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经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症

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经皮 内窥镜 下腰 椎 间盘 切 除 术 治 疗 极 外侧 型腰 椎 间盘 突 出症
王 建， 周 跃 ， 张正丰 ， 长青 李
（ 三 军 医大 学 新 桥 医 院 骨 科 ４ ０ ３ 重 庆 市 ） 第 ００７
【 要】目的 ： 摘 评价经皮 内窥镜下腰 椎间盘切除术 （Ｅ Ｄ） Ｐ Ｌ 治疗极外侧型腰椎间盘突出症 的可行性和有效性 。 方
Ｔ ｅ ａ ｅΒιβλιοθήκη ｅ ｏ ｅａｉｅ ｔ ａ ６ ｎ ｔｓ ｒｎ ｅ ４ — １ ｍｉ ） ｗｉ ａ ｏ ｔｐ ｒｔ ｅ ｏ ｐｔｌｓａ ｏ ． ｈ ｖ ｒｇ ｐ ｒｔ ｉ ｗ ｓ ８ ｍｉｕｅ （ａ ｇ ， ５ １ ０ ｎ ， ｔ ａ ｍｅ ｎ ｐ ｓｏ ｅａｉ ｈ ｓ ｉ ｔｙ ｆ４６ ｖ ｍｅ ｈ ｖ ａ
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【 ｓ ａｔ Ａｂｔ ｃ】Ｏｂｅｔ ｅＴ ｖｌａｅｔｅｆ ｓ ｉｔ ａｄ ｅ ｃｃ ｆｔ ａ ｎ ｆｒ ｆ ａｅ ｌｌ ａ ｉ ｅ ｉ ｒ ｊｃｉ ：ｏ ｅａ ｔ ｈ ｅ ｉ ｌｙ ｎ ｆ ａｙｏ ｒ ｔ ｔ ｏ ａ ｌ ｒ ｕ ｒｄｓ ｈｒ — ｖ ｕ ａ ｂ ｉ ｉ ｆ ｅ ｍｅ ｒ ｔ ａ ｍｂ ｃ ｎ
为 ７８ ＋ ． ． １１ ５ ３分 ．术 后 １ 月 及 末 次 随 访 时 分 别 为 ２２ ＿ ．７分 和 １１＿ ．１分 ，与 术 前 比较 均 有 显 著 性 差 异 个 ．＋５ ４０ ．＋３ ６０
（ ＜ ． １ 。 良 Ｍａ ｎ ｂ 准 评 价 临 床 疗 效 优 ６例 ， ９例 ， ２例 。 论 ： 皮 内窥 镜 下腰 椎 间盘 切 除 术 治疗 极 Ｐ ０ ）改 Ｏ ｃａ 标 良 可 结 经 外 侧 型 腰 椎 间 盘 突 出症 可 获 得 良好 的 近 期效 果 ． 安 全 、 创 。 且 微
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（ ：９ ． ７ ７）４ ４ ４９
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４４ ９
中国脊柱脊髓杂志 ２ ０ 年第 １ ０８ ８卷第 ７ 期 Ｃ ｉ ｓ Ｊｕ ａ ｏ ｐｎ ， ｉ ｌ ｏｄ ２０ ．ｏ １ ．ｏ ｈｎ ｅ ｏ ｒ ｌｆＳ ｉ ａ ｄ ｐｎ ｒ ， ８ Ｖ １ ８ Ｎ ． ｅ ｎ ｅ ＬＳ ａＣ ０ ． ７
【 关键 词 】腰 椎 问 盘 突 出 症 ； 内窥 镜 ； 皮 ； 问盘 切 除 术 经 椎
中 图分 类 号 ： ６ １ Ｒ８． ５ 文 献 标 识 码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ４ ４ ６ ２ ０ ） ０ — ４ ４ ０ １ ０ — ０ Ｘ（０ ８ 一 ７ ０ ９ — ４
Ｔｒ ａ ｍｅ ｔ ｆ ａ ｌ ｔ ｒ ｌ ｕ ｅ ｔ ｎ ｏ ｆ ｒ ａ ｅ ａ ｌ ｍｂ ｒ ｉ ｃ ｅ ｎ ａ ｉ ｎ ａ ｄ ｓ ｈ ｒ ｉ ｔ ｗｉ ｐ ｒ ｕ ａ ｅ ｕ ｅ ｄ ｓ ｏ ｉ ｌ ｍｂ ｒ ｉ ｓ ｅ ｔ ｍｙ ｏ ｔ ｈ ｅ ｃ ｔ ｎ ｏ ｓ ｎ ｏ ｃ ｐｃ ｕ ａ ｄ ｃ ｃ ｏ ／
法 ：０ ６年 １ ２０ ０月～ ０ ７年 １ ２０ ２月 采 用 Ｐ Ｌ Ｅ Ｄ治 疗 极 外 侧 型 腰 椎 间盘 突 出症 患 者 １ ７例 ．其 中椎 间 孔 内型 ｌ 例 ． １ 椎 间 孔 外 型 ６例 ： １ 男 ０例 ， ７例 ， 女 年龄 ２ ～ ９岁 ， 均 ４ ． 。 术 前 、 后 １ 月 及 末 次 随访 时 进 行 视 觉 模 ７６ 平 １ ３岁 于 术 个 拟 疼 痛 评 分 （ Ａ ）末 次 随 访 时 按 改 良 Ｍ ｃ ａ Ｖ Ｓ ． ａ ｎ ｂ标 准 评价 临床 疗 效 。 果 ： 术 时 间 ４ ～ １ ｍ ｎ 平 均 ６ ｍｉ 。 结 手 ５ １０ ｉ ， ８ ｎ 术 后住院时间 ２ ７ 。 均 ４ ｄ ～ｄ平 ． 。无 手 术并 发症 及 转 为开 放 手 术 者 。随 访 ２ １ 月 ， 均 ６７个 月 ， 前 Ｖ Ｓ评 分 ６ ～ ３个 平 ． 术 Ａ

