腰椎间盘突出症临床诊疗指南

腰痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案一、病名中医诊断：第一诊断腰痛病（TCD编码：BGSOOO）。

西医诊断：腰椎间盘突出症（ICDTO编码：M51.202）。

二、诊断（一）疾病诊断1、诊断标准参照2012年国家中医药管理局发布的中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》。

（1）、多有腰部外伤、慢性劳损或寒湿史。

大部分患者在发病前多有慢性腰痛史。

（2）、常发于青壮年。

（3）、腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

（4）、脊柱侧弯，腰椎生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

（5）、下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。

直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟踺反射减弱或消失，拇指背伸力可减弱。

（6）、CT或MRl检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

或X线摄片检查：脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。

（二）、证候诊断1、血瘀证：近期腰部有外伤史，腰腿痛剧烈，痛有定处，刺痛，腰部僵硬，俯仰活动艰难，痛处拒按，舌质暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黄，脉沉涩或脉弦。

2、寒湿证：腰腿部冷痛重着，转侧不利，痛有定处，虽静卧亦不减或反而加重，日轻夜重，遇寒痛增，得热则减，舌质胖淡，苔白腻，脉弦紧、弦缓或沉紧。

3、湿热证：腰腿痛，痛处伴有热感，或见肢节红肿，口渴不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。

4、肝肾亏虚证：腰腿痛缠绵日久，反复发作，乏力、不耐劳，劳则加重，卧则减轻；包括肝肾阴虚及肝肾阳虚证。

阴虚证症见：心烦失眠，口苦咽干，舌红少津，脉弦细丽数。

阳虚证症见：四肢不温，形寒畏冷，筋脉拘挛，舌质淡胖，脉沉细无力等症。

三、治疗方法（一）中医辩证论治1、血瘀证治法：行气活血,祛瘀止痛。

方药身痛逐瘀汤加减。

组成秦艽3g川芎6g桃仁9g红花9g 甘草6g羌活3g没药6g当归9g香附3g牛膝9g地龙6g五灵脂6g（炒）水煎至400ml,早晚分次服。

2、寒湿证治法：温经散寒，祛湿通络。

标准编制说明一、工作简况主要起草单位：北京以宗整脊医学研究院、广东省深圳市中医院、山东第一医科大学,广东省中山市中医院。

参与起草单位：北京昌平区光明骨伤医院、北京理工大学医院、北京电力医院、北京昌平区中西医结合医院、北京中医药大学、河南省洛阳正骨医院、广西中医药大学、广西国际壮医医院、广西民族医院、广东省中医院、广东省佛山市中医院、山东省立第三医院、山东中医药大学第二附属医院、山东省枣庄市新远大腰腿痛专科医院、辽宁中医药大学附属二院、贵州中医药大学附属医院、甘肃省中医院、加拿大多伦多中医学院、美国纽约卫生职业大学，新西兰李氏中医研究院、意大利禅医学中心、四川现代医院、新疆伊犁哈萨克自治州中医医院 。

主要起草人：韦以宗、林远方、师彬、陈世忠、潘东华、王秀光、韦春德、韦松德、孙国栋、郑晓斌、吕航、周灵通、苏健、陈熙洋、刘国科 参与起草人：中国：王丹丹、王松、王慧敏、王世轩、韦坚、韦东德、邓强、田新宇、孙胜林、冯华山、任鸿、江智宏（台湾）、安平、李明亮、李建军、李政、李娟、李雄文、吴曙粤、佘瑞涛、张世卿、张囯仪（香港）、张盛強、陈军、林明仪（台湾）、林峰、单衍丽、周霞、周红海、庞振龙、赵道洲、贾国波、高扬、郭珈宜、黄阿勇、曹书勤、曹向阳、康雄、梁树勇、傅瑞阳、鲍圣涌、蔡锦彜（香港）、谭树生、翟明玉、薛卫国美国：马桂英、宋阿丽、彭娅玲德国：Med Jurgen Bachmann澳大利亚：王文成、黄焕松印度尼西亚：郭健学加拿大：汤耿民意大利：陈君永俄罗斯：李庆和韩国：申秉澈 W F C M S二、标准起草过程简介（如：何时启动，如何开展调研，如何征求各利益相关方的意见，召开了哪些审稿会，标准审定委员会讨论或投票会）本《腰椎间盘突出症中医诊疗指南》标准于2021年7月16日由世界中医药学会联合会立项启动。

