针对老年人的随机对照试验从普通人群得到风险－收益比的推断并不一定适合老年患者。

其相对的有效性和安全性尚未在老年人中得到证实，对老年人来说是否是最适当的口服抗凝药物仍存在不确定性。

例如，这些随机对照研究纳入的江5岁的患者数量非常有限，从ARI S TOTL E的31％到ROCK-E T-A F的44％不等，不反映日常临床实践中心房颤动(AF)的年龄分布，参与随机对照试验的老年患者相对较健康，与真实世界中的老年人相比，共病较少，身体功能较好。

目前已有学者对NOACs的随机对照试验进行荼萃分析，回顾和量化NOACs在老年人群中的相对疗效和安全性。

1、NOACs在65岁以上老年人中的应用2018年发表的一项有关NOACs在老年心房颤动患者中的有效性和安全性的圣萃分析，主要分析了华法林与不使用华法林以及使用华法林与NO-ACs治疗2!:.65岁AF患者的有效性和安全性。

此圣萃分析共纳入26项研究，其中10项为华法林与未使用华法林的比较，16项为华法林与NOACs的比较，入选患者均为年龄以65岁的老年心房颤动患者。

非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状分析非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation, NVAF）是指没有明显的心脏瓣膜病变，而导致心房颤动的一种心律失常。

这类患者在长期的监测和治疗中，最为关键的一环就是抗凝治疗。

抗凝治疗的目的是预防血栓栓塞事件的发生，以及降低患者的死亡率。

本文将对非瓣膜性心房颤动患者抗凝治疗的现状进行分析，希望能够对这一领域有所了解和认识。

目前抗凝治疗的常用药物主要有维生素K拮抗剂和新型口服抗凝药物两类。

维生素K拮抗剂包括华法林和香豆素，它们已经使用了很长时间，疗效和安全性得到了充分验证。

新型口服抗凝药物包括达比加群、利伐沙班和阿哌沙班，相比维生素K拮抗剂，它们具有更短的半衰期和更为预测性的药效。

临床研究证实，这些新型口服抗凝药物在预防血栓栓塞事件的发生上具有与华法林相媲美的效果，并且减少了出血风险。

抗凝治疗在NVAF患者中的应用情况值得关注。

根据美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）最新的指南，所有患有NVAF的患者均建议采用抗凝治疗，无论患者的年龄或其他临床特征如何。

这一建议也得到了欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲心脏律动协会（EHRA）的认可。

换句话说，即使患者没有其他危险因素，只要被诊断出NVAF，就需要开始抗凝治疗。

这一变化的背后是对于NVAF患者血栓栓塞事件风险的重新认知，以及新型口服抗凝药物的问世，使得抗凝治疗不再受限于年龄和其他因素。

在当前的临床实践中，抗凝治疗在NVAF患者中的应用仍然存在一些问题和挑战。

就诊医生和患者对于抗凝治疗的认知和接受程度不一。

一些医生可能对于新型口服抗凝药物的疗效和安全性缺乏充分了解，也可能由于个人习惯和经验，更倾向于使用传统的维生素K拮抗剂。

而一些患者可能对于长期服药和出血风险有所担忧，因此不愿意接受抗凝治疗。

这些认知和接受上的问题可能导致抗凝治疗的延迟或不足，增加了患者发生血栓栓塞事件的风险。