腰椎间盘突出症的诊断与鉴别诊断

腰椎间盘突出症（一）定义腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合症。

病因损伤：是常见病因。

过度的腰部负荷，特别是长期从事坐位，弯腰、扭转动作职业的人易患本病。

急性扭伤也是诱因之一。

椎间盘退变：是基本病因。

分型膨出型:纤维环没有破裂；突出型:髓核顶破纤维环而突出；脱出型:髓核穿过纤维环达椎管内，压迫神经；游离型:髓核突破纤维环在椎管内游离。

临床表现及诊断（一）腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。

1.放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。

2.一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3.活动时疼痛加剧，休息后减轻。

（二）脊柱侧弯畸形：主弯在下腰部，前屈时更为明显。

侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：如突出位于神经根的前方，躯干一般向患侧弯。

（三）脊柱活动受限髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。

由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。

脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。

侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。

（四）腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义。

（五）直腿抬高试验阳性抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

（六）神经系统检查腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。

腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。

腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。

神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

（七）影像检查拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。

常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。

X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。

浅议腰椎间盘突出症的疾病诊断与分期诊断腰椎间盘突出症是临床中的常见疾病。

临床中既要对腰椎间盘突出症进行疾病诊断，又要对本病进行分期诊断，以便提高临床疗效，规避医疗差错事故。

文章就这些问题进行了初步的探讨。

标签：腰椎间盘突出症；疾病诊断；分期诊断腰腿痛是推拿科临床中的常见病症，引起腰腿痛的疾病较多，腰椎间盘突出症（Lumbarintervertebraldiscprotrusion，LIDP）是引起腰腿痛的主要疾病之一。

准确的疾病诊断与分期诊断对于临床治疗方案的制定、规避推拿医疗风险具有重大意义。

基于此，笔者现将LIDP的疾病诊断与分期诊断及其临床意义探讨如下。

1腰椎间盘突出症的疾病诊断及其临床意义1.1腰椎间盘突出症的疾病诊断方法大部分的LIDP疾病诊断并不困难。

主要依据病史、临床症状与体征及影像学检查结果即可明确诊断。

LIDP病人发病前（不管是首次发病还是疾病的复发）绝大部分有弯腰抬（搬）重物史，或腰部劳累史，或感受风寒史，部分病人有扭腰、“闪腰”史。

临床症状主要表现为腰痛，同时合并下肢放射性疼痛，下肢放射性疼痛多为一侧，即使为双侧亦表现为一侧轻一侧重，下肢痛可伴或不伴麻木症状，急性期因疼痛较甚而掩盖了麻木症状，恢复期随着下肢疼痛症状的减轻其麻木症状分离而表现出来；腰活动困难，前屈活动尤其困难。

最常见的临床体征为：①腰前屈活动度减少，脱出型则表现为腰后伸活动度减少；②L4/5及L5/S1突出型直腿抬高试验及加强试验（+），且分别表现出拇趾背伸肌力下降、跟腱反射迟钝或消失的阳性体征；③下肢触觉、痛觉改变。

影像学检查多采用腰椎CT和MRI检查，能显示突出的节段、方向及其突出程度。

上述这些是LIDP疾病诊断的常规诊断程序与方法。

1.2腰椎间盘突出症疾病诊断的临床意义1.2.1临床医生不必过分依赖影像学检查资料在临床诊断中，目前大部分临床医生过分地依赖医学影像学检查资料。

实际上，临床中需要具体情况具体分析。

腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断发表者：苏子新一、一般体征1 、步态：症状较明显者行走时姿态不自然，较重者行走时身前倾而臀部以向一侧倾斜的姿态下跛行。

2 、脊柱外形：突出物刺激神经根而引起疼，脊柱为了减轻对神经根的刺激在外观上腰椎生理性前突变浅或侧弯，侧弯可凸向健侧也可凸向患侧，此和突出物和压迫神经根的位置关系有关。