起草专家组通过对腰椎间盘突出症的古今理论及相关临床研究进行系统地查阅及分析，并对参考文献进行循证等级质量评价。

腰椎间盘突出疾病的诊疗指南1. 概述腰椎间盘突出症（Lumbar Disc Herniation）是指腰椎间盘的核心组织（核髓）因退变或外力作用而突出至纤维环之外，压迫神经根或脊髓引起的一系列症状。

本指南旨在为临床医生提供腰椎间盘突出症诊疗的专业建议。

2. 临床表现2.1 症状- 疼痛：最常见症状，多为慢性疼痛，可突然加剧。

疼痛范围通常从下腰部向臀部、大腿后侧、小腿及足部放射。

- 麻木与感觉异常：神经根受压可导致所支配区域的感觉减退或异常。

- 肌肉力量下降：长期神经根受压可能导致肌肉力量下降，甚至萎缩。

- 间歇性跛行：中央型腰椎间盘突出压迫马尾神经，可出现间歇性跛行。

2.2 体征- 腰部僵硬或活动受限。

- 压痛：在受压的神经根分布区有明显的压痛。

- 肌肉紧张或痉挛。

- 神经根功能试验：如直腿抬高试验及神经根牵拉试验可出现阳性。

3. 诊断3.1 病史与体格检查详细收集病史，注意疼痛的性质、范围、持续时间以及与活动、体位的关系。

进行全面体格检查，特别是神经系统检查。

3.2 影像学检查- X线片：可显示腰椎间隙狭窄、侧弯、旋转不稳等退行性改变。

- CT扫描：能清晰显示椎间盘突出、骨性结构的退变以及侧隐窝的情况。

- MRI：显示软组织结构更佳，可观察到椎间盘退变、髓核突出及脊髓和神经根受压情况。

4. 鉴别诊断需与以下疾病相鉴别：- 腰椎退行性疾病：如腰椎管狭窄、腰椎滑脱。

- 脊柱感染性疾病：如脊柱结核、脊柱化脓性感染。

- 脊柱肿瘤。

- 其他原因引起的腰腿痛：如梨状肌综合征、坐骨神经痛等。

5. 治疗5.1 非手术治疗- 休息：初期应适当休息，避免过度活动。

- 药物治疗：包括消炎止痛药、肌肉松弛剂、激素注射等。

- 物理治疗：包括热疗、冷疗、电疗、超声波等。

- 康复锻炼：指导患者进行适当的腰背肌锻炼，增强腰背肌力量。

5.2 手术治疗- 适应症：经非手术治疗无效或症状进行性加重，出现马尾综合征等。

- 手术方式：包括椎间盘摘除术、椎间融合术、内固定术等。

腰椎间盘突出症诊疗规范
【诊断标准】
1．多见于青壮年患者，有下肢放射性疼痛。

2．临床表现
（1）下腰痛。

（2）神经根压迫症状下肢放射痛、麻木；直腿抬高试验多为阳性。

（3）感觉、肌力、功能障碍。

（4）腱反射改变。

3．X线片间隙变化，侧弯，主要用于鉴别。

4．CT，MRI，椎管造影，CTM突出物高度﹥椎管矢状径的1/3。

5．选择性神经根造影。

6．肌电图大P波或纤颤电位。

【治疗原则】
1．非手术治疗：卧床休息，消炎止痛药。

2．手术治疗：
（1）椎板扩大开窗减压，髓核摘除术。

（2）腰间盘镜下髓核摘除术。

（3）椎板减压，间盘切除，内固定植骨融合术：用于伴有明显椎间不稳定患者。

腰椎间盘突出症诊疗指南（全文）定义及自然病史问题1：腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，压迫神经，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。

