1 一般资料
12例中男9例，女3例，男∶女=3∶1；年龄17～56岁，平均41岁；从发病到就诊时间为3个月～4年，平均3.5年。所有病人均有关节疼痛，关节肿胀9例，活动障碍11例，关节绞锁8例，活动时关节弹响3例，有摩擦音4例，浮试验阳性7例，扪及硬性肿块6例，患肢无力5例，肌萎缩2例。有明显外伤史8例。所有病人血尿常规及碱性磷酸酶检查均属正常范围。12例均有患病关节的正侧位X线平片。发病部位最多为膝关节8例（双侧者3例），其次为髋关节1例，肘关节2例，踝关节1例。
2 X线表现关节部位的钙化、骨化影为本病特征性表现。即在关节间隙内或周围有一枚或数枚钙化或骨化结节，星圆形、椭圆形、半球形，可聚集成堆或分散、孤立、游离。一般中心淡薄，周边致密，大小可不一致。继发性骨关节病表现：关节间隙变窄，不对称，形成关节的骨端骨质增生肥大。部分病人关节囊密度增高，软组织肿胀。
3 手术病理所见
3.1 手术所见 12例15个关节中均见滑膜增厚充血，并呈绒毛或结节状增生。结节呈白色或乳白色，从米粒至直径数厘米大小，带蒂或游离子关节腔或滑囊内。3例关节滑液淡黄色，较黏稠。部分病例见关节软骨变薄、残缺，骨性关节面糜烂。关节边缘骨质增生。手术取出的游离体及滑膜上的钙化结节均较X线片上显示者为大，数目亦多。
3.2 病理所见 术后均经病理证实为骨软骨瘤。滑膜结节表面光滑，质硬；剖面外层为一层滑膜纤维组织，内为半透明或瓷白色软骨组织，或其外围有一钙化的硬壳；或整个为钙化不均的软骨组织，亦可外层为透明软骨，中间有钙质沉着；大的瘤体多有骨质形成。镜下见滑膜呈绒毛状或结节状增生。其中心部可见软骨细胞和骨细胞。
4 讨论
4.1 病因 本病主要发生于关节滑膜，亦可见于具有滑膜组织的滑囊和腱鞘，病因不明。有认为是炎症刺激产生本病，但滑膜细胞培养均为阴性；肿瘤学说认为是一种良性肿瘤，但不能解释有些病例可自行消退的事实。滑膜细胞有较高的生长力，在正常关节面反折处可有滑膜细胞化生为软骨或软骨小岛的现象。外伤及关节退变可能为滑膜细胞化生为肿瘤细胞提供了有利条件。Leu等在电镜下见本病早期滑膜间质的成纤维细胞结构后推测其可能转化成为软骨细胞，也支持化生学说，故化生学说较为合理而广为接受，即滑膜受到各种刺激后可化生为软骨或骨组织，外伤常为一重要因素。外伤、感染等刺激滑膜增生，细胞化生为软骨细胞，进而钙化、骨化。软骨或骨软骨结节脱落形成游离体，引起关节软骨和骨质的破坏，最终形成继发性骨关节病。
部位少见骨软骨瘤2例
（南平解放军第92医院放射科 353000）
【关键词】骨软骨瘤；部位
【中图分类号】r738.3 【文献标识码】a 【文章编号】1008-6455（2011）06-0416-01
病历介绍
病例1（杨丽芳16y -x号50609）患者女性 16岁 因发现左侧上臂肩下方包块，并渐进增大8年，患者8岁时,和父母一同到当地医院就诊过，诊断为“肱骨良性软骨瘤”，之后肢体不影响活动,
