腰椎间盘突出症诊疗指南 (1)

腰椎间盘突出症诊疗指南（全文）定义及自然病史问题1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。

工作组专家共识问题2：腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何？因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。

突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/ 退变。

很多研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善工作组专家共识诊断及影像学问题3：何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病？肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue 征，对侧Lasegue 征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。

推荐等级：A仰卧位直腿抬高试验，并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。

推荐等级：B目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验，Bell 试验，过牵张试验，股神经牵拉试验，弓形试验（slump test，注1），腰椎运动度，反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。

推荐等级：I（证据不足）问题4：诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么？何时需要应用上述方法？目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。

工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI 检查是最为合适的无创影像学检测手段。

若患者行MRI 检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT 作为次选手段。

工作组专家共识对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐无创的MRI 作为影像学检测的首选方法。

推荐等级：A对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐CT，脊髓造影，或CT 脊髓造影作为影像学检测的备选方案。

推荐等级：A目前电神经检查（electrodiagnostic study）用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。

腰椎间盘突出症诊疗指南
简介
腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱疾病，导致腰椎间盘脱出或破裂，压迫邻近的神经根或脊髓神经。

本指南旨在提供腰椎间盘突出症的诊断和治疗建议，帮助医生和患者做出明智的决策。

诊断
腰椎间盘突出症的诊断应结合患者的症状、体格检查以及影像学检查结果。

常用的影像学检查方法包括X射线、磁共振成像（MRI）和计算机断层扫描（CT扫描）。

非手术治疗
非手术治疗是腰椎间盘突出症的首选治疗方法。

这包括使用非处方药物缓解疼痛和炎症、进行物理治疗和康复，以及采取适当的行为和生活方式改变。

手术治疗
手术治疗适用于那些经过非手术治疗未能缓解疼痛和功能障碍的患者。

常见的手术治疗方法包括椎间囊肿切除术、椎板切除术和椎间融合术。

预防
预防腰椎间盘突出症的关键是保持良好的姿势、适度的运动、避免长时间停留在同一姿势以及保持健康的体重。

结论
腰椎间盘突出症是一种常见的脊柱疾病，诊断和治疗需要综合评估患者的症状、体格检查和影像学检查结果。

非手术治疗是首选方法，而手术治疗适用于非手术治疗无效的患者。

预防腰椎间盘突出症的关键在于保持良好的生活习惯和健康的体重。

标准编制说明一、工作简况主要起草单位：北京以宗整脊医学研究院、广东省深圳市中医院、山东第一医科大学,广东省中山市中医院。

参与起草单位：北京昌平区光明骨伤医院、北京理工大学医院、北京电力医院、北京昌平区中西医结合医院、北京中医药大学、河南省洛阳正骨医院、广西中医药大学、广西国际壮医医院、广西民族医院、广东省中医院、广东省佛山市中医院、山东省立第三医院、山东中医药大学第二附属医院、山东省枣庄市新远大腰腿痛专科医院、辽宁中医药大学附属二院、贵州中医药大学附属医院、甘肃省中医院、加拿大多伦多中医学院、美国纽约卫生职业大学，新西兰李氏中医研究院、意大利禅医学中心、四川现代医院、新疆伊犁哈萨克自治州中医医院 。

主要起草人：韦以宗、林远方、师彬、陈世忠、潘东华、王秀光、韦春德、韦松德、孙国栋、郑晓斌、吕航、周灵通、苏健、陈熙洋、刘国科 参与起草人：中国：王丹丹、王松、王慧敏、王世轩、韦坚、韦东德、邓强、田新宇、孙胜林、冯华山、任鸿、江智宏（台湾）、安平、李明亮、李建军、李政、李娟、李雄文、吴曙粤、佘瑞涛、张世卿、张囯仪（香港）、张盛強、陈军、林明仪（台湾）、林峰、单衍丽、周霞、周红海、庞振龙、赵道洲、贾国波、高扬、郭珈宜、黄阿勇、曹书勤、曹向阳、康雄、梁树勇、傅瑞阳、鲍圣涌、蔡锦彜（香港）、谭树生、翟明玉、薛卫国美国：马桂英、宋阿丽、彭娅玲德国：Med Jurgen Bachmann澳大利亚：王文成、黄焕松印度尼西亚：郭健学加拿大：汤耿民意大利：陈君永俄罗斯：李庆和韩国：申秉澈 W F C M S二、标准起草过程简介（如：何时启动，如何开展调研，如何征求各利益相关方的意见，召开了哪些审稿会，标准审定委员会讨论或投票会）本《腰椎间盘突出症中医诊疗指南》标准于2021年7月16日由世界中医药学会联合会立项启动。

