急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的体会
腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）因具有创伤小、疤痕小、术后康复快等优点，深受患者欢迎，随着腹腔镜技术的日趋成熟，LC的指征已接近开腹手术，成为外科治疗胆囊良性疾病的金标准。急性胆囊炎由于胆囊充血、水肿，与大网膜、横结肠及周围组织的粘连，尤其胆囊三角（calot三角）粘连、肝外胆管及周围组织的水肿，导致局部解剖关系不清，分离易出血、视野模糊等，增加了胆道损伤的几率，曾被列为LC的禁忌证或相对禁忌证。但随着腹腔镜的普及，术者手术经验的积累、技术水平的提高，LC已成为有经验医生治疗急性胆囊炎的常规术式。2021年5月至2021年12月我院共为99例急性胆囊炎患者施行LC，效果良好。现报道如下。
1资料与方法
1.1 临床资料 本组99例患者中，男66例，女33例；35～79岁。主要症状：有右上腹疼痛病史，右上腹压痛及Murphy征阳性，无巩膜黄染；发病时间9h～5d。65例血WBC10～20×109/L，17例超过20×109/L，17例WBC低于10×109/L。B超检查示76例胆囊壁厚3～5mm，23例5mm，均有胆囊肿大、有渗出、双边征，79例有胆囊结石。23例发病24h内行LC，51例24～72h行LC，16例72～5d行LC。
1.2 手术方法 均气管插管静吸复合麻醉，常规建立CO2气腹，压力维持在13～15mmHg，手术均采用四孔法，用电凝钩、超声刀分离胆囊与胆囊床、大网膜的粘连，采用逆行切除的方法至胆囊颈部，仔细解剖Calot三角，尤其注意胆囊后三角的粘连，注意有无迷走胆管，解剖清楚后，再处理胆囊管、胆囊动脉，对于粘连严重者可保留胆囊颈部并放置引流管，切除胆囊后小网膜孔常规放置引流管，检查结肠、十二指肠、胆总管无损伤，缝合穿刺孔，结束手术。术后使用头孢菌素、奥硝唑5～7d。 2 结果
90例成功完成LC，9例中转开腹，中转率9.09%。手术时间25～150min，无并发症发生，术后愈合良好，患者均痊愈出院。术后病理证实为急性单纯性胆囊炎55例、化脓性胆囊炎33例、坏疽性胆囊炎11例。86例获得随访，随访3～36个月，无严重并发症发生。
3 讨论
3.1 手术时机 目前对于无并发症的急性胆囊炎患者何时手术为宜仍存有争议，一般认为，胆囊炎急性发作72h内与72h后施行LC的并发症、中转开腹率差异有统计学意义，选择72h内行LC至关重要。急性发作已超过72h，由于局部组织水肿严重，Calot三角解剖不清，手术难度高，术后并发症多，故应尽可能保守治疗，争取在炎症消退后6～12周再择期手术。但时间并非是手术时机的绝对指标，由于患者存在个体差异，因此针对不同的患者需有不同的治疗方案，本组大于72h的病例16例，6例中转开腹，占37.5%。虽然胆囊炎急性发作期持续的时间与手术时机有直接关系，但由于个体差异、医院条件尤其术者手术经验等因素的影响，也很难以一般的原则决定所有患者的手术时机。应根据是否反复发作史、患者体征及以上所述综合考虑，本组发病时间超过72h的患者中6例术后证实为单纯性胆囊炎，其手术操作难度不大，因此发病时间不一定与病理变化成正比，但对于急性胆囊炎伴有穿孔、合并腹膜炎、膈下脓肿，甚至出现黄疸、胰腺炎等表现的患者不能行LC已达成共识。
3.2手术技巧 全组均采用逆行切除的方法，这样可最大程度地避免胆总管的损伤。胆囊管的处理：特殊类型胆囊炎的病理变化是医源性胆管损伤损伤的原因之一，而急性胆囊炎由于炎性渗出，术中易致胆道损伤，由于Calot三角水肿、粘连，胆总管水肿等，容易损伤胆总管。全组均选择逆行切除胆囊，以防止牵拉Calot三角造成副损伤，自胆囊底部用电凝钩或超声刀切开浆膜，对于胆囊与肝组织附着面较广且粘连致密，胆囊壁坏疽者，可保留部分黏膜并电灼，以灭活黏膜组织，再分离Calot三角，处理胆囊管。对于高龄、有心血管疾病不能耐受开腹手术者，胆囊造瘘即可，本组15例化脓坏疽严重，且Calot三角粘连解剖困难，采用剔除黏膜保留颈部的胆囊部分切除术，切除大部胆囊后，胆囊颈部用1-0可吸收线进行荷包缝合，放置一根14～16F尿管，术后12～15d造影无异常，拔除引流管，这样瘘管闭塞后不容易形成胆囊管残留综合征，而一期闭合胆囊颈部或胆囊管，由于有黏膜、没形成瘘管，容易发生胆囊管残留综合征。因此敞开胆囊管作必要的引流是必要的。
3.3 胆囊后三角及胆囊动脉的处理 胆囊动脉变异较大，但多位于胆囊后三角内，解剖分离至胆囊后三角时，应仔细辨认条索状组织，确定有无迷走胆管，如有则用Hem-o-lok夹闭，胆囊动脉则用Hem-o-lok夹闭或超声刀切断，切忌用电凝钩盲目切断，以防引起出血。
总之，LC具有患者创伤小、疤痕小、术后康复快等优点，对于胆囊良性病变优势较大。急性胆囊炎患者应积极选择手术治疗，尤其逆行切除术，手术安全、可靠，适于发病72h内的患者；對于发作时间较长的患者，也应根据患者实际情况及术者经验综合评估、分析。
