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鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）是一种广泛存在于自然环境中的革兰阴性细菌，其在医疗卫生机构中广泛分布，常常对患者产生严重的感染，尤其是对于危重病患者来说，可能导致严重的并发症甚至死亡。
鲍曼不动杆菌的耐药性问题在临床上也备受关注，因为它对多种抗生素产生耐药，又具有易弥散性，所以对其的耐药性分析显得尤为重要。
一、鲍曼不动杆菌的临床分布鲍曼不动杆菌最常见的感染部位是呼吸道、尿路、伤口和血液，而在重症监护病房内，其感染率更是较高。
据统计，约有10%至35%的重症监护病房内的病患受到鲍曼不动杆菌感染，并且这个比例还在不断上升。
鲍曼不动杆菌对于长期卧床的患者、使用呼吸机的患者、接受长时间生命维持治疗的患者、有手术史的患者等人群更容易导致感染。
在临床分布上，鲍曼不动杆菌主要通过医源性途径传播，例如医护人员、病人的手接触传播、呼吸机连接管的交叉感染等。
在医疗卫生机构中，重点感染控制的工作也应重视对鲍曼不动杆菌的控制。
鲍曼不动杆菌因其广泛分布以及对多种抗生素的耐药性而备受关注。
其对β-内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素、喹诺酮类抗生素等多种抗生素产生耐药性，使其在临床上的治疗变得日益困难。
1. β-内酰胺类抗生素鲍曼不动杆菌对β-内酰胺类抗生素产生了较强的耐药性，包括头孢菌素、青霉素等。
在临床治疗中，使用这类抗生素往往难以有效清除鲍曼不动杆菌，使感染难以控制。
2. 氨基糖苷类抗生素氨基糖苷类抗生素对于鲍曼不动杆菌的效果也较差，其中包括庆大霉素、阿米卡星等。
对于合并感染的患者来说，这类抗生素的减敏现象增加了治疗的难度。
3. 喹诺酮类抗生素喹诺酮类抗生素如环丙沙星、左氧氟沙星等对于鲍曼不动杆菌也存在一定的耐药性，造成了在临床上的治疗困难。
针对鲍曼不动杆菌的耐药性问题，临床医生需要结合患者的临床情况和药敏试验结果进行药物选择，尽可能采用联合用药或者选择对其具有一定敏感性的抗生素进行治疗。
鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析1. 引言1.1 研究背景鲍曼不动杆菌是一种常见的医院感染病原体，通常会引起严重的医院感染，特别是在危重患者中造成严重的并发症。
随着抗生素的滥用和不当使用，鲍曼不动杆菌的耐药性不断增加，给临床治疗带来了挑战。
对鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性进行深入分析和研究，将有助于制定更科学、更有效的治疗方案，减少医院感染的发生率，降低患者的死亡率，提高医疗质量。
本研究旨在探讨鲍曼不动杆菌在临床中的分布情况及其耐药性机制，为临床医生提供更准确的治疗建议，为临床实践提供科学依据，对于改善医疗质量和患者生存率具有重要意义。
1.2 研究目的本研究的目的是探讨鲍曼不动杆菌在临床中的分布情况以及其耐药性的分析。
通过对不同临床样本中鲍曼不动杆菌的检测和分析，了解其在不同人群和环境中的分布情况，为预防和控制鲍曼不动杆菌感染提供依据。
深入研究鲍曼不动杆菌的耐药性情况，分析其对常规抗生素的抗性机制，有助于制定更有效的治疗方案和预防策略。
通过本研究，旨在提高对鲍曼不动杆菌的认识，促进临床医生对该细菌感染的警惕，并为临床治疗提供参考依据，从而减少其对患者健康的危害。
1.3 研究意义鲍曼不动杆菌是一种常见的致病菌，具有较强的耐药性，对人类健康构成了一定的威胁。
研究鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性，有助于了解该菌株在不同人群中的患病情况，为医生提供更有效的治疗方案。
通过对其耐药性的分析，可以帮助医疗机构制定更科学的感染控制措施，减少因感染而导致的疾病负担和医疗费用。
深入研究鲍曼不动杆菌的耐药机制，对于发展新型抗菌药物以及提高抗生素的使用效率具有积极的意义。
本研究对于促进临床医学领域的发展和人类健康的维护具有重要的意义。
2. 正文2.1 鲍曼不动杆菌的临床分布鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii）是一种常见的多重耐药细菌，广泛存在于医院环境中，并对免疫力低下的患者造成严重的感染。
根据临床病例和研究数据，鲍曼不动杆菌的临床分布主要集中在重症监护病房、手术室、外科和呼吸科等医疗单位。
鲍曼不动杆菌的耐药与治疗一、生物学特性与分类鲍曼不动杆菌是一种不发酵糖，氧化酶阴性，动力阴性的阴性杆菌；本属与銅綠假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌为三种常见非发酵革兰阴性杆菌；不动杆菌属基本上为腐生菌，对免疫低下者而言，则可成为条件致病菌。