因家贫困也未作治疗。8年来包块逐渐增大、上臂增粗,并在生活上有些不便，近来感到左上臂变形明显而入院就诊，无家族遗传病史及外伤史。查体：一般情况好，腋窝及颈部未触及淋巴结肿大。左上臂中上段显著不均匀粗大，约为下段3陪粗大，表面凹凸不平整、突起不规则包块，质硬，无压痛、无红肿及无活动，上臂及肩关节活动尚好。实验室检查血尿便无异常。其余心、肺、腹部及其它未发现异常。x线检查：左肱骨中上段不规则粗大变形、干骺端膨大，骨皮质变薄，围绕病侧肱骨端呈分支分叶宽广基底骨性突起，约17.5cm×16.9cm×15.6cm，类似巨大菜花状，端部有密度不均匀的环形致密钙化团（图-1、2），其部分瘤骨游离于母骨瘤体外下方软组织内、形似不规则碎棉团状，瘤体骨对上臂软组织有明显推移挤压（图-2），肩关节未受累、结构未见异常。x线诊断：骨软骨瘤。
行穿刺病检，病理诊断：骨软骨瘤（图-5）。
病例2（李嘉浚-x号4731）患者男性 10岁 因发现右外踝下方包块，并渐进性增大5年，患者5岁时,其父母即发现其右外踝下方
一骨性包块,无压痛,不影响行走,未作特殊处理。5年来包块逐渐增大,并影响行走，近来出现右外踝酸痛不适并跛行而入院就诊治，平时未予重视，无家族遗传病史及外伤史。体格检查：生命体征平稳，神志清楚，头颅、五官、心、肺、腹部检查未发现异常。发育正常。专科检查情况：右外踝下方外前侧可扪及一骨性包块，约4.5cm×3.8cm×1.9cm大小，质硬，不移动，轻度压痛，局部皮温不高。右外踝稍肿胀,压痛不明显,右踝关节活动可。x线检查：见右距骨外下方见一约4.3cm×4cm×2cm团块状不规则骨性突起，近似半球状，其内侧基底（与距骨连接）较宽，上半部分呈骨性相连，下半部分有一不规则透亮线相隔（图-3）；因骨性突起向下后及内侧距跟关节生长突出，致跟距骨及关节发育生长受到影响, 小部分位于关节间隙，关节面不规则，并形成不规则大小不等凹形压迹，关节间隙增宽，其关节内还可见许多关节鼠样不规则小骨块状游离体,部分游离体与关节面相连（图-4）。x线诊断：良性骨肿瘤，骨软骨瘤可能性大，结核待排。经手术切除肿瘤,并清除关节内游离体。术后x线片示右距骨瘤骨已切除。术后病检：骨软骨瘤（图-5）。
骨肿瘤
第一节概述
凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，无论是原发性还是继发性，统称为骨肿瘤。原发性骨肿瘤根据肿瘤组织的形态结构，特别是肿瘤细胞的分化类型及所产生的细胞间物质类型，分为良性和恶性两类。另一些病损类似肿瘤，称瘤样病变。继发性骨肿瘤，即转移性骨肿瘤，指发生在其他器官的瘤细胞通过血液循环或淋巴管转移到骨骼上，此类肿瘤皆属恶性。
【临床表现】 1疼痛疼痛的程度与肿瘤的生长速度有关，良性骨肿瘤多无疼痛，但骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛。恶性骨肿瘤一般疼痛明显，夜间疼痛尤甚。 2肿块与肿胀是骨肿瘤原发症状之一，良性骨肿瘤多以肿块为首发症状，肿块坚实；恶性骨肿瘤多表现弥漫肿胀，常合并软组织水肿，浅静脉充盈或怒张等症状。 3压迫症状骨肿瘤肿块巨大时，可压迫周围的组织而产生疼痛和受压组织功能障碍。脊柱肿瘤可压迫脊髓致瘫痪。 4功能障碍近关节的骨肿瘤限制关节活动，肢体常因疼痛制动于半屈曲位。 5病理骨折肿瘤组织破坏骨质，影响骨的坚固性易发生病理性骨折，良、恶性骨肿瘤均可发生。 6转移和复发恶性骨肿瘤可经血流或淋巴转移到其他部位，引起相应临床症状，骨肿瘤治疗（如手术切除、截肢或放疗）后，可能复发。少数良性骨肿瘤也可能恶变成肉瘤。
