鲍氏不动杆菌感染及耐药性变化的趋势

临床肺科杂志２０１１年９月第１６卷第９期　１４６９　・检　验・　鲍曼不动杆菌耐药性监测结果分析　郭宏波孟昭彦　马文慧　ｆ摘要】　目的了解临床分离的鲍曼不动杆菌的分离率，动态观察其耐药性变迁情况，为临床合理应用抗生素提供依据。　方法用法国生物梅里埃公司的ＡＰＩ对临床分离菌株进行鉴定，用Ｋ．Ｂ纸片扩散法进行药敏试验，用ＷＨＯＮＥＴ５．４软件对药敏　结果进行统计学分析。结果２００１～２００９年鲍曼不动杆菌的临床分离率逐年上升，１２种抗菌药物对鲍氏不动杆菌的耐药率总　体呈上升趋势。结论鲍氏不动杆菌的分离率逐年增加，多重耐药的鲍曼不动杆菌感染在临床上呈上升趋势，使Ｉ临床医生对鲍　曼不动杆菌感染的治疗越来越棘手，因此进行规范的连续的耐药监测，及时发现耐药菌株及调整治疗方案，预防鲍曼不动杆菌　感染的进一步恶化十分必要。　・　鲍曼不动杆菌广泛分布于自然界、医院环境中，是一种条　件致病菌，它是惟一能在人体皮肤表面生存的革兰阴性杆　菌…，是引起医院感染的重要病原菌，主要引起医院获得性　肺炎，尤其在免疫受损、气管切开、使用呼吸机的病人中。近　年来随着抗菌药物的不断研究和应用，目前大多数鲍曼不动　杆菌为多重耐药菌株，即同时对Ｂ一内酰胺类、喹诺酮类、氨基　糖苷类耐药，甚至出现了碳青霉烯类耐药，且不断增多，给临　床治疗带来极大困难。本研究分析了本院２００１～２００９年鲍　曼不动杆菌耐药性变化规律，通过对多种临床常用药物（Ｂ内　酰胺类、喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素等）的耐药性分析，旨　在为临床合理使用抗菌药物提供依据。　材料与方法　一、标本来源：２００１年１月至２００９年１２月内蒙古医学院　第三附属医院所有住院及门诊患者的细菌学送检标本，从各　种标本中共分离出鲍曼不动杆菌９９４株：痰４４３株，分泌物　３８８株，血液４９株，尿液３４株，胆汁１６株，其他标本６４株。　二、仪器和试剂　所用基础培养基的琼脂均由美国ＯＸＯＩＤ公司提供，按操　作规程自行配置培养基，经质控检测后，均符合要求。ＡＰＩ（微　量快速微生物鉴定系统）鉴定试剂购于法国生物梅里埃公　司；药敏纸片亚胺培南、舒普深、哌拉西　他唑巴坦为英国　ＯＸＯＩＤ公司产品，哌拉西林、氨曲南、头孢他啶、庆大霉素、阿　米卡星、环丙沙星、复方新诺明、头孢吡肟、妥布霉素、头孢哌　酮为中国药品生物制品检定所的产品；血培养仪为法国梅里　埃公司的ＢＡＣＴ／ＡＬＥＲＴ３Ｄ。　三、实验方法　细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司ＡＰＩ鉴定系统；药敏　试验采用Ｋ—Ｂ纸片扩散法；用标准菌株大肠埃希菌　ＡＴＣＣ２５９２２、绿脓假单胞菌ＡＴＣＣ２７８５３做室内质量控制；药　敏判断标准按２００５年版ＣＬＳＩ（旧称ＮＣＣＬＳ）Ｍ１００一Ｓ１５规定　执行　。　四、统计学方法　数据应用ＷＨＯＮＥＴ５．４软件进行统计处理。　作者单位：０１４０１０内蒙古包头，包钢医院检验科　结　果　一、鲍曼不动杆菌的临床分布鲍曼不动杆菌临床分布　及标本类型特点，在分离出的９９４株鲍曼不动杆菌中４１８株　来自烧伤科，占４２．１％；呼吸科检测到２９０株，占２９．２％；其　他科室共检测到２８６株。分离的标本包括痰液４４３株，分泌　物３８８株，血液４９株，尿液３４株，胆汁１６株，其他标本６４株。　二、９年间鲍曼不动杆菌在医院分离的菌株数及所占百　分比：见表１。　表１　２００１—２００９年鲍曼不动杆菌在医院分离的　菌株数及所占百分比　

鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析

1. 引言

1.1 研究背景

鲍曼不动杆菌是一种常见的医院感染病原体，通常会引起严重的医院感染，特别是在危重患者中造成严重的并发症。随着抗生素的滥用和不当使用，鲍曼不动杆菌的耐药性不断增加，给临床治疗带来了挑战。对鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性进行深入分析和研究，将有助于制定更科学、更有效的治疗方案，减少医院感染的发生率，降低患者的死亡率，提高医疗质量。本研究旨在探讨鲍曼不动杆菌在临床中的分布情况及其耐药性机制，为临床医生提供更准确的治疗建议，为临床实践提供科学依据，对于改善医疗质量和患者生存率具有重要意义。

1.2 研究目的

本研究的目的是探讨鲍曼不动杆菌在临床中的分布情况以及其耐药性的分析。通过对不同临床样本中鲍曼不动杆菌的检测和分析，了解其在不同人群和环境中的分布情况，为预防和控制鲍曼不动杆菌感染提供依据。深入研究鲍曼不动杆菌的耐药性情况，分析其对常规抗生素的抗性机制，有助于制定更有效的治疗方案和预防策略。通过本研究，旨在提高对鲍曼不动杆菌的认识，促进临床医生对该细菌感染的警惕，并为临床治疗提供参考依据，从而减少其对患者健康的危害。 1.3 研究意义

鲍曼不动杆菌是一种常见的致病菌，具有较强的耐药性，对人类健康构成了一定的威胁。研究鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性，有助于了解该菌株在不同人群中的患病情况，为医生提供更有效的治疗方案。通过对其耐药性的分析，可以帮助医疗机构制定更科学的感染控制措施，减少因感染而导致的疾病负担和医疗费用。深入研究鲍曼不动杆菌的耐药机制，对于发展新型抗菌药物以及提高抗生素的使用效率具有积极的意义。本研究对于促进临床医学领域的发展和人类健康的维护具有重要的意义。

2. 正文

2.1 鲍曼不动杆菌的临床分布

鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）是一种常见的多重耐药细菌，广泛存在于医院环境中，并对免疫力低下的患者造成严重的感染。根据临床病例和研究数据，鲍曼不动杆菌的临床分布主要集中在重症监护病房、手术室、外科和呼吸科等医疗单位。这些地方往往是细菌繁殖和传播的高风险区域，易造成交叉感染和院内爆发。

