最新腰椎间盘突出症诊疗指南课稿

腰椎间盘突出症诊疗指南（全文）定义及自然病史问题1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。

工作组专家共识问题2：腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何？因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。

突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/ 退变。

很多研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善工作组专家共识诊断及影像学问题3：何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病？肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue 征，对侧Lasegue 征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。

推荐等级：A仰卧位直腿抬高试验，并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。

推荐等级：B目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验，Bell 试验，过牵张试验，股神经牵拉试验，弓形试验（slump test，注1），腰椎运动度，反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。

推荐等级：I（证据不足）问题4：诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么？何时需要应用上述方法？目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。

工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI 检查是最为合适的无创影像学检测手段。

若患者行MRI 检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT 作为次选手段。

工作组专家共识对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐无创的MRI 作为影像学检测的首选方法。

推荐等级：A对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐CT，脊髓造影，或CT 脊髓造影作为影像学检测的备选方案。

推荐等级：A目前电神经检查（electrodiagnostic study）用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。

腰椎间盘突出疾病的诊疗指南1. 概述腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation）是指腰椎间盘的核心组织（核髓）因退变或外力作用而突出至纤维环之外，压迫神经根或脊髓引起的一系列症状。

本指南旨在为临床医生提供腰椎间盘突出症诊疗的专业建议。

2. 临床表现2.1 症状- 疼痛：最常见症状，多为慢性疼痛，可突然加剧。

疼痛范围通常从下腰部向臀部、大腿后侧、小腿及足部放射。

- 麻木与感觉异常：神经根受压可导致所支配区域的感觉减退或异常。

- 肌肉力量下降：长期神经根受压可能导致肌肉力量下降，甚至萎缩。

- 间歇性跛行：中央型腰椎间盘突出压迫马尾神经，可出现间歇性跛行。

2.2 体征- 腰部僵硬或活动受限。

- 压痛：在受压的神经根分布区有明显的压痛。

- 肌肉紧张或痉挛。

- 神经根功能试验：如直腿抬高试验及神经根牵拉试验可出现阳性。

3. 诊断3.1 病史与体格检查详细收集病史，注意疼痛的性质、范围、持续时间以及与活动、体位的关系。

进行全面体格检查，特别是神经系统检查。

3.2 影像学检查- X线片：可显示腰椎间隙狭窄、侧弯、旋转不稳等退行性改变。

- CT扫描：能清晰显示椎间盘突出、骨性结构的退变以及侧隐窝的情况。

- MRI：显示软组织结构更佳，可观察到椎间盘退变、髓核突出及脊髓和神经根受压情况。

4. 鉴别诊断需与以下疾病相鉴别：- 腰椎退行性疾病：如腰椎管狭窄、腰椎滑脱。

- 脊柱感染性疾病：如脊柱结核、脊柱化脓性感染。

- 脊柱肿瘤。

- 其他原因引起的腰腿痛：如梨状肌综合征、坐骨神经痛等。

5. 治疗5.1 非手术治疗- 休息：初期应适当休息，避免过度活动。

- 药物治疗：包括消炎止痛药、肌肉松弛剂、激素注射等。

- 物理治疗：包括热疗、冷疗、电疗、超声波等。

- 康复锻炼：指导患者进行适当的腰背肌锻炼，增强腰背肌力量。

5.2 手术治疗- 适应症：经非手术治疗无效或症状进行性加重，出现马尾综合征等。

- 手术方式：包括椎间盘摘除术、椎间融合术、内固定术等。

腰椎间盘突出症临床诊疗指南【概述】腰椎间盘突出症是较为常见的疾患之一，主要是因为腰椎间盘各部分（髓核、纤维环及软骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改变后，在外力因素的作用下，椎间盘的纤维环破裂，髓核组织从破裂之处突出（或脱出）于后方或椎管内，导致相邻脊神经根遭受刺激或压迫，从而产生腰部疼痛，一侧下肢或双下肢麻木、疼痛等一系列临床症状。

腰椎间盘突出症以腰4-5、腰5-骶1发病率最高，约占95%。

【发病原因】（一）基本病因1.腰椎间盘的退行性改变是基本因素髓核的退变主要表现为含水量的降低，并可因失水引起椎节失稳、松动等小范围的病理改变；纤维环的退变主要表现为坚韧程度的降低。