①多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。
②广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。
③全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。
二、易感染类型1、肺部感染：主要引起医院获得性肺炎，尤其是在免疫受损、气管切开、使用呼吸机病人中可引起呼吸机相关性肺炎(VAP )2、伤口及皮肤感染：手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染3、泌尿生殖系统感染：可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等4、菌血症：菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率高5、脑膜炎：脑膜炎多发于颅脑手术后。
有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。
病死率达80%以上。
三、主要耐药机制:1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β内酰胺酶：②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA，pacC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA和16S rRNA甲基化酶导致所用氨基糖苷类抗生素耐药；3、药物作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。
ICU患者感染鲍曼不动杆菌的危险因素及耐药性分析张燕;何新飙【摘要】目的:探讨重症监护病房(ICU)鲍曼不动杆菌(AB)医院感染的危险因素和耐药情况.方法:收集2012年ICU住院患者363例,分离培养AB并进行药敏试验.收集所有患者住院信息分析其发生AB的危险因素.结果:AB医院感染患者51例.经多因素Logistic分析,ICU入住时间＞7 d、机械通气、深静脉置管、抗生素使用≥3种、激素、糖尿病、白蛋白＜25 g/L是ICU患者感染AB的独立危险因素.该院ICU患者感染的鲍曼不动杆菌耐药率高,其中多重耐药鲍曼不动杆菌(MDRAB)占39.2％,广泛耐药鲍曼不动杆菌(XDRAB)占37.3％,全耐药鲍曼不动杆菌(PDRAB)占2％,敏感茵占21.6％.对多粘菌素B、美满霉素、头孢哌酮/舒巴坦敏感性较高,敏感率依次为92.2％、45.1％、58.8％.结论:AB耐药率逐年升高,合理使用抗生素、缩短有创机械通气时间有助于控制AB的感染.【期刊名称】《天津医科大学学报》【年(卷),期】2016(022)004【总页数】4页(P318-321)【关键词】鲍曼不动杆菌;医院感染;耐药性;危险因素【作者】张燕;何新飙【作者单位】天津医科大学第二医院重症监护病房,天津300211;天津医科大学第二医院重症监护病房,天津300211【正文语种】中文【中图分类】R515鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumanii,AB）是革兰阴性、氧化酶阳性、过氧化物酶阴性、严格需氧非发酵菌，广泛存在于人体和外界环境中，对湿热、紫外线、化学消毒剂具有较强的抵抗能力，常规消毒剂只能抑制其生长，不能将其杀灭，是院内获得性肺炎最常见的致病菌[1]。
随着近年来抗生素的广泛使用，细菌耐药情况日益严峻，而AB具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，更是目前我国最重要的“超级细菌”之一。
鲍曼不动杆菌的临床分布及耐药性分析鲍曼不动杆菌（Burkholderia cepacia）是一种革兰氏阴性杆菌，广泛存在于自然界中，可以在土壤、水体和植物根系中找到。
它也被认为是一种对人类健康有潜在危害的病原菌，尤其是对于免疫力低下的患者来说，鲍曼不动杆菌可能导致严重的感染和疾病。
随着抗生素的滥用和不当使用，鲍曼不动杆菌的耐药性逐渐增加，给临床治疗带来了一定的挑战。
一、鲍曼不动杆菌的临床分布鲍曼不动杆菌主要引起以下几类感染：1. 呼吸道感染：患者多表现为呼吸道感染症状，如咳嗽、咳痰、呼吸困难等。
特别是囊胞性纤维化患者更容易受到鲍曼不动杆菌感染。
2. 血液感染：鲍曼不动杆菌也可以引起血液感染，严重时会导致败血症，病情危重。
3. 对免疫力低下的患者的影响尤为严重，例如白血病、器官移植、先天性免疫缺陷等患者。