鲍曼不动杆菌概述 鲍曼不动杆菌（Ab） 医院感染的重要病原菌 耐药性日益严重 在医院中分布广且长期存活 鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌（Pandrugresistantacinetobacterbaumanii），在台湾以及内地均已出现，应引起高度警惕。 国内资料表明，Ab约占临床分离的不动杆菌的70％以上。Ab对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0％～89.9％。对四种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、妥布霉素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3％。我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治疗中效果较差。 2002年12月在我国台湾从住院患者的呼吸道分泌物中分离出1株“全耐药”的鲍曼不动杆菌，具有独特的生物型。此后的3个月内又从7例患者的各种标本中（主要从呼吸道）分离出15株。此类菌的体外协同敏感试验，只有亚胺培南与氨苄西林/舒巴坦间有协同作用。为了解决治疗的问题，研究者用2种和3种药物的体外联合药敏试验，发现多黏菌素B和亚胺培南及利福平间有协同作用，多黏菌素B、亚胺培南和利福平三者间也有协同作用，且均有协同杀菌作用。这为临床治疗危重患者提供了新的可能选择方案。 病原 不动杆菌属（Acinetobacter）分为6种，即醋酸钙不动杆菌（A. calcoaceticus）、鲁菲不动杆菌（A. lwoffi）、鲍曼不动杆菌（A. baumanii）、溶血不动杆菌（A. haemolytius）、琼氏不动杆菌（A. junii）和约翰逊不动杆菌（A. johnsonii）。 流行病学 不动杆菌广泛分布于外界环境中，主要在水体和土壤中，易在潮湿环境中生存，如浴盆、肥皂盒等处。该菌粘附力极强，易在各类医用材料上粘附，而可能成为贮菌源。此外，本菌还存在于健康人皮肤（25%）、咽部（7%），也存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是不动杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌的医务人员。传播途径有接触传播和空气传播。在医院里，污染的医疗器械及工作人员的手是重要的传播媒介。易感者为老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者，广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者等。在使用呼吸机者中，肺炎发生率约为3%～5%。 机理 条件致病菌 临床表现 一、肺部感染 就感染来源而言，既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈支气管肺炎的特点，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。 二、伤口及皮肤感染 手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。偶可表现为蜂窝织炎。 三、泌尿生殖系统感染 不动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。 四、菌血症 菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率达30%以上。多为继发于其他部位感染或静脉导管术后，少数原发于输液、包括输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克。 五、脑膜炎 脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。 实验室:白细胞总数正常或增多，中性粒细胞数增加.经防污染采样技术获得的痰标本，诊断价值较大。痰涂片发现革兰阴性球杆菌可成为诊断的重要线索。 治疗 目前不动杆菌的耐药率呈上升趋势，耐药率一直保持在较高水平的有氨苄西林、头孢唑啉及氯霉素等。耐药率尚较低的有亚胺培南-西司他丁、头孢他啶、头孢哌酮-舒巴坦、氨苄西林-舒巴坦，哌拉西林-他唑巴坦及阿米卡星等。 在经验用药阶段，往往首选头孢哌酮-舒巴坦、亚胺培南-西司他丁，还可选用氨苄西林-舒巴坦、替卡西林-克拉维酸、阿米卡星、新一代氟喹诺酮类。对病情较重者，主张β-内酰胺类与氨基糖苷类（或氟喹诺酮类，或利福平）联合应用。然后，则根据药敏结果调整选用方案。 