工作组专家共识问题2：腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何？因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。

突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/ 退变。

很多研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善工作组专家共识诊断及影像学问题3：何种病史和体检结果可诊断腰椎间盘突出神经根病？肌力，感觉，仰卧位直腿抬高试验，Lasegue 征，对侧Lasegue 征等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。

推荐等级：A仰卧位直腿抬高试验，并和坐位直腿抬高试验进行比较对诊断腰椎间盘突出神经根病有所帮助。

推荐等级：B目前并没有足够的证据支持或反对咳嗽冲击试验，Bell 试验，过牵张试验，股神经牵拉试验，弓形试验（slump test，注1），腰椎运动度，反射消失等检查在诊断腰椎间盘突出神经根病方面的作用。

推荐等级：I（证据不足）问题4：诊断腰椎间盘突出神经根病最为合适的方法是什么？何时需要应用上述方法？目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。

工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI 检查是最为合适的无创影像学检测手段。

若患者行MRI 检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT 作为次选手段。

工作组专家共识对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐无创的MRI 作为影像学检测的首选方法。

推荐等级：A对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐CT，脊髓造影，或CT 脊髓造影作为影像学检测的备选方案。

推荐等级：A目前电神经检查（electrodiagnostic study）用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。

腰椎间盘突出症临床路径一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象1、诊断：腰椎间盘突出症（ICD-10 编码：M51.202）。

2、患者适合并接受非手术治疗。

（二）诊断依据1、疾病诊断根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年）。

①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，腰椎姿势异常，可出现肢体麻木或感觉异常。

②在病变间隙的侧方有明显的压痛点，同时腰椎活动受限，患侧肢体可出现肌萎缩或肌力减退、腱反射异常。

③直腿抬高试验阳性，对于高位椎间盘突出症的患者可出现股神经牵拉试验阳性。

④影像学检查：X线显示脊柱侧弯、腰生理前凸变浅，病变椎间盘可能变窄，相应边缘有骨赘增生。

CT或MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-疼痛学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（卫生部“十二五”规划教材，人民卫生出版社，2013年）。

1.腰椎间盘突出症诊断明确,可有或无诱因。

2.发病时间早，未正规治疗,症状持续时间不长。

3.无尿便障碍。

4.无脊柱重度骨质疏松、骨折、脊柱滑脱、脊柱结核、脊柱肿瘤及其他严重脊柱疾病。

（四）住院时间标准住院日为≤22天。

（五）进入路径标准1、第一诊断必须符合腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）。

2、患者同时并发其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3、有以下情况者不能进入本路径：（1）有明确手术指征者；（2）合并严重发育性椎管狭窄或其他严重畸形者；（3）体质较弱，或者孕妇等；（4）患有严重心脏病、高血压、肝肾等疾病患者；（5）体表皮肤破损、溃烂或皮肤病患者；有出血倾向的血液病患者。

（六）入院检查项目1、必需的检查项目：（1）腰椎正侧位及功能位X线片、腰椎CT或腰椎MRI。

（2）血常规、尿常规、便常规。

（3）肝功能、肾功能、血糖。

腰椎间盘突出症【概述】因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。

腰椎间盘突出症中以L4-5、L5-S1间隙发病率最高，约占90%-96%，多个腰椎间盘发病者仅占5%-22%。

【临床表现】多数患者具有腰扭伤和/或腰痛病史，以后腰痛可缓解，而下肢痛明显，或两者同时存在.腹压增高时下肢痛加剧，疼痛严重时患者可卧床不起翻身困难。

较多患者疼痛可反复发作，并伴随发作次数的增加而程度加重、持续时间延长，且发作间隔时间缩短。

同时可伴有小腿麻木感。

突出物大且中为中央型时，可出现双侧下肢痛。

【诊断要点】1、典型的临床表现。

2、体征（1）腰椎曲度异常，：见为腰椎生理曲度减小或消失，或有侧弯畸形，反侧突的强制动作加重下肢痛症状，（2）腰部活动受限，前屈或向患侧侧屈活动明显受限，强制活动时可加重疼痛症状。