【诊断】
骨肿瘤的诊断必须是临床表现、影像学和病理检查三结合。
X线片显示骨肿瘤的基本病变。溶骨性良性骨肿瘤骨皮质变薄或膨胀现象，边界清楚，有明显边缘，一般无软组织和骨膜反应阴影；恶性肿瘤骨质破坏较广泛，密度不均，边界不清，有骨膜反应，软组织内有不规则阴影。骨膜反应在尤因肉瘤呈“葱皮样”，骨肉瘤中为Codman三角或放射状日光阴影。X线检查对骨肿瘤诊断有重要价值。CT、磁共振等影像学检查可帮助确定骨与软组织病变的范围及与周围重要神经血管的关系。病理检查是确定肿瘤性质的可靠检查。恶性骨肿瘤测定血钙、血磷、碱性磷酸酶等生化指标有临床意义，如：骨质破坏迅速时，血钙往往升高；血清碱性磷酸酶反映成骨活动，成骨性肿瘤碱性磷酸酶可增高；骨髓瘤约有一半患者尿中BenceJones蛋白阳性；前列腺癌骨转移者血酸性磷酸酶可增高。
成骨性肿瘤
(一）骨样骨瘤
1.X线表现 好发胫骨、股骨等长管状骨的骨干,绝大多数发生于骨皮质,其次为骨松质和骨膜下,少数发生于骨的关节囊部位;呈偏心性类圆形低密度区;皮质增厚、硬化;瘤巢具有特征性;分型:①皮质型; ②松质型;③骨膜下型。
2. CT表现 瘤巢所在的骨破坏区为类圆形低密度灶,其中央可见瘤巢的不规则钙化和骨化影,周边密度较低为肿瘤未钙化的部分。骨破坏区周围有不同程度的硬化环、皮质增厚和骨膜新生骨。
3. MRI表现 未钙化部分在T1WI上呈中等或低信号, T2WI上呈高信号;钙化部分在T1WI和T2WI上均呈低信号。肿瘤增强后强化明显。瘤巢周围骨质硬化呈低信号,瘤周水肿和骨髓水肿T1WI呈低信号, T2W1呈高信号(图10-5-1)。
二)骨肉瘤
1. X线表现
(1)观察要点:①骨质破坏;不规则斑片状、虫蚀状或大片状。②肿瘤骨;致密、絮状、毛玻璃状和针状瘤骨;3骨膜增生和Codman三角:④软组织肿块:其中可有瘤骨。
(2)X线表现分型: ①溶骨型骨肉瘤:骨质破坏的形态及部位;较大软组织肿块;骨膜反应(Codman三角),②成骨型骨肉瘤:肿瘤骨呈象牙状;放射状或不规则骨膜反应;软组织肿快或肿胀。③混合性骨肉瘤:骨质破坏及骨质增生硬化(成骨),边界不清:软组织肿胀(或肿块);不规则骨膜反应。@将殊类型骨肉瘤:多发硬化型骨肉瘤;骨旁骨肉瘤(图10-5-2).
2. CT表现 大致同 线,能显示瘤体的直接征象, MPR重建对诊断和观察周围组织情况、肿瘤在髓腔内蔓延的情况有很大的意义,增强扫描对肿瘤实质部分的强化显示较好,可见明显强化,坏死部分无强化,能将肿瘤和周围正常组织区分得更清楚(图1
3. MRI表现MRI扫描目的在于进一步明确肿瘤的骨外扩展与髓腔浸润的范围,以及病变与邻近重要结构的关系。发现瘤骨更敏感,显示软组织更清晰;对骨质破坏、骨膜反应、瘤骨和瘤软骨钙化在T2WI显示最好,形态表现与CT相似,但显示细小骨质改变能力不及CT;大多数肿瘤T,WI表现为不均匀低信号, T1WI表现为不均匀高信号,肿块外形不则,边缘不清楚(图10-5.4)。
