美国2016新版腰椎间盘突出症诊疗指南

腰椎间盘突出症诊疗规范
【诊断标准】
1．多见于青壮年患者，有下肢放射性疼痛。

2．临床表现
（1）下腰痛。

（2）神经根压迫症状下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性。

（3）感觉、肌力、功能障碍。

（4）腱反射改变。

3．X线片间隙变化，侧弯，主要用于鉴别。

4．CT，MRI，椎管造影，CTM突出物高度﹥椎管矢状径的1/3。

5．选择性神经根造影。

6．肌电图大P波或纤颤电位。

【治疗原则】
1．非手术治疗：卧床休息，消炎止痛药。

2．手术治疗：
（1）椎板扩大开窗减压，髓核摘除术。

（2）腰间盘镜下髓核摘除术。

（3）椎板减压，间盘切除，内固定植骨融合术：用于伴有明显椎间不稳定患者。

北美脊柱外科学会：腰椎间盘突出症诊疗指南美国预防医学工作组 (U.S. Preventive Services Task Force) 的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I 级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1 级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究 (最好是多中心研究) 的证据；* II-3 级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。

非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III 级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

美国预防医学工作组 (U.S. Preventive Services Task Force) 的推荐评价标准：* A 级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。

临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；* B 级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。

临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；* C 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。

临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；* D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；* I 级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。

临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗，北美脊柱外科学会（NASS）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳，现将指南全文翻译如下，供各位骨科医生参考。

定义及自然病史问题 1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。

腰椎间盘突出治疗| 国外五大先进疗法治好了很多人，国内人却享受不到很多人可能不知道，相对于中国治腰突的方法而言，国外针对腰椎间盘突出治疗的疗法和科技更加的先进，以下五大疗法治疗腰椎间盘突出在国外均获得了良好的口碑和认可，但是国内人却享受不到。

1、DST（椎间盘修复再生治疗）DST（椎间盘修复再生治疗）是于2010年美国，以脊椎外科医生为首的团队研发并开始的治疗脊椎疾病的疗法。

可改善椎间盘缓冲机能：由于老化、负重过多，椎间盘内的水分渐渐流失，最终丧失弹性功能，通过改善缓冲机能，使腰疼症状好转对身体负担小：当天治疗治疗时间约为30-40分。

治疗后1小时即可出院。

无需手术：尖端疗法，正在考虑手术的患者，或是做过手术没有好转的患者，可以选择此疗法。

2、PIDD经皮凝胶植入椎间盘减压术经皮凝胶植入椎间盘减压术是在欧洲治疗腰椎间盘突出较先进的疗法。

局部麻醉后从后背将穿刺针插入病变的椎间盘内，注入凝胶，椎间盘内压力变小使突出来的髓核缩回的疗法。

注入的凝胶会成为椎间盘的一部分起到缓冲作用。

特别是正在考虑椎间盘摘除术（椎间孔镜手术、MED等），但是担心会引起其他并发症的患者，可以考虑此疗法。

可改善椎间盘缓冲机能：注入的凝胶会成为椎间盘的一部分，可起到缓冲作用。

对身体负担小：治疗时间约为30～40分。

治疗后需要静养60分左右。

约1个半小时后即可出院。

是代替激光、臭氧治疗，或外科手术的新疗法：即使做过孔静手术或是其他外科手术仍没有效果，也适合凝胶植入治疗。

3、混合激光手术激光治疗+臭氧治疗混合激光手术是将PLDD（经皮激光汽化减压术）和PODD（椎间盘臭氧消融术）两种优点结合起来的治疗。

激光疗法的优点是将导致椎间盘内突出的盘内压力降低，臭氧疗法是消除椎间盘突出引起的炎症。

混合激光手术就是将各自的优点合并，来发挥更大效果。

几乎没有伤口：治疗不需要开刀，只是插入很细的针，治疗后几乎没有伤口。

对身体负担小:当天出院，治疗时间约为20～25分。

腰椎间盘突出症【概述】因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。

腰椎间盘突出症中以L4-5、L5-S1间隙发病率最高，约占90%-96%，多个腰椎间盘发病者仅占5%-22%。

【临床表现】多数患者具有腰扭伤和/或腰痛病史，以后腰痛可缓解，而下肢痛明显，或两者同时存在.腹压增高时下肢痛加剧，疼痛严重时患者可卧床不起翻身困难。

较多患者疼痛可反复发作，并伴随发作次数的增加而程度加重、持续时间延长，且发作间隔时间缩短。

同时可伴有小腿麻木感。

突出物大且中为中央型时，可出现双侧下肢痛。

【诊断要点】1、典型的临床表现。

2、体征（1）腰椎曲度异常，：见为腰椎生理曲度减小或消失，或有侧弯畸形，反侧突的强制动作加重下肢痛症状，（2）腰部活动受限，前屈或向患侧侧屈活动明显受限，强制活动时可加重疼痛症状。

