继发性甲状旁腺功能亢进的诊治

河南医学研究２０１４年２月第２３卷第２期ＨＥＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　Ｆｅｂ　２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．２　２．５　病人转归　１２７例ＡＥＦＩ中，治愈１２６例，占　９９．２１％；死亡１例，占０．７９％。　３　讨论　南阳市从２００８年开始通过ＡＥＦＩ信息管理系统报　告个案，至２０１２年报告发生率呈逐渐上升并日趋平稳　趋势。２０１０年全国８月龄一１４岁儿童麻疹疫苗强化　免疫活动时对ＡＥＦＩ工作进行了加强，县级覆盖率达　到了１００％，此后均为１００％。数据的增加与近几年对　ＡＥＦＩ监测工作大力培训、基层医生监测意识的增强、　群众对ＡＥＦＩ重视程度的增加有关。２０１２年县级覆盖　率虽为１００％，但各地监测敏感水平差距大，最高与最　低报告率差近１００倍，部分地区仅报告１例，估算发生　率不到５／１００万，可见全市ＡＥＦＩ监测系统总体敏感　性仍需提高。　与全国监测结果类似¨。　，南阳市２０１２年报告的　ＡＥＦＩ发生性别男性多于女性，主要集中在疫苗接种第　一剂次后。接种后３　ｄ内发生的ＡＥＦＩ占全部病例数　的９３．７％，其中４６．５％在接种后２４　ｈ内发生，与因疫　苗固有性质引起的发热、局部红肿和硬结等一般反应　占报告总数的９８．４３％相一致。发生年龄集中在２岁　以下，共１０２例，占８０．３１％；其中１岁以下的３～５个　月龄报告例数最多，恰好是百白破疫苗与脊灰疫苗接　种月龄，与百白破疫苗ＡＥＦＩ发生率高一致，这与其它　地区监测结果类似　。７～１４岁共报告２例ＡＥＦＩ，１４　岁以上没有报告，与接种疫苗剂次少有关。在发生季　节上，全年每个月份均有ＡＥＦＩ病例报告，与２０１１年　的集中于后３个季度相比，更具合理性。　２０１２年全市各种疫苗ＡＥＦＩ发生率最高达１１０／　１００万剂，最低没有发生，平均估算发生率为２５．４６／　１００万。全市报告１例过敏性紫癜，其估算发生率不　到０．５０／１００万。中国台湾地区≤ｌ７岁人群过敏性紫　癜的基础发生率监测结果为１００／１００万～２００／１００　万　。根据以上数据的比较发现，南阳市２０１２年监测　的扩大国家免疫规划疫苗接种后严重疾病的估算发病　率不超过国内外专家研究的基础发病率，一方面表明　我市使用的疫苗安全性良好，另一方面说明我市基层　接种人员业务素质高，能严格按照接种要求规范操作。　南阳市ＡＥＦＩ报告仍有不足之处，需进一步加强　对各级ＣＤＣ、医疗机构和预防接种单位相关人员的培　训、督导，提高ＡＥＦＩ监测、调查诊断、应急处置能力，　提高预防接种服务人员的责任心，避免接种事故的发生。　

参考文献　［１］　武文娣，刘大卫，李克莉，等．全国２００９年疑似预防接种异常反　应监测分析［Ｊ］．中国疫苗和免疫，２０１１，４（１７）：９９－１０８．　［２］　武文娣，刘大卫，吴冰冰，等．全国２００７—２００８年疑似预防接种　异常反应监测分析［Ｊ］．中国疫苗和免疫，２００９，１５（６）：　４８ｌ－４９Ｏ．　［３］范耀春，李彬，闫绍宏．２０１１年内蒙古自治区疑似预防接种异常　反应监测分析［Ｊ］．疾病监测，２０１２，２７（７）：５５５—５５７．　［４］Ｔａｒｖｉｎ　Ｓ　Ｅ，Ｂａｌｌｉｎｇｅｒ　Ｓ．Ｈｅｎｏｃｈ—Ｓｃｈｏｎｌｅｉｎ　ｐｕｒｐｕｒａ［Ｊ］．Ｃｕｒｒｅｎｔ　Ｐａｅｄｉａｔｒｉｃｓ，２００６，（１６）：２５９－２６３．　（收稿日期：２０１３—１０—１５）　