起草专家组通过对腰椎间盘突出症的古今理论及相关临床研究进行系统地查阅及分析，并对参考文献进行循证等级质量评价。

腰椎间盘突出疾病的诊疗指南1. 概述腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation）是指腰椎间盘的核心组织（核髓）因退变或外力作用而突出至纤维环之外，压迫神经根或脊髓引起的一系列症状。

本指南旨在为临床医生提供腰椎间盘突出症诊疗的专业建议。

2. 临床表现2.1 症状- 疼痛：最常见症状，多为慢性疼痛，可突然加剧。

疼痛范围通常从下腰部向臀部、大腿后侧、小腿及足部放射。

- 麻木与感觉异常：神经根受压可导致所支配区域的感觉减退或异常。

- 肌肉力量下降：长期神经根受压可能导致肌肉力量下降，甚至萎缩。

- 间歇性跛行：中央型腰椎间盘突出压迫马尾神经，可出现间歇性跛行。

2.2 体征- 腰部僵硬或活动受限。

- 压痛：在受压的神经根分布区有明显的压痛。

- 肌肉紧张或痉挛。

- 神经根功能试验：如直腿抬高试验及神经根牵拉试验可出现阳性。

3. 诊断3.1 病史与体格检查详细收集病史，注意疼痛的性质、范围、持续时间以及与活动、体位的关系。

进行全面体格检查，特别是神经系统检查。

3.2 影像学检查- X线片：可显示腰椎间隙狭窄、侧弯、旋转不稳等退行性改变。

- CT扫描：能清晰显示椎间盘突出、骨性结构的退变以及侧隐窝的情况。

- MRI：显示软组织结构更佳，可观察到椎间盘退变、髓核突出及脊髓和神经根受压情况。

4. 鉴别诊断需与以下疾病相鉴别：- 腰椎退行性疾病：如腰椎管狭窄、腰椎滑脱。

- 脊柱感染性疾病：如脊柱结核、脊柱化脓性感染。

- 脊柱肿瘤。

- 其他原因引起的腰腿痛：如梨状肌综合征、坐骨神经痛等。

5. 治疗5.1 非手术治疗- 休息：初期应适当休息，避免过度活动。

- 药物治疗：包括消炎止痛药、肌肉松弛剂、激素注射等。

- 物理治疗：包括热疗、冷疗、电疗、超声波等。

- 康复锻炼：指导患者进行适当的腰背肌锻炼，增强腰背肌力量。

5.2 手术治疗- 适应症：经非手术治疗无效或症状进行性加重，出现马尾综合征等。

- 手术方式：包括椎间盘摘除术、椎间融合术、内固定术等。

腰椎间盘突出症诊疗指南
什么是腰椎间盘突出症？
腰椎间盘突出症是一种常见病，主要因为腰椎间盘的突出压迫神经或脊髓引起的病症。

常见症状包括腰痛、臀部疼痛、下肢疼痛等。

年龄越大，发病率越高。

诊断：
1. 病史询问：医生会了解患者的病史，了解疼痛区域、疼痛时间等情况。

2. 体格检查：主要检查脊柱的外观、范围、活动度等，以及检查患者腰椎间盘受损的范围、程度等。

3. 影像学检查：主要包括X线、CT、MRI等影像学检查，可以了解到患者的脊柱情况及腰椎间盘突出情况。

治疗：
1. 保守治疗：物理治疗、按摩、理疗、针灸等都是常用的保守
治疗方法。

2. 药物治疗：主要是应用消炎、镇痛、肌肉松弛剂类药物治疗。

3. 手术治疗：对于药物治疗、物理治疗等保守治疗无法缓解症状，或严重影响生活质量的患者，需要考虑手术治疗。

预防：
1. 保持正确的体位：注意腰部的保护，例如长时间前屈抬物时，应蹲下手抬物，而不是直接弯腰抬物。

2. 保持适量的运动：运动有益身心健康，适量的运动可以促进
血液循环，提高肌肉弹性和韧带强度。

3. 保持健康的生活方式：避免长时间干坐、站立，注意劳逸结合，避免熬夜等不良生活惯。

良好的生活习惯和科学的诊疗方法可以避免腰椎间盘突出症的发生和发展，同时能够降低腰椎间盘突出症对患者生活质量和长期健康带来的影响。

腰椎间盘突出症临床路径（最全版）一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）；椎间盘置换术（ICD-9-CM-3:84.64-84.65）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。