需要注意的是，鲍曼不动杆菌对于免疫力低下的人群来说，可能导致非常严重的感染和并发症，因此对于此类患者来说，应该尽量避免接触可能污染的环境和物品，以减少感染的风险。
1. 抗生素耐药性：鲍曼不动杆菌因其在自然界中的广泛分布和多样性，导致其对抗生素的耐药性较强。
研究表明，鲍曼不动杆菌在临床上对多种常用的抗生素表现出不同程度的耐药性，包括氨基糖苷类、β-内酰胺类、喹诺酮类等抗生素。
这给临床治疗带来了一定的挑战。
2. 耐药机制：鲍曼不动杆菌的耐药机制主要包括外膜蛋白的改变、药物外排泵的活性增加、靶点的改变等。
药物外排泵在鲍曼不动杆菌的耐药机制中起着重要作用，通过将抗生素从细胞内外排泄，从而减少抗生素在细胞内的有效浓度，从而增加了菌株对抗生素的耐药性。
3. 交叉感染：鲍曼不动杆菌在医疗环境中传播的能力较强，因此容易引起医疗相关感染。
由于其在自然环境中的存在，还可能通过食品、饮用水等途径传播给人类，形成交叉感染，导致疾病的传播和暴发。
鲍曼不动杆菌的耐药性和传播能力给临床治疗带来了较大挑战。
在临床治疗中需要充分考虑患者的病情、用药史和局部的耐药情况，避免不必要的抗生素使用，根据药敏试验结果进行合理的抗感染治疗。
鲍氏不动杆菌的感染分布及耐药性监测鲍氏不动杆菌是不发酵糖氧化酶阴性、动力阴性的革兰阴性杆菌，存在于自然界水及土壤等各种环境中，可引起呼吸道感染、伤口感染、菌血症、泌尿系统感染等，是医院内获得性感染重要的致病菌。
近年来，随着广谱抗菌药物的广泛应用，鲍氏不动杆菌引起的感染急剧增多，多重耐药菌株迅速出现，造成临床诊治上的困难。
为了解该菌的感染及耐药变化趋势，现对我院2008年1月至2010年6月，住院患者所分离的鲍氏不动杆菌进行感染及耐药监测，报告如下：1 材料与方法1.1 菌株来源2008年1月至2010年6月．从本院各科室住院患者送检标本中，分离出鲍氏不动杆菌198株，其中2008年58株，2009年67株，2010年(1—6月)73株。
1.2 药敏方法采用K—B纸片琼脂扩散法测定菌株对13种抗菌药物的抑菌环直径。
结果按美国临床实验室标准化委员会2005年标准判定敏感、中介或耐药。
药敏纸片及Mueller-Hinton(MH)琼脂均为英国Oxoid公司产品1.3 质控菌株用标准质控菌株大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853作为药敏试验监测。
1.4 统计分析用Whonet5。
3软件进行统计学分析。
2 结果2.1 科室及感染部位分布鲍氏不动杆菌感染的科室以重症监护病房及呼吸科为主，感染部位以下呼吸道痰标本为主。
具体见表1。
表1 鲍氏不动杆菌的科室及感染部位分布及构成比2.2 鲍氏不动杆菌耐药趋势变化近3年来，鲍氏不动杆菌对13种抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势，但程度有所不同。
至2010年6月，抗菌药物仍保持较高敏感性的药物有头孢哌酮／舒巴坦、美罗培南和亚胺培南，耐药率分别为16．4％、26．4％和27．4％。
除哌拉西林／他唑巴坦和左氧氟沙星的耐药率为34．2％和37．0％外，其余8种抗菌药物的耐药率均在50％以上。
见表2。
表2鲍氏不动杆菌近3年的耐药率(％)3 讨论鲍氏不动杆菌广泛存在于医院环境中，主要引起医院感染，近几年来已成为医院感染的重要致病菌之一。
鲍曼不动杆菌的致病性及多重耐药性分析摘要：不动杆菌属是一类非发酵糖革兰氏阴性杆菌，是近年来引起医院内感染高发病率和死亡率的重要原因。
其中最常见的鲍曼不动杆菌引起的院内感染已经成为了医疗卫生行业面临的一个严峻的挑战。
这种细菌具有极强的获取耐药基因的能力，已经对多种抗生素耐药。
鲍曼不动杆菌多重耐药机制已经为人所熟知，但是其致病性和潜在的毒理性的研究还刚刚起步。
该菌可引起包括呼吸机相关性肺炎、皮肤和软组织感染、伤口感染、继发性脑膜炎、血行感染等各种感染，临床上治疗较困难，而且病死率高。
此文对近年来国内多重耐药鲍曼不动杆菌的耐药性及致病性的最新研究等方面作一综述。
关键词：鲍曼不动杆菌；致病性；耐药性1鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌（Acinetobacter baumannii，AB）是一类革兰阴性杆菌的非发酵菌，属于卡他莫拉菌属，最早发现于1911年，呈单个或成对排列，氧化酶阴性，触酶阳性，多数菌株有荚膜，无芽孢、无鞭毛、动力阴性。
鲍曼不动杆菌属于条件致病菌，广泛分布于自然界的水、土壤、医院环境和人体皮肤表面，在医院内患者的皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位易定植。
体外存活的能力强，易造成克隆播散，是院内感染的重要致病菌之一[1]。
据国内研究，AB约占临床分离的不动杆菌的 80% 以上[2]。