继发性甲状旁腺功能亢进的诊治　’＿一－　－　＇　‘　‘　一　＇　－　－　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｈｙｏｅｒｏａｒａｔｈｙ－　

■ｌ■　ｒ０ｌｃｌｌＳｍ　

刘俊锋，付利军，李洪婷，李建华，张腾艺，邱新光　（郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州４５００５２）　

继发性甲状旁腺功能亢进（ｓｅｃｏｎｄａｒｙ　ｈｙｐｅｒｐａｒａ—　ｔｈｙｒｏｉｄｉｓｍ，ＳＨＰＴ）是由于慢性肾衰竭、骨软化病、佝偻　通讯作者：邱新光，Ｅ—ｍａｉｌ：ｑｘｇ２０００＠１２６．ｃｏｍ。　・综述・　病和吸收不良等原因引起高血磷、低血钙、活性维生素　Ｄ的合成及分泌减少，从而刺激甲状旁腺分泌过多甲　状旁腺素（ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ　ｈｏｒｍｏｎｅ，ＰＴＨ）引起的一系列临　床反应综合征，最常见于慢性肾衰竭的患者。其具有　河南医学研究２０１４年２月第２３卷第２期ＨＥＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　Ｆｅｂ　２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．２　“病灶小，危害大”的特点，如不及时正确治疗，机体发　生异位钙化及钙化防御，引起骨骼系统破坏、神经系统　及心脑血管疾病发生，严重影响患者的生活质量，提高　患者的死亡率。本文就ＳＨＰＴ的发病机制、临床表现　和诊断及相关治疗作一介绍。　

１　ＳＨＰＴ的发病机制　ＳＨＰＴ的发生是多种因素共同作用的结果，其发　病机制目前尚不完全清晰，目前普遍认为的是肾衰患　者有效肾实质减少，肾近端小管分泌１ａ．羟化酶减少，　抑制２５一维生素Ｄ　转化为１，２５－二羟维生素Ｄ　；１，２５．　二羟维生素Ｄ　的减少能显著增加ＰＴＨ的基因转录从　而增加其合成与分泌　；另外其还能通过减少小肠黏　膜上皮细胞对钙的吸收，引起低钙血症，从而刺激ＰＴＨ　的分泌。同时肾功能不全引起磷排出受阻，引起高磷　血症，直接作用于甲状旁腺，引起甲状旁腺增生，促进　ＰＴＨ合成与分泌；高磷血症又可进一步降低１，２５．二　羟维生素Ｄ，水平；肾衰环境使甲状旁腺内分泌维生素　Ｄ受体（ｖｉｔａｍｉｎ　Ｄ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＶＤＲ）和钙敏感性受体（ｃａ１．　ｃｉｕｍ　ｓｅｎｓｉｎｇ　ｒｅｃｅｐｔｏｒ，ＣａＲ）的细胞减少；而随着ＰＴＨ　的升高，降低甲状旁腺细胞钙离子受体的敏感性，致使　后期血钙升高也会有过多ＰＴＨ分泌，形成恶性循　环　。高ＰＴＨ作用于骨骼引起钙磷释放人血，钙磷乘　积增加，引起以全身小动脉钙化和组织缺血坏死为特　征的钙化防御（ｃａｌｃｉｐｈｙｌａｘｉｓ）　。　