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极外侧型腰椎间盘突出症的椎间盘镜治疗

极外侧型腰椎间盘突出症的椎间盘镜治疗


１４ 手术 方 法 ．
连 续硬膜外 麻醉 ， 卧于脊 柱支 架上 ， 腹部 悬空 位 于 Ｕ 俯 胸 型垫上 ， 常规皮肤 消毒 铺无菌 巾， 术中用 Ｃ臂 ｘ线机透视定位 。
或椎 间孔外侧突 出， 压迫 同阶段神经根诱发腰腿痛 ， 临床上分为
椎 间孔 内突 出型 和椎 间孔 外突出型。极外侧 型腰椎间盘突 出症 的传统手术 方式有经椎管手术 、 椎管 外入 路和椎旁人路 。ｍｉ Ｓ ￣｛ 首 先介绍 将显微 内镜椎 间盘髓 核摘 除术 成功 应用在 腰椎 间盘 突出症治疗 中。随着微 创技术 的发展 ， 显微 内镜椎 间盘髓 核摘
腿抬 高和腰背肌锻炼。１ 周后酌情 下床活动 ， ３个月 内避免剧烈 弯腰 或重 体力 活动 。
本组 １ ， 中男 ９例 ， ３例 ； ２例 其 女 年龄 ４ ２～５ ８岁 ， 平均 ４ ７
岁； 病程 ６个月 ３ ， 年 平均 １ ． ０ ８个月。 所有患者均经保守治疗 ３
个 月 以上后 症 状 无 缓 解 或 缓解 不 明显 ， 腰 椎 手 术 史 。 无
１ 症 状 和 体征 ． ２
除突出、 变性 的髓 核。探查神经根管证 实无神经受压 ， 问孔出 椎 口通畅 ， 结束手术 。经椎旁肌小关 节外侧入路 主要 适用于椎 间 孔外侧突 出型 （ ５例 ） 共 。定位时穿刺针距 后正 中线旁 开 ３５— ．
４Ｏｍ， 于关节 突外侧 与横 突交界 处 ， 间 隙定位 准确后 ， ． ｃ 抵 椎 沿 定位针做长 约 １８ｍ切 日，顺定位 针依次 插入金属扩 张管 ， ． ｃ 置 人工作通道 ， 并予 以固定 。显露上下横突和关节突外侧 ， 剥离横 突间韧带 ， 并依 次咬除 。显露 神经根时 常需 咬除部分关节 突 的
腰椎间盘突出CT的诊断