2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1.腰椎间盘突出症诊断明确。

2.经严格正规非手术治疗3个月无效。

3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。

（四）标准住院日为7-15天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。

2.如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。

（六）术前准备3-5天。

1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、血电解质、血糖；（3）凝血功能;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。

2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

北美脊柱外科学会：腰椎间盘突出症诊疗指南美国预防医学工作组 (U.S. Preventive Services Task Force) 的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量:* I 级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1 级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2 级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究 (最好是多中心研究) 的证据；* II-3 级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。

非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III 级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。

美国预防医学工作组 (U.S. Preventive Services Task Force) 的推荐评价标准：* A 级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。

临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；* B 级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。

临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；* C 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。

临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；* D 级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；* I 级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。

临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。

为进一步改善腰椎间盘突出神经根病的诊断及治疗，北美脊柱外科学会（NASS）循证医学临床指南发展委员会下属的腰椎间盘突出神经根病工作组对现有的临床医学证据进行了总结和归纳，现将指南全文翻译如下，供各位骨科医生参考。

定义及自然病史问题 1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。

腰椎间盘突出症临床路径一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象1、诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码：M51.202）。

2、患者适合并接受非手术治疗。

（二）诊断依据1、疾病诊断根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年）。

①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，腰椎姿势异常，可出现肢体麻木或感觉异常。

②在病变间隙的侧方有明显的压痛点，同时腰椎活动受限，患侧肢体可出现肌萎缩或肌力减退、腱反射异常。

③直腿抬高试验阳性，对于高位椎间盘突出症的患者可出现股神经牵拉试验阳性。

④影像学检查：X线显示脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。

CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社，2013年）。

1.腰椎间盘突出症诊断明确,可有或无诱因。

2.发病时间早，未正规治疗,症状持续时间不长。

3.无尿便障碍。

4.无脊柱重度骨质疏松、骨折、脊柱滑脱、脊柱结核、脊柱肿瘤及其他严重脊柱疾病。

（四）住院时间标准住院日为≤22天。

（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）。

2、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3、有以下情况者不能进入本路径：（1）有明确手术指征者；（2）合并严重发育性椎管狭窄或其他严重畸形者；（3）体质较弱，或者孕妇等；（4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（5）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。

（六）入院检查项目1、必需的检查项目：（1）腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MRI。

（2）血常规、尿常规、便常规。

（3）肝功能、肾功能、血糖。

腰椎间盘突出症诊疗指南腰椎间盘突出症的保守治疗腰椎间盘突出症有良性的自然病程，大部分腰椎间盘突出症的患者经保守治疗症状均能得到改善。

因此，非手术治疗应作为不伴有显著神经损害的腰椎间盘突出症患者的首选治疗方法。

突出的椎间盘随时间推移通常会出现不同程度的萎缩，临床功能得到改善。

非手术治疗的成功率约为80%~90%，但临床症状复发率达25%（1级推荐）。

一）保守治疗的时间文献报道多数腰椎间盘突出症患者的症状经保守治疗6~12周得到改善。

因此，对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为6~12周（1级推荐）。

二）保守治疗方法1．卧床休息卧床休息一直被认为是腰椎间盘突出症保守治疗最重要的方式之一。

但越来越多的循证医学证据表明，与正常的日常活动相比卧床休息并不能降低患者的疼痛程度及促进患者功能恢复。

对疼痛严重需卧床休息的患者，应尽量缩短卧床时间，且在症状缓解后鼓励其尽早恢复适度的正常活动，同时需注意日常活动姿势，避免扭转、屈曲及过量负重（1级推荐）。

2．药物治疗非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）：是治疗腰背痛的一线药物。

NSAIDs可缓解慢性腰痛并改善功用状态，但对坐骨神经痛的改善效果并不明白，不同种类NSAIDs之间效果也未发觉明显差异（2级推荐）。

阿片类止痛药：在减轻腰痛方面短期有益。

在坐骨神经痛患者的症状改善和功能恢复方面，阿片类药物的效果仍不明确，同时应关注药物长期使用的副反应及药物依赖（2级推荐）。

糖皮质激素：全身应用可短期缓解疼痛，但缺乏长期随访的数据；考虑到激素全身使用带来的副反应，不推荐长期使用（2级推荐）。

肌肉松弛剂：可用于急性期和亚急性期腰痛患者的药物治疗。

但在治疗坐骨神经痛方面，是否选用肌肉松弛剂缺乏相关研究（2级推荐）。

抗抑郁药：抗抑郁药对慢性腰背痛和坐骨神经痛有一定疗效，但目前相关的高证据级别研究较少（2级推荐）。