近几年的时间里，随着不同菌株在世界上越来越多的地方分离出来，多重耐药的鲍曼不动杆菌引起世界性的临床关注，更为严重的是这类病原菌在重症监护室经常引起暴发流行。
随着抗生素的广泛使用，鲍曼不动杆菌的耐药率逐渐增高，多重耐药、泛耐药菌株的检出率逐年上升，成为临床医生共同面对的重要难题。
2 鲍曼不动杆菌的致病性2.1流行病学：鲍曼不动杆菌广泛分布于自然环境的水体和土壤中，易在潮湿环境中生存。
该菌粘附力极强，易在各类医用材料上粘附。
此外，本菌还存在于健康人皮肤、咽部、结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物。
感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是不动杆菌感染者或带菌者，传播途径有接触传播和空气传播。
外科ICU鲍氏不动杆菌检出及耐药情况分析
发表时间：2015-10-22T11:40:48.093Z 来源：《中医学报》2015年9月第30卷供稿作者：倪洪波[导读] 湖北省荆州职业技术学院医药学院笔者单位外科ICU患者AB检出率高，广泛耐药，临床应合理使用抗菌药物，以提高AB感染的治疗效果。
倪洪波
湖北省荆州职业技术学院医药学院湖北荆州 434020 【摘要】目的：分析3年间外科ICU患者鲍氏不动杆菌（Acinetobacter baumannii, AB）检出及耐药情况，为该病原菌感染的临床治疗提供依据。
方法：对2012年1月—2014年12月笔者单位外科ICU 240例住院患者AB检出及耐药情况进行回顾性分析。
结果：3年间共检出AB菌株78例；除对多黏菌素敏感及对阿米卡星和米诺环素耐药率低外，AB对笔者单位临床常用的另外13种抗菌药物耐药率在72.8%~100.0%；感染部位以下呼吸道为主；共62例患者AB检出阳性，治愈54例，死亡5例，转院3例，病死率为8.71%。
结论：笔者单位外科ICU患者AB检出率高，广泛耐药，临床应合理使用抗菌药物，以提高AB感染的治疗效果。
【关键词】外科；鲍氏不动杆菌；重症监护病房；耐药【中图分类号】R378 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）9-0685-02 Analysis of detection and drug resistance of Acinetobacter baumannii in surgery ICU during 3 years 【Abstract】Objective：To study the detection and drug resistance of Acinetobacter baumannii (AB) in burn ICU during 3 years, so as to provide instruction for the future treatment. Methods：The detection and drug resistance rates of AB from 240 patients hospitalized in our surgery ICU from January 2012 to December 2014 were analyzed retrospectively. Result：A total of 78 patients were identified as AB positive during the three years. Except for sensitive to polymyxin and low drug resistance rate to amikacin and minocycline, drug resistance rate of AB to other 14 antibiotics commonly used in clinic were between 72.8%~100.0%. The main site of AB infection was lower respiratory tract. A total of 65 cases cured, 8 cases died, 5 cases transferred to other hospital, with the mortality rate 8.71%. Conclsions：AB in our surgery ICU has a high positive rate and extensive drug resistance. Clinical logical use of antimicrobial drug should be performed to improve the treatment efficacy of AB infection.