（3）压痛与放射痛，深压椎间盘突出部位的椎体棘突旁时，局部有明显疼痛并可伴有放射性痛。

（4）直腿抬高试验和/或加强试验阳性:直腿抬高60度以内即可出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性，直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待疼痛消失，再被动背曲患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现反射痛者称为加强试验阳性。

（5）屈颈实验与颈静脉压迫试验阳性。

（6）股神经牵拉试验阳性，提示L2-4神经张力增加。

（7）运动和感觉异常：坐骨神经受累时，腓肠肌张力减低,足拇背伸肌力减弱；病程较长者，常有足背肌萎缩；股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。

皮肤感觉在初期为感觉过敏，以后会迟钝或消失，改变区域与受累神经根相关。

（8）腱反射改变：L5-S1神经根受压时，跟腱反射迟钝或消失；L3-4神经根受压时，膝反射迟钝或消失。

3、影像学检查（1）CT：可见椎间盘髓核向后、侧方突出，压迫硬膜囊或神经根。

同时可显示是否有椎管及侧隐窝狭窄等情况。

（2）MRI：可显示椎间盘髓核突出及压迫硬膜囊或神经根等情况，同时可鉴别有有无马尾肿瘤椎管狭窄等其他疾病。

国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组主攻病种临床诊疗方案腰痛病武汉市中医医院骨伤科目录一诊断 (1)二中医治疗方案 (2)三中医治疗效果 (10)四中医治疗难点 (13)五针对难点的中医治疗对应思路 (13)腰痛病武汉市中医医院骨伤科腰痛病是在肝肾亏损的基础上，因风寒湿及热邪侵袭、劳损等诱因，引起腰腿经脉痹阻，临床以腰腿窜痛、麻木为主症，具有病程迁延难愈的特点，好发于青壮年的一种常见病。

相当于西医腰椎间盘突出症。

腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出压迫或刺激神经根、马尾神经而引起的以腰腿痛为主要表现的一组综合征。

从病理上分为膨出型、突出型和脱出型。

临床以或腰痛、或下肢放射痛、或麻木、或跛行、或二便障碍等为主要表现，或兼见一、二，最常见于腰4～5及腰5～骶1间隙，其次是腰3～4间隙。

一诊断本病种参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医骨伤科病证诊断疗效标准》中诊断标准进行诊断。

（一）诊断依据1．有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。

大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

2．常发生于青壮年。

3．腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。

4．脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。

5．下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。

直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。

6．X线摄片、CT及MRI检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。

CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

（二）证候分类1．血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。

舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2．寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。

舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3．湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。

骨科腰椎间盘突出症诊疗指南腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation ）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。

腰椎间盘突出症中以腰4 - 5、腰5-骶1间隙发病率最高，约占90％一96%，多个椎间隙同时发病者仅占5％-22％。

【病因】1、椎间盘退行性变是基本因素随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。

同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。

在没有后纵韧带支持的纤维环后外侧，这些变化更明显，出现向心性小裂隙。

MRI证实15岁青少年已可发生椎间盘退行性变。

2、损伤积累伤力是椎间盘变性的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。

积累伤力中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本症与某些职业、工种有密切关系。

一次性暴力（高处坠落或重物击中背部）多引起椎骨骨折，甚或压碎椎间盘，但少见单纯纤维环破裂、髓核突出者。

3、遗传因素有色人种本症发病率较低，小于20岁的青少年患者中约32％有阳性家族史。

妊娠妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又承受较平时更大的重力，这样就增加了椎间盘损害的机会。

上腰段椎间盘突出症少见，其发生多存在下列因素：①脊柱滑脱症；②病变间隙原有异常，如终板缺损、Scheuermann病等；③过去有脊柱骨折或脊柱融合术病史。

【临床表现】腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率91％。

2、坐骨神经痛，发生率达97％左右。

典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。

3、马尾神经受压向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现大、小便障碍，鞍区感觉异常。

发生率约占0.8 ％-24.4％。

体征1.腰椎侧凸是一种为减轻疼痛的姿势性代偿畸形，具有辅助诊断价值。