愈后 影响本病预后的因素是基础病的严重程度、引起感染的诱因能否消除、治疗的早晚以及抗菌方案是否合理等。肺部感染与菌血症的预后较差。颈静脉怒张概念 正常人立位或坐位时颈外静脉常不显露，平卧时可稍见充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2/3以内。若取45°的半卧位时静脉充盈度超过正常水平，称为颈静脉怒张。 临床意义 颈静脉怒张提示右房压力的升高和静脉回流受阻（静脉压增高），常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。正常情况下不会出现颈静脉搏动，只有在三尖瓣关闭不全颈静脉怒张时才可看到，与颈动脉搏动相鉴别，一般颈静脉搏动柔和，范围弥散，触诊无搏动感。poems综合症 POEMS综合症为浆细胞瘤或浆细胞增生而导致多系统损害的一种综合征。出现进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。 POEMS综合征是一组临床罕见的以多发性神经病为主要表现的多系统损害症候群。国内外已有报道,由于本病首发症状和病程不同时期的复杂、多变的表现,容易造成误诊、漏诊,本文复习有关文献,就其临床表现、诊断、发病机理等作一综述。 中医认为POEMS综合症此病因体虚汗出，津液耗伤，筋脉失于濡养所致，中医治疗宜和营解肌、舒缓项强、通经活属。 1　命名 1958年由Crow首先描述,1968年Fukase把它作为一个独立综合征提出。1980年Bardwick PA认为该综合征的主要表现为:多发性神经病(Polygneuropathy)、脏器肿大(Organomegaly)、内分泌病(Endocrinopathy)、M蛋白(M-protein)和皮肤改变(Skin-changes)。取其英文之首字母,称为POEMS综合征。 另外,也有人称之为Shimpos综合征,PEP综合征,Taktsuti综合征。或PASEDOO综合征。目前,较常用POEMS综合征或Crow-Fukase综合征。 2　临床表现 此综合征发病年龄为26～80岁,45岁左右多见，男女之比例为2～3:1［3，4］，呈慢性病程，常累及多系统。 2.1　慢性多发性神经病　见于所有患者，也是最常见的首发症状。往往呈进行性、对称性感觉、运动损害，从四肢远端向近端发展，觉麻木、疼痛、乏力、软弱、肌肉逐渐萎缩、可致瘫痪，腱反射消失。常以感觉受累在先，运动损害在后，颅神经损害较少见［7］。个别患者仅有运动障碍。部分患者脑脊液压力增高，蛋白增高(>0.5g/L)，糖、氯化物、细胞数正常，提示蛋白和细胞分离，可见视乳头水肿、多汗、低血压、阳痿、腹泻、便秘、肠麻痹等植物神经功能障碍。周围神经活检，可见不同程度的轴索变性和/或节段性脱髓鞘改变。肌电图检查示运动神经和感觉神经的传导速度显著减慢。 2.2　脏器肿大　肝脾肿大较常见，分别为62%～82%、39%～62%，其次为弥漫性淋巴结肿大。其他器官也可出现变化，如：肺纤维化、肺动脉高压、心肌病变及肾功能不全等。 2.3　内分泌障碍　常影响性腺、甲状腺等。可能由于性腺激素分泌不足致男性阳痿、女性化乳房；女性闭经、痛性乳房增大、溢乳，雌激素增高、泌乳素增高、睾丸酮下降，甲状腺多示机能低下，部分可见甲亢，糖耐量异常，血糖升高，也可见肾上腺皮质功能改变。 2.4　M蛋白和骨髓异常　75% ～87%患者血中出现M蛋白，多为IgG型，其次为IgA，IgM少见；脑脊液内亦可见M蛋白。M蛋白轻链测定90%以上为λ型，极少为K型。10%的患者尿内有本-周蛋白。骨髓象显示：浆细胞增生，其中50%轻度增生，8.5%呈中度增生，5%呈重度增生，少数患者骨髓中虽未见浆细胞增生，但可有髓外浆细胞瘤。 2.5　皮肤改变　常见皮肤色素沉着，以四肢及头面部为主，可以遍及全身，呈棕黑色，乳晕呈黑色；皮肤增厚、变硬、多毛，有皮肤搔痒，部分患者躯干出现血管软疣，直径似米粒-黄豆大小，杵状指、雷诺氏征、指甲变白等。 2.6　其它　水肿相当多见，常为首发症状，多见于双下肢凹陷性浮肿，也可为全身性，部分患者合并胸腔积液、腹水。另外，低热、多汗、杵状指等症状见于半数以上患者。部分患者骨骼X线检查有孤立性或多灶性骨病，分为骨硬化型、骨硬化兼融骨混合型和融骨型，以躯干、四肢远端和骨盆受累多见。 3　诊断、鉴别诊断 目前，国内外对POEMS综合症的诊断尚无一致的标准。Nakanishi1984 年提出本病的基本临床特点及诊断标准。①慢性进行性多发性周围神经病，视乳头水肿，脑脊液蛋白量增加。②肝脾及淋巴结肿大。③皮肤改变：色素沉着，变厚，毛发增多。④内分泌改变：性功能障碍，阳痿，闭经，乳腺增生，合并糖尿病。⑤水肿：肢体水肿，胸腔积液，腹水。⑥异常蛋白血症：出现M蛋白，骨骼损害等。其他可有发热，多汗，杵状指等。实验室检查：血清蛋白电泳可呈现M蛋白，血沉增快，尿内出现本-周蛋白，类风湿因子阳性。