3 、压痛点：多位于有病间隙的棘突旁，此压痛点并向同侧，臀部及沿下肢坐骨神经区放射区，压痛点的多少和程度不一。

4 、腰部活动度：腰椎间盘突出症病人在各方面的活动度都会有不同程度的影响。

5 、下肢肌肉萎缩：原因有两方面，一是由于坐骨神经痛使病人行走或站立时就很自然地多用健肢来负重，出现废用性肌肉萎缩，二是神经根受压所致肌肉萎缩。

6 、肌力改变，由于神经支配的肌肉营养障碍出现肌力减低。

7 、感觉减退：可以是主观麻木，也可以是客观麻木，皮肤感觉下降。

如针刺皮肤病人亦不觉疼痛等。

8 、反射改变：患侧有膝反射及跟腱反射减弱或消失，膝反射的减弱是于腰4 神经根受侵犯，多为腰 3 4 椎间盘突出所致，跟腱反射减弱或消失是由于骶 1 神经损害所致。

二、各种特殊检查腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断坐骨神经痛的体征检查：压痛：腰部压痛，诱发下肢沿坐骨神经走向的放射痛。

Lasegue 征：患者仰卧，患肢屈髋屈膝各90 度，逐渐伸膝，至任何角度发生疼痛为阳性。

直腿抬高试验：患者仰卧，膝伸直位屈髋关节至任何角度产生沿坐骨神经走向疼痛为阳性。

Bragard 征：即加强试验，直腿抬高试验阳性时，保持抬高角度，医生一手托患者小腿，另一手使其足背伸，疼痛加剧为阳性。

坐骨神经张力试验：又称弓弦试验，患者端坐检查台边缘，屈膝90 度，小腿下垂，检查者一手提小腿使膝关节逐渐伸展，有疼痛时稍回屈少许，以另一手指腘窝中央，剧痛为阳性。

仰卧挺腹试验：对于一些关节韧带松驰者，直腿抬高到90 度时，往往仍不受限且无疼痛，此时病人仰卧，作抬臀挺腹的动作，使臀部背部离开床面出现患肢放射痛即为阳性。

腰椎间盘突出的鉴别诊断发布时间：2021-12-30T01:28:59.843Z 来源：《医师在线》2021年32期作者：韩秉洋索鹏程张帅范泽宇韩昊甫[导读] 腰椎间盘突出是一种神经根压迫性疾病，临床表现为腰椎腿痛，在发病过程中可能压迫到神经或者的波反神经根，韩秉洋索鹏程张帅范泽宇韩昊甫华北理工大学?063210摘要：腰椎间盘突出是一种神经根压迫性疾病，临床表现为腰椎腿痛，在发病过程中可能压迫到神经或者的波反神经根，伴随腰腿疼痛，也可发生在腰臀部肌肉或者筋膜等造成发射性下肢不适，也存在部分假性坐骨神经痛症状，应该加以区分并鉴别诊断。

关键词：腰椎间盘突出；鉴别诊断；坐骨神经痛引言：腰椎间突出是一种退行性改变，病发时对患者的生存质量造成极大的影响，且神经功能改变多种多样，为了对其进行有效的鉴别诊断，仍需区分不同症状下疼痛改变，以便制定合理的预防措施。

本文基于当前临床上腰椎间盘突出临床症状，选择不同的鉴别诊断措施，为此综述如下，以期为相关临床研究提供一定的参考。

1.椎间盘性疼痛作为疼痛科中比较常见的一种疾病，椎间盘的疼痛并不一定是由疝出导致的，因为很多情况下病人的椎间盘并不会显示出太多的异常[1] 。

值得注意的事，人体的腰间盘组织是由多种神经所控制的。

对患者进行检查时，若患者直腿抬高的实验结果是阳性，要让患者做脊髓造影来确定发生病变的准确位置。

椎间盘患者因为神经根长时间受到压力会导致周围的肌肉萎缩，患者椎间盘疼痛时一般都是放射状疼痛，病情严重的患者甚至检验结果会呈阳性。

2.关节突关节病变椎间滑膜关节不稳定或者滑膜关节的神经被压迫都会引起滑膜关节的病变和疼痛。

人体中的各个关节都会存在这种现象，关节腔内发生病变或者产生炎症时的疼痛感与椎间盘突出的症状有很高的相似度有时会难以辨认[2] 。

有些患者患病后症状并不明显，通过X光线可以发现，滑膜关节的异常，但是有时候病症明显的患者利用X光线来检查身体却无法准确判断病情，所以，在对患者做检查时，要加一些辅助手段，例如做CT和MRI，可以提高对病情的判断准确度，有利于患者后续的治疗。

首都医科大学附属北京朝阳医院骨科杜心如写在课前的话腰椎间盘突出症需要与其他疾病进行诊断、进行鉴别；与其有相同症状与体征疾病主要有腰椎管狭窄、肿瘤和结核，还有一些内脏疾病。