近年来研究发现调磷素－成纤维细胞生长因子２３　（ｆｉｂｒｏｂｌａｓｔ　ｇｒｏｗｔｈ　ｆａｃｔｏｒ　２３，ＦＧＦ２３）及其受体ＦＧＦＲ１　在ＣＫＤ和ＳＨＰＴ的发生中起着重要的作用，ＦＧＦ２３是　由成骨细胞和骨细胞生成的激素，高磷和骨化三醇刺　激其生成。其作用是：①通过与Ｋｌｏｔｈｏ蛋白、ＦＧＦＲ１　受体构成的复合体相结合，作用于肾小球近端小管，通　过减少２型钠磷共转运体而减少磷的重吸收Ｈ］。②　ＦＧＦ２３能抑制１ａ一羟化酶的活性，从而减少１，２５．二羟　维生素Ｄ，的水平；③ＦＧＦ２３可直接使ＰＴＨ合成减少，　也可通过减少肾脏骨化三醇产生而间接促进ＰＴＨ合　成。④生理状态下ＦＧＦ２３可抑制ＰＴＨ的分泌和细胞　的增生，增加钙敏感受体（ＣａＳＲ）和维生素Ｄ受体　（ＶＤＲ）的表达，但ＦＧＦ２３对增生的腺体不起作用　Ｊ。　⑤ＦＧＦ一２３水平的异常升高可对心脏和血管产生直接　的毒性作用，与左室肥大密切相关，是血管功能损伤的　重要危险因子。在ＣＫＤ的早期就发现ＦＧＦ２３的升　高，优先于血磷和ＰＴＨ的增高，然而ＳＨＰＴ患者甲状旁　腺细胞对ＦＧＦ一２３产生抵抗作用，使ＦＧＦ．２３甲状旁腺　细胞的表达作用明显降低，具体机制尚不清楚，可能与　Ｋｌｏｔｈｏ、ＦＧＦＲ１的表达下调相关　。高ＦＧＦ．２３　患　者的愈后及生活质量密切相关。　２　ＳＨＰＴ的临床表现　起病初期患者常没有明显症状，但是随着病情的　进展，可出现以下不同程度的表现：①骨骼方面：早期　可表现为骨痛、关节痛、骨质疏松、骨骼畸形、骨折；严　重的表现为身高明显缩短的退缩人综合征，面部畸形　的为Ｓａｇｌｉｋｅｒ综合征。②异位钙化及钙化防御：是晚　期患者一种严重的并发症，长期高ＰＴＨ血症引起骨溶　解，钙磷释放入血，钙磷乘积过高，引起多处软组织及　血管钙化，血管闭塞，引起皮肤痛性结节，皮肤溃疡，腓　肠肌疼痛，骨骼肌及横纹肌溶解症，到晚期可表现为皮　肤缺血性坏死，甚至出现坏疽；也可引起骨性心，骨性　肺综合征；增加患者心血管方面的并发症及死亡率，严　重影响患者生活质量及生存率；手术治疗可以促进钙　化防御皮肤病变愈合，缓解疼痛，改善患者预后及提高　生存率　。③心血管系统：ＳＨＰＴ患者可发生心脏器　质性病变，左心室肥厚，进而引起心肌纤维化钙化，心　脏的舒张功能和收缩功能下降，左室射血分数下降；并　可发生冠状动脉钙化，心脏传导系统和瓣环的钙沉积，　可引起充血性心力衰竭、心律紊乱；ＳＨＰＴ患者的下丘　脑一垂体一肾上腺轴存在异常，ＰＴＨ可促进醛固酮分　泌，使尿钠排泄减少，导致体内钠潴留，引起血压升　高　“］。④精神及神经系统：患者常表现为肌肉无　力、步态紊乱、易激惹、注意力不集中、消沉和失眠等。　⑤其他：红细胞生成素性贫血、瘙痒、营养不良、咳嗽和　心理障碍等。　