以上6条中具备3条以上即可诊断本病。 该综合征累及多个系统，各主症不一定同时出现，在不同时期表现各异，常易误诊、漏诊，需注意与下列疾病鉴别： ①多发性骨髓瘤，本病的首发症状是骨部疼痛，而非多发性周围神经病，其发病年龄较POEMS综合征晚，肝、脾肿大常见，但周围淋巴结肿大较后者少，血沉增快，血钙增高及M蛋白、尿本-周蛋白出现的频率明显高于POEMS综合征，X线普遍显示骨质疏松、多发性溶骨性破坏，骨硬化少见。合并肾脏损害多见，可有淀粉样变，内分泌改变较POEMS综合征少，骨髓穿刺浆细胞明显增高。 ②慢性格林—巴利综合征，主要表现为多发性周围神经病变及脑脊液蛋白的增高，一般不出现皮肤损害及内分泌功能障碍，无骨骼损害及M蛋白、浆细胞浸润等。 ③结缔组织病，也可出现多系统损害，但其肌肉损害多为肌源性，血清蛋白电泳不出现M蛋白，血中可测出自身抗体等以鉴别。但有报告硬皮病或系统性红斑疮与POEMS综合症同时存在［19］。 4　病因与发病机理 病因尚不明了。一般认为是与浆细胞增生产生异常免疫球蛋白有关的自身免疫性疾病。有资料报道：通过放免示踪法技术发现患者血清中存在IgG、IgA、 IgM、λ、k蛋白，神经活检超微结构检查发现大量的神经轴索缺失及脱髓鞘，神经内膜特别是在神经内膜下有免疫球蛋白沉积，神经髓鞘上也可有M蛋白沉积［20］；临床应用免疫抑制剂、对孤立性浆细胞瘤切除或化疗后，病情可好转，血中γ-球蛋白下降，M-蛋白转阴，支持上述观点。 发病机理亦不十分清楚。可能与M蛋白或浆细胞分泌的淋巴活素对周围神经系统、内分泌腺体、骨骼、网状内皮系统、造血系统和自身免疫系统的毒性作用有关；也可能与高粘稠血症有关。与淀粉样物质沉积的关系看法不一，多认为无关。由于对局灶骨髓瘤的治疗可以使周围神经病、皮肤改变等症状改善，所以也有认为此证是肿瘤的远隔效应。有一部分患者有三氯乙烯、农药、有机溶剂等接触史，故有人认为它与中毒有关。 总之，对POEMS综合征的病因和发病机理尚不清楚。有人认为POEMS综合征的基础疾病并非均一，可为不同原因的免疫相关疾患，或者POEMS综合征是恶性Castleman病；而Tahus［24］则认为POEMS综合征为副瘤综合征。POEMS综合症的浆细胞病具有一定特殊性，而一般突出的多发性骨髓瘤即使M蛋白水平很高及至晚期，并不一定出现POEMS综合征，其原因有待于进一步研究。 5　治疗、预后 对于POEMS综合征目前西医尚无特殊治疗方法。现主要采用免疫干预治疗、手术及放射治疗。伴骨髓瘤者可化疗、放疗或手术切除浆细胞瘤方法来缓解症状，但不适合非骨髓瘤患者。用肾上腺皮质激素治疗，可使部分症状缓解有试用大剂量IgG 0.2g*kg-1*d-1静滴5d，治疗2例均有效。1992年，Enveoldson等报道1例

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一、生物学特性与分类

鲍曼不动杆菌是一种不发酵糖，氧化酶阴性，动力阴性的阴性杆菌；本属与銅綠假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌为三种常见非发酵革兰阴性杆菌；不动杆菌属基本上为腐生菌，对免疫低下者而言，则可成为条件致病菌。

①多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。

②广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。

③全耐药鲍曼不动杆菌（ PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。

二、易感染类型

1、肺部感染：主要引起医院获得性肺炎，尤其是在免疫受损、气管切开、使用呼吸机病人中可引起呼吸机相关性肺炎(VAP )

2、伤口及皮肤感染：手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染

3、泌尿生殖系统感染：可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等 精选文档

希望能帮到您 4、菌血症：菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率高

5、脑膜炎：脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。病死率达80%以上 。

三、主要耐药机制:

1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β内酰胺酶：②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；