通过本课件的学习，学员将掌握上述疾病与腰椎间盘突出症不同。

一、腰椎管狭窄症腰椎间盘突出症是压迫神经和刺激为主造成的症状。

而腰椎管狭窄症主要是神经根受压缺血，表现为容积减少，椎管狭窄，神经根受到挤压；其结果是导致静脉的回流障碍、瘀血，最后出现神经根的动脉供血发生改变，出现神经根缺血；以间歇性跛行作为主要的临床表现。

间歇性跛行主要表现为腰臀部疼痛，包括大腿后、小腿外、足底、足背等的疼痛。

开始走路的时候不疼，以后逐渐加重，休息以后缓解，再走再疼。

可表现为疼痛、麻木和胀痛。

而骑自行车不痛，因为骑车的时候椎管相对宽敞，这时候神经根缺血反而有所改善，也就是骑车能骑40里，走路不到400米。

对于腰椎管狭窄症的病人足背动脉搏动是正常的，下肢的血运末梢循环也是好的，这点和动脉缺血有明显的不同。

脉管炎也可造成间歇性跛行，它涉及的血管主要是四肢的中小动静脉，它可以继发神经病变，所以产生的症状是缺血性的疼痛；范围往往是以肌肉为主要表现，小腿后部的肌肉，三头肌为最疼。

表现为一走就疼，休息就好，有时候这种间歇性跛行不走也疼。

足背动脉的脉搏搏动会减弱或者消失；皮温较低。

病人下肢静脉曲张和腰椎狭窄并存也会出现间歇性跛行，但是同时还会出现小腿的酸胀、沉重感。

这可能是两个原因叠加导致，是既有腰椎管狭窄的症状，又是有下肢静脉曲张的症状体征。

二、腰椎肿瘤腰椎肿瘤也产生腰疼，它刺激神经根以后也产生放射痛。

但是腰椎肿瘤疼痛的特点是夜间痛，肿瘤的病人往往是晚上疼的厉害。

白天轻、晚上重，这与腰间盘突出症的白天重、晚上轻正好相反；疼痛是活动轻、休息重。

腰椎肿瘤的病人平片或者CT，会发现有椎体的破坏。

椎间盘突出症合并血液性疾病也会出现腰疼，并产生放射痛；同时有贫血、无力等其他表现。

腰椎病的鉴别诊断
腰椎病是指腰椎区域出现的一系列疾病，常见的包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、腰椎滑脱等。

要进行腰椎病的鉴别诊断，需要综合考虑患者的症状、体征和影像学检查结果。

以下是一些常见的腰椎病的鉴别诊断要点：
1. 腰椎间盘突出：常见症状包括腰痛、坐骨神经痛、下肢放射痛、腰部僵硬等。

影像学检查如MRI可以显示椎间盘突出的位置和程度。

2. 腰椎管狭窄：常见症状包括腰痛、下肢无力、步态异常、排尿排便困难等。

影像学检查如MRI可以显示腰椎管的狭窄情况。

3. 腰椎滑脱：常见症状包括腰痛、下肢无力、步态异常、腰部不稳等。

影像学检查如腰椎正侧位X线片可以显示腰椎滑脱的情况。

除了上述常见的腰椎病，还有一些其他疾病可能导致类似的症状，如骨质疏松性骨折、椎管内肿瘤、脊柱结核等。

要进行准确的鉴别诊断，建议您咨询专业的医生或脊柱外科医生，并进行详细的身体检查和必要的影像学检查。

腰椎间盘突出症由于退行性变或外力作用，使腰椎间盘纤维环破裂、髓核突出，压迫神经根、血管、脊髓、马尾神经等，产生腰痛、下肢放射痛为主要表现的疾病称为腰椎间盘突出症，又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症、腰椎间盘脱出症、腰椎间盘膨出症等。

本病好发于20～40岁的青壮年，占腰椎间盘突出症总发病人数的80%，男性患者多于女性，下腰部椎间盘为本病的好发部位，其发病约占总发病人数的98%。

其中，第4、5腰椎之间的椎间盘约占60%，第5腰椎与骶骨之间的椎间盘次之。

【病因病机】腰部有5个椎间盘，牢固地连结两个相邻的椎体。

每个椎间盘由3部分构成，椎间盘外周有坚韧而富有弹性的纤维软骨组织构成的纤维环，内有乳白色透明胶状体，富有弹性的髓核，其上、下面各有一薄层软骨板，为透明软骨构成，紧密附着于坚强的前纵韧带。