腰椎间盘突出CT的诊断

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中医保守治疗
•
首先,纠正病人引起发病的病因(如:不良的坐 姿), 然后,正骨推拿>针灸(可用神经根电针)>平 时患者练功(腰背肌训练) 严重者可硬膜外麻醉+激素后大推拿 利水中药内服外敷
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腰椎间盘突出症的手术治疗
• 手术适应证：经症状、体征、影像学和神经定位 检查诊断为LDH，经正规保守治疗6～8周无缓解， 出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难以耐受 的疼痛或反复发作影响工作和生活者。
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• 椎间盘膨出是指椎间盘退变高度降低，外周纤维 环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在 MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横 断面上显示较椎体周边超出1.6～2.3mm。
理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其他病
理因素，膨出可不产生症状。资料显示，在人群
中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症
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• 3 经皮激光椎间盘减压术(percutaneous laser disc decompression, PLDD): 操作与PLD相似，利用激光产生 热能，使椎间盘组织气化，干燥脱水，减轻髓核组织对神 经根产生的张力和压力，缓解根性症状。Choy等报告优 良率78％，但随后大多数作者研究表明疗效明显低于化学 溶解术。该手术同样为非直视微创手术，且设备昂贵，其 安全性、有效性和价效比有待进一步观察。 4 内窥镜下椎间盘切除术(microendoscopic discectomy, MED):内窥镜按入路分三种类型：（1）后外侧经椎间孔 入路椎间盘镜；（2）前路腹腔镜；（3）后路椎间盘镜， 即标准椎板间椎间盘入路，适用于单节段旁中央突出、脱 出及椎管内游离椎间盘，并可同时进行侧隐窝扩大等椎管 减压术。由于成像系统的良好监控，避免了盲目性，可精 确定位、适量切除和有效减压，创伤小，恢复快，近期优 良率高。但因显露局限，技术要求高，难度大，手术难彻 底，远期疗效有待进一步精观品察课件。
极外侧型腰椎间盘突出症的手术治疗