（3）压痛与放射痛，深压椎间盘突出部位的椎体棘突旁时，局部有明显疼痛并可伴有放射性痛。

（4）直腿抬高试验和/或加强试验阳性:直腿抬高60度以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待疼痛消失，再被动背曲患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现反射痛者称为加强试验阳性。

（5）屈颈实验与颈静脉压迫试验阳性。

（6）股神经牵拉试验阳性，提示L2-4神经张力增加。

（7）运动和感觉异常：坐骨神经受累时，腓肠肌张力减低,足拇背伸肌力减弱；病程较长者，常有足背肌萎缩；股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。

皮肤感觉在初期为感觉过敏，以后会迟钝或消失，改变区域与受累神经根相关。

（8）腱反射改变：L5-S1神经根受压时，跟腱反射迟钝或消失；L3-4神经根受压时，膝反射迟钝或消失。

3、影像学检查（1）CT：可见椎间盘髓核向后、侧方突出，压迫硬膜囊或神经根。

同时可显示是否有椎管及侧隐窝狭窄等情况。

（2）MRI：可显示椎间盘髓核突出及压迫硬膜囊或神经根等情况，同时可鉴别有有无马尾肿瘤椎管狭窄等其他疾病。

腰椎间盘突出症康复诊疗规范腰椎间盘突出症是因腰椎椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫腰脊神经根、马尾神经所表现的一种综合征。

腰椎间盘突出症中以1.4/5、1.5/S1间隙发病率最高。

【诊断要点】（一）症状：腰痛伴有坐骨神经痛及麻木，主要表现在下腰部牵涉性痛，有时亦影响到臀部。

大多数患者有坐骨神经疼痛及麻木。

少部分患者有马尾神经受压症状,表现为大小便障碍、鞍区感觉异常。

咳嗽、活动及久站时加重，卧床后减轻。

（二）体征：1 .腰部活动受限，以前屈受限最明显。

腰部有压痛及舐棘肌痉挛。

2 .直腿抬高试验阳性，或出现加强试验阳性。

（直腿抬高小于60度以内出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性；在直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待反射痛消失，再被动背屈患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现反射痛称为加强试验阳性。

）3 .神经系统表现（1）感觉异常：80%患者有感觉异常，先为感觉过敏，后为感觉迟钝或消失。

腰4神经根受压者可出现大腿和小腿内侧感觉障碍，腰5神经根受累者，小腿前外侧和足内侧的痛、触觉减退；舐1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退。

但另有较大髓核突出者，可压迫下一节段神经根，而出现双节段神经根受压损害的征象。

（2）肌力下降：腰5神经根受累时，踝及拇趾背伸力下降；舐1神经根受累，趾及足跖屈力减弱。

（3）反射异常：膝反射减弱或消失表示1.4神经根受压；跟腱反射减弱或消失表示Sl神经根受压；马尾神经受压，则出现肛门括约肌张力下降及肛门反射减弱或消失。

（三）特殊检查1. X线平片：了解腰椎曲度、腰椎间隙的宽窄、腰椎有无畸形、骨质有无破坏、骨质增生的部位。

2. CT和MRI：CT可显示骨性椎管形态，黄韧带是否增厚及椎间盘突出的大小、方向等。

MRl 更清晰、全面地观察到突出髓核和脊髓、马尾神经、脊神经根之间的关系。

【康复评定】1 .临床评定：如上述，目的是明确诊断。

2 .疼痛评定：使用语言评价量表（Verbalratingscale,VRS）评定，将疼痛用“无痛”、“轻微痛”、“中度痛”、“重度痛”和“极其重度痛”表示。

腰椎间盘突出症：看看老外如何实施检查和治疗的呢？NEJM的专栏《Clinical Practice》旨在通过一个小的病例，讨论并归纳一个突出且常见的临床问题。

然后提出各种治疗策略，并通过综述文献陈列各种治疗选择支持的证据。

文章的最后，作者给出病例的治疗推荐。

01病例介绍（Case presentation）一名41岁男子，因突发腰痛和左下肢疼痛2天就诊。

他在院子里干活、拔大灌木的时候突然出现上述症状。

口服布洛芬症状缓解不明显，病情明显加重。

患者既往无相关病史，左下肢直腿抬高40度时诱发左下肢剧烈疼痛，余体格检查正常。

他说，“我肯定我的椎间盘突出了”，并要求进行腰椎磁共振检查。

你会推荐什么样的检查和治疗方法？02临床要点（Key Clinical Points）1. 腰椎间盘突出是引起坐骨神经痛的主要原因，但在无症状人群的影像学检查（MRI或CT）结果中也可看到。