纤维环的后部最薄弱，较疏松地附着于薄弱的后纵韧带，在椎管腔前壁后纵韧带尤为薄弱。

髓核组织在幼年时呈半液体状态或胶胨样，随着年龄增大，其水分逐渐减少，纤维细胞、软骨细胞和无定型物质逐渐增多，以后髓核变成颗粒状和脆弱易碎的退行性组织，除胎儿时期外，椎间盘无血管供应，其营养主要依靠椎体血管和组织液渗透，故当椎体病变时，椎间盘不易被吸收消失。

椎间盘相当于一个微动关节，是实现椎骨之间活动的重要组成部分，其弹性很大，具有与气垫相仿的压缩、伸展作用，可吸收由各种原因产生的震荡力，亦可因压缩力不匀而向前、后、左、右倾斜。

腰部前屈时椎间盘前方承重，髓核后移；腰后伸时椎间盘后方负重，髓核前移。

因此，在日常生活、工作中，椎间盘不断地承受脊柱纵轴的挤压力和牵拉力。

（一）病因椎间盘退行性变是造成纤维环破裂、髓核突出的基本原因。

因年龄增长，椎间盘组织水分减少，失去弹性，椎间隙变窄，周围韧带松弛等一系列退行性改变，是造成椎间盘容易破裂的内因。

急性或慢性损伤为发生椎间盘突出的主要外因，最常见的原因是在姿势不当或准备欠充分的情况下搬动或抬举重物，或长时间弯腰后猛然伸腰、猝倒时臀部着地等，腰部直接外伤引起本病者比较少见。

腰椎间盘突出症的14个鉴别诊断一、急性腰扭伤多数有急性腰扭伤史，可出现各种不同的症状和功能失调，以及突然发作的急性疼痛，常处于强迫体位，由于保护性肌紧张使脊柱强直或侧凸，疼痛可向臀部放射。

屈髋屈膝时可引起腰部疼痛，直腿抬高试验可为阳性，但无坐骨神经牵拉痛，直腿抬高加强试验阴性。

二、慢性腰部劳损可由急性腰扭伤后未经及时合理治疗或长期积累性腰部组织损伤引起。

常表现为腰骶部酸痛或钝痛，劳累后疼痛加重，休息、改变体位及局部捶打按摩后症状减轻，不能坚持弯腰工作，疼痛严重时可牵掣到臀部及大腿后侧。

腰骶部竖脊肌附着点处是最常见的压痛点，椎旁、棘间及第3腰椎横突深压痛，臀肌起点及臀部可有压痛点。

直腿抬高试验无放射痛。

三、退行性变腰椎骨关节病以腰椎退行性改变为主，有腰椎广泛骨与关节增生性改变，并继发一系列临床症状与体征。

临床表现为晨起腰部僵直或酸胀感明显，活动后症状逐渐减轻，但活动时间较长后病人又可出现腰痛加重，卧床休息、局部按摩后可以缓解。

腰部常无明显压痛点，局部按压后有舒适感。

退变较严重的患者，小关节不对称，该节段的腰椎间盘变性的发生率明显增高，以致骨质增生，向后压迫神经根，或因腰椎不稳、小关节增生内聚而刺激神经根，而出现下肢放射痛，疼痛以股部前外侧为主，有时可表现为根性痛，此时应注意与腰椎间盘突出症相鉴别，必要时结合影像学检查。

四、第三腰椎横突综合症为腰椎管外病变，该横突尖部软组织因损伤而引起一系列的病理变化，并导致腰痛或腰臀痛。

多发于青壮年、腰背肌较弱者，男性多见，有外伤史和长期工作姿势不良者。

主要症状表现为腰部及臀部疼痛，活动时加重，俯卧位检查时可触及一侧或两侧竖脊肌轻度痉挛及压痛，可在第三腰椎横突末端扪及硬结和条索状物，触压痛明显，有时可在臀中肌后缘或臀大肌上缘扪及条索状物及压痛。

直腿抬高试验阴性，无神经根刺激症状，化验及影像学检查无特殊异常。

五、腰椎椎弓崩裂与滑脱指腰椎椎弓在上下关节突之间的峡部缺损或断裂，使椎弓失去完整的骨性连接，又称峡部不连。