鮑氏不動桿菌感染治療和預防的一般原則
藥劑科孫宛鈴/ 曾美容
壹、引言
在1930年鮑氏不動桿菌（Acinetobacter baumannii；AB菌）最初被認為普遍存在的革蘭氏陰性桿菌。
此菌為好氧、革蘭氏陰性桿菌、無運動性、catalase 陽性和氧化酶陰性等特性[1]。
事實上Acinetobacter屬之分類是經過細菌分類學的更動，從Neisseriaceae科變成Moraxellaceae科。
在Acinetobacter屬間，根據DNA-DNA雜交的研究，其具有25個「基因種類」，做為被區分種類參考的標準，且其中有17個迄今正式被確認了[2]。
雖然AB菌仍是謎樣的細菌，但它可以迅速的對各種不同類型的抗生素產生耐藥性確是不爭的事實，包括：beta- lactams、aminoglycosides、fluoroquinolones和tetracyclines等，已造成醫界相當大的困擾[3]。
貳、耐藥機轉
AB菌具有多種耐藥機制[4-7]，這些機制可有效的對抗下類的抗菌藥物：一、細菌不斷的產生修飾抗生素的分解酶（如β-lactams、carbapenems、
aminoglycosides），使得分解酶（β-lactamase、aminoglycosidase）無法被藥物抑制進而不會被殺死。
二、減少外膜孔蛋白（outer membrane porin protein）的表現（如β-lactams、
carbapenems）：格蘭氏陰性菌的細胞膜上具蛋白質來形成孔隙稱為porin，不同的porin可以讓不同大小的分子進出以做調控。
三、改變青黴素的結合蛋白（如β-lactams、carbapenems）
四、流出泵（Efflux pumps）（如β-lactams、quinolones、aminoglycosides、
tigecycline）
五、DNA gyrase and topoisomerase IV突變（如quinolones），染色體促成的
AmpC cephalosporinase是最常遇到的抵抗因素之一，能水解imipenem的酶分屬於兩個科：serine carbapenemases (OXA type) , 和metallo- β-
lactamases (IMP，VIM，and SIM types)。
AB菌對colistin的耐藥機轉似乎與PmrA和B蛋白質的基因編碼突變有關，但其它調控因素仍有待確定。
AB菌有能力積累多種抗生素對抗基因，導致發展出多重抗藥性的鮑氏不動桿菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii；MDRAB) 及對所有臨床抗生素產生廣泛抗藥性的菌株(pandrug-resistant Acinetobacter
baumannii；PDRAB) [8]。
（註: Ambler等人β-lactams分為4級，Class A、C、D屬active-site serine- β- lactamases，Class B屬metallo-β-lactamases。
IMP,VIM, and SIM types均屬於Class B，而OXA type屬於Class D）
參、抗生素的選擇
分離具有感受性的AB菌變化很大，因此，應從微生物敏感性試驗結果作為治療的指導。
當考慮polymyxin B和colistin時，應諮詢臨床微生物學家，以確保敏感性試驗結果是正確的。
傳統上治療AB菌一直侷限於少數廣效抗菌藥物，包括carbapenems、sulbactam、和tetracyclines，而當出現MDR菌株時，可選用其他抗生素如polymyxins。
一、Carbapenems
Carbapenems是敏感菌株的首選藥物。
但要注意在治療期間會出現的抗藥性。
在一案例報告中，於meropenem治療期間，最低的抑菌濃度（minimum inhibitory concentration；MIC）從不到1增至超過32 g/L，但同時間
imipenem的MIC只有極小的增加。
此外，增加carbapenems的使用，而選出許多OXA beta-lactamases的菌株，發展成carbapenems的抗藥性AB菌[9]。
Doripenem是一種新的carbapenem，體外試驗對AB菌具有活性，但是會被carbapenem 產生耐藥性菌株的metallo-beta-lactamases 或OXA
β-lactamases給不活化[10]。
二、Sulbactam and clavulanate
β-lactamases抑製劑sulbactam的體外試驗，對AB菌展現90%以上活性，其中包括carbapenem的耐藥株。
Sulbactam可結合PBP2（penicillin-binding
protein），以抑制AB菌生長，來治療抗藥性AB菌的感染。
觀察性的研究資料認為，ampicillin-sulbactam可媲美imipenem的療效[11]。