３相关检查　３．１　ＳＨＰＴ的定性检查血钙、血磷、血清２５一（ＯＨ）．　Ｄ　、血清碱性磷酸酶（ＡＬＰ）、骨特异性碱性磷酸酶　（ＢＡＰ）、血清骨钙蛋白及骨活检。同时测定ＰＴＨ和　ＢＡＰ水平被证实是最可靠的指标。通过ＰＴＨ的测定　能反应疾病的进展及治疗效果，依据ＰＴＨ水平选择合　适的治疗措施；ＢＡＰ浓度不受患者肾功能和血液透析　的影响，与ＰＴＨ相关性好。当ＢＡＰ大于２０　ｎｇ／Ｌ时，　其诊断ＳＨＰＴ的敏感性达１００％，特异性达８４％；若　ＢＡＰ大于２０　ｎｇ／Ｌ，结合ＰＴＨ大于２００　ｎｇ／Ｌ时，对诊断　继发性甲旁亢的特异性高达９４％　１２　３。骨活检被认为　是诊断ＳＨＰＴ的金标准，但其实有创性检查且骨活检　检查需求较高，一般不常规使用。　河南医学研究２０１４年２月第２３卷第２期ＨＥＮＡＮ　ＭＥＤＩＣＡＬ　ＲＥＳＥＡＲＣＨ　Ｆｅｂ　２０１４，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．２　３．２　ＳＨＰＴ的定位诊断　彩超检查具有简便、无创的　优点，可作为ＳＨＰＴ的首选检查；对于正常位置的甲状　旁腺，彩超可以发现弥漫性或结节样增生的甲状旁腺　或甲状旁腺腺瘤，有研究表明彩超下甲状旁腺体积　３３０　ｍｍ。相当于５００　ｍｇ甲状旁腺的重量，而且当甲状　旁腺最大直径＞１　ｃｍ，此时甲状旁腺有可能发生结节　性生长，药物治疗常常无效，需要手术治疗¨　；对于异　位甲状旁腺，彩超具有局限性；而且对于直径小于５　ｎｌｍ甲状旁腺，彩超常难以发现。甲状旁腺显像：常采　用　Ｔｃ．甲氧基异丁基异腈（ＭＩＢＩ）双时相法，属于功　能性检查，只对功能亢进的腺体显像，对于异位甲状旁　腺及二次手术的患者的定位有明显优势，且甲状旁腺　显像加断层融合显像（ＳＰＥＣＴ／ＣＴ）检出率更高。ＣＴ、　ＭＲＩ对甲状旁腺的定位诊断也有重要作用。　４　治疗　４．１药物治疗依据２００９年Ｋ／ＤＯＱＩ的ＣＫＤ．ＭＢＤ　指南标准，当ＰＴＨ超过正常值的３倍应考虑控制ＰＴＨ　的水平。对于早期轻中度的ＳＨＰＴ，通过控制饮食，药　物控制；药物可选择维生素Ｄ复合物（骨化三醇等），　磷结合剂（司维拉姆等），ＣａＳＲ激动剂（西那卡塞等）　等。随着医学的不断发展，治疗ＳＨＰＴ的新型药物不　断推出，大多数ＳＨＰＴ患者能通过药物控制病情进一　步加剧，但仍有１％一２％的患发生药物难以治疗的　ＳＨＰＴ，需手术治疗¨　。　４．２手术治疗国内尚无明确的ＳＨＰＴ治疗指南，本　文结合美国的肾病基金协会Ｋ／ＤＯＱＩ、ＫＤＩＧＯ、日本透　析医学会指南及国内学者的治疗经验　”　，选择的手　术指征为：①药物治疗无效的高钙血症，高磷血症，　ＰＴＨ＞８００　ｐｇ／ｍｌ；②患者出现钙化防御或伴有一系列　难以改善的临床症状：皮肤瘙痒，骨骼及关节疼痛，骨　质疏松等；③持续性高钙血症，高磷血症或钙磷乘积大　于７０　ｍｇ　／ｄｌ　。④甲状旁腺彩超显示：至少１个甲状　旁腺体积＞５００　ｍｍ　或直径＞１　ｃｍ且血流丰富。　．　目前的手术方式有：甲状旁腺次全切除术（ｓｕｂｔｏ．　ｔａｌ　ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔ０ｍｙ，ｓＰＴＸ），甲状旁腺全切除不移植　术（ｔｏｔａｌ　ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｅｃｔ０ｍｙ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ａｕｔｏｔｒａｎｓｐｌａｔａｔｉ０ｎ，　ｔＰＴｘ），甲状旁腺全切除术加前臂移植术（ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ－　ｅｃｔｏｍｙ　ｗｉｔｈ　ａｕｔｏｔｒａｎｓｐｌａｔａｔｉｏｎ，ＰＴＸ＋ＡＴ）；Ｓｔａｎｂｕｒｙ等　１９６０年首次开展了ｓＰＴＸ，Ｇｅｉｓ等１９７３年率先开展了　ＰＴＸ＋ＡＴ，并且Ｗｅｌｌｓ等在１９７５年优化了ＰＴＸ＋ＡＴ；　这两种术式被认为是标准的治疗ＳＨ的手术方法，被　外科医生广泛接受；两种术式在预后及复发率方面没　有明显的不同　。