极外侧型腰椎间盘突出症的手术治疗

者均经 ２ 个月以上保守治疗无效而行手术。
１３ 手术方法 ａ经后正中入路 ： ． ） 后正中线纵行切开皮肤、 皮下组织及腰背筋膜， 做棘突旁骨膜剥离， 推开棘旁肌， 显露
棘突、 椎板和关节突， 切除病变节段黄韧带、 椎板下 ２３下关 ／、
节突下 １３和上关节突部分关节面， ／ 必要时咬除椎弓根上缘
３２ 诊断 由于极外侧型腰椎间盘突出症临床表现与上一 ．
间隙
人路）后正中线外侧 ２ ｍ纵行切开皮肤、 ： ｃ 皮下组织和腰背 筋膜， 经内侧的多裂肌与外侧的最长肌和髂肋肌之间分开即 达关节突外侧， 切除横突间肌肉和韧带的内侧部分 ， 椎板峡
一
１２ 影像学检查 所有病例均行 Ｘ线平片、Ｔ和 ＭＲ 检 ． Ｃ Ｉ 查。 腰椎 Ｘ线片显示腰椎生理弯曲变化 ， 椎间隙狭窄以及腰
部分， 暴露受累神经， 小心牵开后摘除突出的髓核。 其中 １ ９
例椎间孔型极外侧型腰椎间盘突出症和 ２例游离型椎间孔
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椎退行性变等。 Ｉ ＭＲ 检查显示侧方突出 ２ 例 ； 个平面突出 １ ２
图 ｌ 极外侧型腰椎 间盘 突 出症手术示意 ｌ 材料 与方法
８例， 一个平面突出 ２ 例； ３ 在椎间孔 的矢状位片可见椎间盘
向头侧突出至椎间孑 ， Ｌ水平位片可见椎间孑及孑外被软组织 Ｌ Ｌ 团块占据。 Ｔ显示腰椎问盘极外侧后方突出， Ｃ 椎间盘突出或
下的逐层平扫片可见其与椎间盘连续且突出逐渐减轻。
外型 ｌ ４例； 突出型 ２ ７例， 游离型 ８ 例。突出间隙Ｌ～ ３ 。 例，
Ｌ～ ２ 例 ，ｓ ８ ｓ４ ＬＳ 例。 其中３ 例同时有下位后外侧型腰椎间 盘突出， 例合并椎管狭窄。 ５ 临床表现和体征见表 １ ３ 例患 。５
腰椎间盘突出症分级诊疗指南版

腰椎间盘突出症分级诊疗指南版

腰椎间盘突出症分级诊疗指南(2015年版)安徽省腰椎间盘突出症分级诊疗指南（2015年版）腰椎间盘突出症是脊柱外科常见病和多发病，是引起下腰痛和腰腿痛的常见原因。

其发病机制是腰椎间盘髓核突出或退变同时纤维环变性破裂髓核脱出压迫和刺激神经根和马尾神经所引起的一种综合征。

多数本病患者经正规保守治疗症状可以得到缓解，约有10%～20%的患者最终需要手术治疗。

一、流行病学特点腰椎间盘突出症多见于20～40岁青壮年，约占患者人数的80%，男性多于女性，这与劳动强度大及外伤有关。

90%以上腰椎间盘突出症发生在L4～L5和L5～S1椎间隙。

青少年也可偶发腰椎间盘突出症，多因明显外伤使软骨板破裂所致。

老年人腰椎间盘突出症多合并骨质疏松或退变性不稳导致椎间盘脱出、多节段腰椎管狭窄及腰椎畸形，病情较为复杂。

二、临床表现因腰椎间盘突出部位、程度、病理变化、椎管管径以及个体敏感性等不同，其临床表现有一定差异。

（一）症状：1.腰痛伴一侧或两侧下肢放射性疼痛;2.下肢麻木无力;3.大小便功能障碍（巨大突出或中央型突出）;4.腰椎活动受限，姿势异常。

（二）体征：1.立位检查：腰椎畸形，生理前凸变小、消失，甚至变为后凸，不同程度侧凸；腰部压痛点，可引发下肢放射痛或麻木感；腰椎活动受限。

2.仰卧位检查：直腿抬高加强试验阳性；下肢受累神经根支配区皮肤感觉、肌力及反射异常。

3.俯卧位检查：腰部压痛点；股神经牵拉试验。

（三）辅助检查：1.腰椎正侧位X线片：可提供一些间接征象，对腰椎间盘突出症进行大致定位及初步诊断。

同时为鉴别诊断腰椎其他疾病提供依据。

2.CT、MRI检查：可清晰显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位情况,是明确腰椎间盘突出诊断最重要的方法。

三、治疗腰椎间盘突出症发生率较高，但真正需要住院治疗者甚少，一般早期仅卧床休息加服药物均可缓解或治愈。

对需进行特殊治疗的一定要明确诊断，影像学检查有突出者并非称之为腰椎间盘突出症，只有出现与影像学相一致的典型临床症状和体征时才称腰椎间盘突出症。