然而，單獨使用必要小心，因為它可迅速的出現另一個抗性。
Clavulanate是另一個β-lactamases抑製劑，對某些AB菌展現出低的MIC，但臨床經驗有限。
三、Tigecycline
Tigecycline對分離出的AB菌在體外具活性，包括對carbapenems和
polymyxins有抗藥性的也具有活性。
如果考慮用tigecycline治療，應該先執行敏感性試驗[12]。
Tigecycline結構屬於glycylcycline，其作用機轉是結合在細菌核醣體30S subunit的相近位置上(A site)來抑制蛋白質合成，而達到抑菌效果。
此外，細菌對tetracycline會產生抗藥性的兩個機轉(efflux pump及ribosomal
protection)卻對tigecycline沒有效用。
Tigecycline可成功的控制因對carbapenems產生的MDRAB菌。
疾病暴發時治療病原體所需的時間明顯短於其它沒有使用tigecycline治療的[13]。
然而，tigecycline治療AB菌感染的臨床經驗是有限，而且有越來越多的證據顯示它的感受性已在降低。
因曾報告指出在tigecycline治療期間，產生耐藥性的例子[14]。
其它四環素類，包括doxycycline 和minocycline，在一個小型案例的研究結果顯示，對危急的MDRAB肺炎病患者有效。
四、Colistin
Colistin又名polymyxinE，其機轉是作用在革蘭氏陰性桿菌細胞膜上的磷脂質(phospholipids)和酯多醣(lipopolysaccharides)，改變破壞細胞膜通透功能，使細胞質內容物流出而達殺菌效果。
Colistin的重新出現是治療AB菌和其他高度抗藥性細菌的重要藥物。
沒有隨機的試驗來宣稱colistin療效，主要是因為polymyxins是保留來對抗高度抗藥性的細菌。
該藥曾成功的被用於治療一些AB菌肺炎、菌血症和腦膜炎，大約有98%的AB菌具有感受性。
然而，當考慮使用時，應先執行敏感性試驗。
但是使用colistin治療MDRAB菌受限
於它的腎毒性。
[15]
五、Rifampin
Rifampin 因會快速發展出抗藥性而不推薦單一療法。
有學者提出
Rifampin 與其他抗生素併用具加乘效果，與colistin結合也是有效的[16]。
肆、預防和控制
在耐藥性率不斷上升和治療選擇有限的時代，控制MDR病原體，如AB菌，仍大大的依賴著預防措施。
伍、感染控制
在爆發感染後，應認真遵守各項感染控制措施[17]。
手部衛生是根本辦法，應嚴格強制執行；被感染的病人，應該隔離或集合在同一地方，直到所有的培養為陰性；應一貫的使用預防措施；醫院環境的表面應適當清洗與消毒；與黏膜或非完整無缺的皮膚接觸的設備應進行高規格的消毒；應徹底調查，試圖找出共同的感染源，以防散播。
在無爆發的情況下去評估感染控制的重要性是困難的。
沒有可靠的證據支持感染控制措施的能力，來減少MDR G(-)感染率，包括像AB菌。
相反的，根據有利的證據顯示，某些其它生物，如抗甲氧苯青黴素金黃色葡萄球菌（methicillin- resistant Staphylococcus aureus；MRSA），可做有效的預防措施。
儘管缺乏證實的利益，但對感染的MDRAB菌的病人做感染控制（尤其在ICU、腫瘤、燒傷單位）是最重要的。
其它預防措施包括血管和導尿的導管使用限制，及避免不必要的延長呼吸器，這些都是感染AB菌的危險因素。
陸、監測培養
監測培養是另一種感染控制，確定移生的病人，限制其接觸傳播。
監測培養最初是用在控制MRSA和vancomycin耐藥腸球菌的研究。
監測策略包括常規的臨床照護之微生物實驗檢驗結果，或是對無症狀的移生病人運用主動的培養監測。
2006年美國疾病控制和預防中心的醫院感染控制作業諮詢委員會對醫療機
構，針對MDRAB菌做出生物管理的指導方針，提出限制與建議[18]。
關於監測培養，唯一的建議是，如懷疑呼吸道蓄積，氣管插管抽吸或痰液應做培養。
建議監測培養應僅限於爆發一個單一的病患群，如ICU。
常規氣管內管吸取樣本的培養較少有預測價值。
柒、抗生素管理
履行感染控制的策略應結合抗生素的管理。
如上所述，出現carbapenem抗藥性AB菌已被連結到大量使用廣效抗生素，如第三代cephalosporins，aztreonam和imipenem。
在一個大型研究中，院內爆發出對carbapenem產生抗藥性的AB菌感染時，限制使用imipenem，除了可感染控制以減少AB菌移生外，還可降低感染的發病率，每100個ICU從30.6案例降到6.3個案例[19]。
重症最初的抗菌治療，必須衡量適當的潛在利益。
建議廣效抗生素應保留給最初經驗性證明的感染而不是移生，隨後應依據敏感性的結果來治療。
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