2. 腰椎间盘突出的自然病史是趋于好转的。

一项研究表明，无手术干预情况下，大约87％的患者3个月内疼痛减轻。

3. MRI或CT检查适用于持续4至6周的坐骨神经痛，且考虑行硬膜外糖皮质激素注射或手术的患者。

4. 口服药物和指导下的康复锻炼可缓解症状。

硬膜外糖皮质激素注射是严重持续性坐骨神经痛患者的一种选择，但不会降低随后手术治疗的比率。

5. 严重或进行性神经功能障碍的患者需急诊手术治疗。

对于临床和MRI发现相一致且6周内没有改善的患者，择期手术治疗是一种选择。

手术治疗的最大优势是坐骨神经痛的缓解比保守治疗快，但在1年随访时，早期手术治疗和延长的保守治疗的效果趋于相似。

因此，患者和医生应共同决策治疗方案。

03临床问题（The Clinical Problem）腰痛和腿痛是临床常见问题。

据报道，一生中，2/3的成人会经历腰痛。

大约10%的成人腰痛，在过去的三个月内，腰痛放射至膝关节以下。

“坐骨神经痛”（Sciatica）指沿着坐骨神经分布的疼痛，但该术语有时不加区分地用于表示腰痛和腿痛。

腰椎间盘突出症临床诊疗指南腰椎间盘突出症是一种由腰椎间盘的退行性变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所引起的临床症状。

该病的主要症状是腰痛和一侧下肢放射痛。

腰痛通常先于腿痛出现，但也可以同时出现。

疼痛沿着坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。

咳嗽、喷嚏和排便等动作会增加腰痛和放射痛。

活动时疼痛加剧，休息后减轻。

大多数患者在卧床时采用侧卧位，并屈曲患肢。

但在一些严重病例中，疼痛在各种体位都存在，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。

合并腰椎管狭窄的患者常有间歇性跛行。

脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。

侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系。

例如，如果突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯曲。

如果髓核突出位于神经根内前方，则脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。

脊柱活动受限是由于髓核突出压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。

由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。

脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

侧弯受限往往只有一侧，可以用于与腰椎结核或肿瘤鉴别。

腰部压痛伴放射痛是椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。

患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。

有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起。

此点对诊断有较大价值。

神经系统检查时，L4、L5突出症状包括膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；L4、L5突出时，小腿前外侧足背感觉减退，伸躅及第2趾肌力常有减退；L5、S1间突出时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。

神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

如果突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可以出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。

骨科腰椎间盘突出症诊疗指南
腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation ）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。

腰椎间盘突出症中以腰4 - 5、腰5-骶1间隙发病率最高，约占90％一96%，多个椎间隙同时发病者仅占5％-22％。

【病因】
1、椎间盘退行性变是基本因素随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。

同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。

在没有。

腰椎间盘突出症诊疗指南在文章开始之前，介绍一下证据等级和推荐等级分类，以便各位战友理解以下指南内容时更为准确。

美国预防医学工作组 . Preventive Services Task Force) 的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I 级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1 级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究) 的证据；* II-3 级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。

非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III 级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

美国预防医学工作组 . Preventive Services Task Force) 的推荐评价标准：* A 级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。

临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；* B 级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。

临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；* C 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。

临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；* D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；* I 级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。

临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

（引自@战友相关帖子：循证医学证据级别和推荐等级）为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗，北美脊柱外科学会（NASS）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳，现将指南全文翻译如下，供各位骨科医生参考。

腰椎间盘突出症诊疗指南在文章开始之前，介绍一下证据等级和推荐等级分类，以便各位战友理解以下指南内容时更为准确。

美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force) 的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I 级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1 级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究) 的证据；* II-3 级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。

非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III 级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force) 的推荐评价标准：* A 级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。

临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；* B 级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。

临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；* C 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。

临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；* D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；* I 级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。

临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

（引自@polluxchen战友相关帖子：循证医学证据级别和推荐等级）为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗，北美脊柱外科学会（NASS）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳，现将指南全文翻译如下，供各位骨科医生参考。