2.损伤：长期反复的外力造成轻微损害，加重了退变的程度。

3.椎间盘自身解剖因素的弱点椎间盘在成年之后逐渐缺乏血液循环，修复能力差。

在上述因素作用的基础上，某种可导致椎间盘所承受压力突然升高的诱发因素，即可能使弹性较差的髓核穿过已变得不太坚韧的纤维环，造成髓核突出。

4.遗传因素腰椎间盘突出症有家族性发病的报道，有色人种本症发病率低。

5.腰骶先天异常包括腰椎骶化、骶椎腰化、半椎体畸形、小关节畸形和关节突不对称等。

上述因素可使下腰椎承受的应力发生改变，从而构成椎间盘内压升高和易发生退变和损伤。

（二）诱发因素在椎间盘退行性变的基础上，某种可诱发椎间隙压力突然升高的因素可致髓核突出。

常见的诱发因素有增加腹压、腰姿不正、突然负重、妊娠、受寒和受潮等。

【临床分型及病理】从病理变化及CT、MRI表现，结合治疗方法可作以下分型。

1.膨隆型纤维环部分破裂，而表层尚完整，此时髓核因压力而向椎管内局限性隆起，但表面光滑。

这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。

2.突出型纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状，常需手术治疗。

3.脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。

此型不单可引起神经根症状，还容易导致马尾神经症状，非手术治疗往往无效。

中医整脊科腰椎间盘突出症诊疗指南前言本《指南》由中华中医药学会整脊分会发布。

本《指南》由中华中医药学会整脊分会提出、起草并归纳。

本《指南》由省正骨研究院、省正骨医院负责起草，由鲍铁周、宋永伟、新生、耀洲、毛书歌等参加起草。

本《指南》主要起草人：鲍铁周、宋永伟、新生、耀洲、毛书歌等。

引言腰椎间盘突出症又称腰椎纤维环破裂症或腰椎髓核脱出症。

由于外力作用引起腰椎骨关节旋转、倾斜、错位，导致椎间盘突出椎间孔或椎管，刺激到脊神经或脊髓；或因骨关节错位、椎间孔移位，导致神经根位移与椎间盘产生卡压，引起腰椎活动障碍、腰痛、下肢放射性疼痛，称“腰椎间盘突出症”。

中医传统称“腰腿痛”或“腰骻痛”。

1围本《指南》规定了腰椎间盘突出症的病因、诊断、辨证、治疗、预防与护理。

本《指南》适用于腰椎间盘突出症的诊断与治疗。

2要求2．1 诊断2．1．1 诊断要点2．1．1．1 病史本病多发于青壮年，以男性为主，有腰部外伤、积累性损伤或外感风寒湿邪等病史。

2．1．1．2 症状反复发作的腰腿痛或单纯性腰痛或下肢放射痛。

棘间及椎旁有固定压痛点，并向臀部及下肢放射，因咳嗽、喷嚏或翻身而加重。

腰椎出现侧弯、平腰或后凸畸形，腰部活动受限。

患肢可出现肌肉萎缩、受累神经根区的感觉减退或迟钝，踝及踇趾背伸力减弱。

2．1．1．3 体征2．1．1．3．1 脊柱姿势患者常出现脊柱姿势的异常改变，如：腰椎过度前屈、腰椎生理曲度平直或反、腰椎侧凸。

2．1．1．3．2 脊柱运动受限患者的脊柱前屈、后伸、侧弯及旋转等运动均可有不同程度的受限，尤以后伸疼痛最明显。

2．1．1．3．3 压痛点和放射痛一般在病变棘突间隙及椎旁1～2cm处，有明显压痛点，常引起下肢放射性疼痛，据报道其阳性率可达90％左右。

2．1．1．3．4 直腿抬高试验及加强试验该试验阳性多提示腰3、4腰4、5或腰5骶1椎间盘突出，但阴性不能排除腰3、4以上的椎间盘突出。

2．1．1．3．5 股神经牵拉试验该试验阳性多提示腰2、3椎间盘突出。

腰椎间盘突出症临床诊疗指南【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。

【临床表现】1．腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。

腰痛常发生于腿痛之前，也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。

疼痛具有以下特点：放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。

如为L3、L4间隙突出，因L4神经根受压迫，产生向大腿前方的放射痛。

一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

活动时疼痛加剧，休息后减轻。

卧床体位：多数患者采用侧卧位，并屈曲患肢；个别严重病例在各种体位均疼痛，只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。

合并腰椎管狭窄者，常有间歇性跛行。

2．脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部，前屈时更为明显。

侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

例如，髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯曲，如向健侧的弯曲则疼痛加剧。

3．脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。

由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。

脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

4．腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

5．直腿抬高试验阳性由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。

患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。

有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起。

此点对诊断有较大价值。

6．神经系统检查 L4、L5突出(L4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退；L4、L5突出(L5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，伸躅及第2趾肌力常有减退；L5、S1间突出(S1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。