而ＳＨＰＴ术后尿毒症环境仍刺激　残余甲状旁腺增生，仍再发甲状旁腺增生；ｓＰＴＸ术后　残余的甲状旁腺组织在颈部，再发ＳＨＰＴ往往需再次　手术，二次手术术中组织粘连，水肿比较严重，增加了　喉返神经的损伤几率；ＰＴＸ＋ＡＴ术后再次手术则避免　了这样的风险，现在国际上较广泛采用ＰＴＸ＋　ＡＴ　；但有报道研究，ｓＰＴＸ与ＰＴＸ＋ＡＴ术后再发　ＳＨＰＴ的几率为５％～８０％，近年随着对ＳＨＰＴ的认识　不断加深，对再发ＳＨＰＴ的危害认识的加深，ｔＰＴｘ的疗　效也在不断开展研究；１９６３年，Ｏｇｇ就开始尝试甲状　旁腺全切除术，而当时外科医生担心其术后持续性低　钙血症及无动力型骨病等术后并发症处理，使该术式　受到质疑，并限制了ＰＴＸ的临床应用。近年研究认为　ｔＰＴｘ术后引起的低钙血症多是暂时性的低钙血症，很　少会引起严重的并发症，术后积极补充钙剂及活性维　生素Ｄ，可维持正常的血钙水平，且研究认为长期补充　钙剂及活性维生素Ｄ是安全的，未见严重的并发症发　生，术后在长期随访后未见骨和矿物质代谢问题的发　生　；有研究证明致ｔＰＴｘ术长期甲状旁腺功能低下　的几率并不高于ＰＴＸ＋ＡＴ而且其再发ＳＨＰＴ几率明　显低于ＰＴＸ　；对于准备肾移植的患者ＰＴＸ＋ＡＴ是　最佳选择术式，因为待肾功能恢复后，移植甲状旁腺能　继续发挥作用，不会导致严重低钙血症。　４．３超声引导下无水乙醇治疗ＳＨＰＴ　在１９８５年，　Ｓｏｌｂｉａｔｉ　Ｌ等已经开始使用超声引导下无水乙醇（ｐｅｒ．　ｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｅｔｈａｎｏｌ　ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ　ｔｈｅｒａｐｙ，ＰＥＩＴ）治疗ｓＨＰＴ，许　多研究　表明ＰＥＩＴ治疗ＳＨＰＴ，可明显降低ＰＴＨ　值，改善临床症状，且具有简单、安全、有效的特点；我　国也多有报道，但是根据长期的跟踪调查研究，ＰＥＩＴ　并不是对所有ＳＨＰＴ患者适用；随着增生腺体数目的　增多，ＰＥＩＴ的治疗有效性不断减低，其对喉返神经及　周围组织损伤的可能性也不断增大。Ｋｏｉｗａ　Ｆ等　通　过３２１例患者的研究表明：对于只有１个腺体彩超下　体积＞５００　ｍｍ　的ＳＨＰＴ患者，使用ＰＥＩＴ治疗效果是　肯定的。其适用于ｓＰＴＸ与ＰＴＸ＋ＡＴ术后再发ＳＨＰＴ，　残余单个腺体的且彩超下其体积＞５００　ｍｍ　。罗洋等　通过２６例经ＰＥＩＴ治疗的患者的随访结果表明短期疗　效较好，但长期随访的患者多在１～２　ａ内ＳＨＰＴ复发，　仍然需要ＰＴＸ治疗。而彩超下难以鉴别喉返神经及　甲状旁腺，容易损伤喉返神经及注射的乙醇有可能遗　漏损伤周围血管、神经、甲状腺等；同时增加了ＰＴＸ治　疗的风险。结合文献分析认为在行ＰＥＩＴ治疗时应明　确适应症及有经验的医生施行，还可以选择对周围组