【Key words】surgery; Acinetobacter baumannii; Intensive care units; Infection 鲍氏不动杆菌（Acinetobacter baumannii, AB）是一种革兰阴性条件致病菌，其在医院ICU检出率及耐药率呈逐年上升趋势，已成为ICU细菌感染的重要病原菌。
泛耐药AB已成为临床感染控制的难题。
为此，笔者对3年间本单位外科ICU患者送检标本的AB检出情况及耐药率进行回顾性分析，了解AB临床分布特点及感染情况，为今后临床针对AB感染制定合理的抗菌药物使用策略提供参考。
1 材料与方法
1.1 标本采集及菌株来源
2012年1月—2014年12月笔者单位外科ICU共收治患者240例，其中男148例、女92例，年龄10～78。
患者入院后根据患者情况行血液、痰液、大便及尿液微生物培养。
剔除同一患者同一时间相同部位重复菌株。
1.2 菌株鉴定
VITEK 2 Compact型全自动微生物鉴定仪（法国生物梅里埃公司）用于鉴定菌株。
质控标准菌株为铜绿假单胞菌ATCC 27853，购自卫生部临床检验中心。
1.3 药物敏感试验
K-B纸片扩散法用于测定病原菌耐药性，结果判定参照美国临床和实验室标准化协会标准。
抗菌药物选用多黏菌素、阿米卡星、米诺环素、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、复方磺胺甲口恶唑、环丙沙星、左氧氟沙星、头孢吡肟、头孢他啶、头孢噻肟、庆大霉素、四环素，共16种。
1.4 AB感染
根据“中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识”[1]判断AB感染。
1.5 统计分析
采用WHONET 5.6软件统计分析3年间AB检出情况、各年度AB对16种抗菌药物的耐药情况及AB感染患者数及预后。
2 结果
2.1 AB检出率
3年间共检出细菌480株，其中AB78株，占16.25%。
2.2 AB耐药情况
AB菌株均为不同程度的泛耐药菌株，且耐药率呈逐年上升的趋势。
除对多黏菌素敏感及对阿米卡星和米诺环素耐药率低外，AB对笔者单位临床常用的另外13种抗菌药物耐药率在72.8%~100.0%。
3年间耐药率低于70.0%的抗菌药物仅为阿米卡星和米诺环素，且2014年对头孢噻肟的耐药率已达100.0%。
见表1。
2.3 AB感染患者情况
AB感染患者感染部位以下呼吸道为主。
见表2。
大部分为混合感染，常见的合并菌为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌及肠杆菌科细菌等。
共62例患者AB检出阳性，治愈54例，死亡5例，转院3例，病死率为8.71%。
3 讨论
AB已成为院内感染的重要病原菌，易在住院患者的呼吸道、胃肠道及生殖道等部位定植[2]。
近年AB检出率呈逐年上升趋势，部分单位ICU AB检出率已在该单位病原菌检出率中居首位[3]。
本研究结果提示，3年间笔者单位××科ICU AB的检出率高。
在细菌耐药方面，AB 药敏试验结果均呈泛耐药性，考虑与近几年大量使用头孢哌酮/舒巴坦及亚胺培南等既往对AB敏感的药物，导致细菌耐药性增加有关[4]。
AB可引起VAP、血流感染、中枢神经系统感染、泌尿系统感染等[2]，其院内感染最常见的部位为肺部，是医院获得性肺炎、尤其是VAP重要的致病菌。
Dijkshoorn 等[5]的研究结果显示，AB感染患者病死率很高，而本研究结果AB感染患者病死率已达8.71%，应引起临床工作者的高度注意。
建立外科ICU感染病原菌耐药性监测系统，及时了解病区常见病原菌及药敏情况，合理、谨慎使用抗菌药物，加强抗菌药物临床管理，减少耐药菌株产生，严格遵守无菌操作及感染规程，强化手卫生，实施接触隔离，加强环境清洁与消毒，可能对于外科ICU AB的感染传播具有重要意义[6]。
参考文献：
[1]陈佰义, 何礼贤, 胡必杰, 等. 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志, 2012, 92(2):76-85.
[2]Munoz-Price LS, Weinstein RA. Acinetobacter infection[J]. N Engl J Med, 2008, 358(12):1271-1281.
[3]唐晓铃, 杨缙. 重症监护病房鲍曼不动杆菌感染现状及耐药性分析. 重庆医学, 2013, 42(3):302-303.
[4]马明, 远徐杰, 于娜, 等. 综合ICU内鲍曼不动杆菌的耐药性和相关因素分析. 中华危重病急救医, 2013, 25(11):686-689.、
[5]Dijkshoorn L, Nemec A, Seifert H. An increasing threat in hospitals: multidrug-resistant Acinetobacter baumannii[J]. Nat Rev Microbiol, 2007, 5(12):939-951.
[6]张为华, 袁吉言, 黄文祥, 等. 医院ICU病房泛耐药鲍曼不动杆菌交叉感染防控策略. 重庆医科大学学报, 2011, 36(2):251-253. 作者简介：
倪洪波（1970-），男，副教授，主要从事外科学临床与教学工作。