腰椎间盘突出症本病多数发生于第4、5腰椎之间和腰5舐1之间的椎间盘。

当椎间盘之纤维环破裂，髓核突出，压迫神经根，引起腰腿痛者，即腰椎间盘突出症。

【诊断】1 .腰椎间盘突出症的病人，主要表现为一侧腰部疼痛，经臀外侧、大腿后侧、小腿后外侧向下放射痛，病程较长，影响劳动。

2 .发病时部分病员有腰部扭伤史，先出现腰痛，三四天或一两星期后，疼痛转至一侧臀部，并向下肢后外侧扩散，此时腰痛转见减轻。

部分病人则无明显外伤史，而逐渐发生一侧腰腿痛。

个别病人两侧下肢均感疼痛。

3 .病情严重者常发生脊柱侧弯，站立时姿势IE偻，不能直立及后仰，行走困难，甚至扶杖亦不能行走。

夜间因痛影响睡眠，或不能直腿平卧，仅能屈膝侧卧。

4 .检查时，患侧的大肠俞、居醪、环跳、委中、阳陵泉或承山周围有压痛。

嘱病人仰卧位，作直腿抬高试验时，疼痛愈重者，抬高程度愈低。

病程已久的患者，病侧下肢肌肉多见萎缩，小腿及足背外侧可有痛觉减退，或自觉麻木畏冷。

5 .腰椎间盘突出症引起的腰腿痛，虽然疼痛严重，但无发热或食欲减退等全身症状，髓、膝关节的屈伸活动多无障碍。

诊断时应与腰椎结核或其他可以引起坐骨神经痛之疾病作鉴别。

【治疗】一、推拿疗法病人俯卧，医生于腰部、环跳、居醪、承山等痛点作按压、拿捏、揉摩等手法，然后作扳腿、斜扳等手法（见腰麻推拿）。

隔日或每日治疗1次，15次为1疗程。

二、腰麻推拿对于病程长、疼痛重的病人，可于腰麻下作推拿。

腰麻推拿操作方法：按常规作好单侧腰麻，30分钟后开始推拿。

1.病人仰卧，由医生及助手分别拉病人两足及两侧腋窝部作对抗拔伸，每次持续1分钟，作2~3次。

6 .将双下肢依次作直腿抬高至最大限度，在抬腿最高位置，将踝关节用力背伸3~4次。

7 .病人侧卧，医生以一侧手臂托住位于病人上侧之大腿，另一手扶住病员腰部，转动能关节2〜3圈后，将髅关节在外展30°位置下作向后过伸2次［即“扳腿”。

8 .病人仍侧卧，一人用两手掌推住病员上侧之上胸部，另一人用两手扶住病员上侧之骼骨翼部,两人同时作相反方向之动作，迅速而协调地将上胸部向后推,将臀上部向前推（即“斜扳”）。

腰椎间盘突出症诊疗常规指南骨科及治疗方案【概述】腰椎间盘突出症时因为腰椎间盘突出、压迫相对应神经根引起的以腰腿痛为主要症状的疾病。

腰椎间盘突出症时骨科的常见和多见病，时腰腿痛的最常见病因。

好发于20〜50岁，男女之比为4〜6：lo腰椎间盘突出症时因为椎间盘变纤性，纤维环破裂，髓骨脱出，化学性刺激和机械性压迫神经根和马尾神经所造成。

腰椎间盘突出症主要发生于L4〜L5和L5〜S1,约占腰椎间盘突出症的90%〜96%。

腰椎间盘突出症根据其病理情况可分为三种类型一一（1）膨隆型纤维环有部分破裂，而表层完整，髓核向椎管内局限性膨起，表面光滑，经适当的保守治疗可缓解或治愈。

（2）突出型纤维环完全破裂髓核突向椎管。

突出多不规则，有时呈菜花状或碎片状，突出物可与周围粘连，此型常须手术。

（3）脱垂游离型破裂突出的椎间盘组织脱入椎管内或完全游离，游离的髓核碎块可远离病变椎间隙。

此型神经根刺激症状十分明显，可产生马尾经症状，应立即手术。

关节髓核突出的位置可分为：1.侧旁型突出（1）根肩型髓核突出位于神经根的外前方，将神经根向后内侧挤压。

临床上产生神经根放射痛，脊柱向健侧弯，向患侧突。

（2）根腋型髓核突出位于神经根的内前方，将神经根向后外侧挤压。

临床上产生神经根放射痛，脊柱向患侧弯，向健侧突。

（3）根前型髓核突出位于神经根的前方，将神经根向后侧挤压。

临床上产生严重的神经根放射痛，脊柱生理前突消失，前后活动度小，无侧弯。

2.中央型突出髓核向后方中央突出。

（1）偏中央型髓核突出位于椎间盘后方中央偏一侧，可压迫一侧或两侧神经根，但以一侧较重。

（2）正中央型髓核突出位于椎间盘后方正中央。

一般突出较大，两侧神经根广泛受压，出现两侧下肢功能障碍和大小便功能障碍。

【诊断标准】（1）腰痛伴下肢放射痛下肢放射痛的特点有：①疼痛沿神经根分布区放射。

②疼痛与腹压有关。

③疼痛与体位活动有明显关系一一一般于活动或劳累后疼痛加重，卧床休息后好转。