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继发性甲状旁腺功能亢进症的治疗继发性甲状旁腺功能亢进症是指由于肾脏疾病或其他原因导致甲状旁腺增生和过度分泌甲状旁腺激素，引起血钙升高和磷降低，从而导致多种病理生理改变。
治疗继发性甲状旁腺功能亢进症主要包括药物治疗和手术治疗。
药物治疗钙剂钙剂是治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的首选药物之一。
它们可以通过提高血钙浓度来抑制甲状旁腺激素的分泌。
常用的钙剂包括钙剂化合物和维生素D类药物。
钙剂化合物•碳酸钙：碳酸钙是最常用的钙剂化合物之一。
它可以通过口服的形式给予，剂量通常为500-1000mg，每日2-3次。
•乳酸钙：乳酸钙的生物利用度较高，每克含钙量也较高，但因其口感较差，使用不太方便。
•枸橼酸钙：枸橼酸钙是一种不常用的钙剂化合物，其生物利用度较高，但其价格也相对较高。
维生素D类药物•洛卡特罗：洛卡特罗是一种高浓度活性维生素D3类似物，其作用是直接抑制甲状旁腺激素的分泌。
其剂量通常为0.5-2ug，每日1次，需密切监测血钙水平。
•非活性维生素D类似物：杜冷丁和阿法骨化醇等非活性维生素D类药物可以通过提高血钙水平来抑制甲状旁腺激素的分泌。
它们的生物耐受性较好，不会增加血钙的速率。
其剂量通常为0.25-1ug，每日1次。
磷酸盐结合剂磷酸盐结合剂可以通过吸附肠道内的磷酸盐，减少磷酸盐的吸收，从而减轻血磷的负荷，抑制甲状旁腺激素的分泌。
常用的磷酸盐结合剂包括乳酸铝、碳酸钙和乳酸钙。
其剂量通常根据血磷水平适量调整。
钙感受器拮抗剂钙感受器拮抗剂可以通过抑制钙和甲状旁腺激素引起的细胞膜兴奋性，减少甲状旁腺激素的分泌。
常用的钙感受器拮抗剂包括西酞普兰、里瑞特和硫酸锂。
其剂量通常根据血钙水平适量调整。
手术治疗当药物治疗不能控制血钙水平时，需要考虑手术切除甲状旁腺。
手术治疗常规采用甲状旁腺次全切除术和甲状旁腺全切除术。
甲状旁腺次全切除术甲状旁腺次全切除术通过切除部分甲状旁腺来降低甲状旁腺激素分泌，但又能保留一定数量的分泌功能正常的甲状旁腺组织，避免继发性甲状旁腺功能减退症的发生。
慢性肾脏病患者继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制与治疗进展综述【摘要】继发甲状旁腺机能亢进是慢性肾病（CKD）的一种常见并发症，其表现为甲状旁腺激素水平升高、钙磷代谢异常，对骨骼、关节、心血管、中枢神经系统、血液系统造成不可逆转的损伤。
本文就 SHPT的发生机理和现有的 SHPT治疗方法进行了综述，以便更好地理解 SHPT的发生机理和危害性。
关键词：慢性肾脏病患者。
继发性甲状旁腺功能亢进。
0.引言我国的慢性肾病发病率为10.8%,67%的病人在早期诊断时肾功能已经受到了损害，10%的病人会发展到晚期，发病率高，死亡率高。
慢性肾病是继发甲状旁腺功能亢进（SHPT）的常见原因，由于慢性肾病患者体内钙、磷代谢紊乱，钙主要通过尿液排出，因此，在慢性肾病中，特别是肾功能受损的人，更容易发生钙磷代谢紊乱和血管硬化。
由于长期低钙、低镁、高血磷的刺激，甲状旁腺分泌过多的 PTH，甲旁亢的 PTH分泌过多，会造成钙、磷的代谢紊乱，从而诱发甲状旁腺增生、腺瘤，从而造成骨骼损伤、周围神经病变、肌肉萎缩等。
因此，控制血清钙、磷、 PTH等 SHPT和相关指标，是提高慢性肾病病人生存质量和延长寿命的重要方法[1]。
1 SHPT的发病机制分析1.1血钙的作用成人的钙大约在1300克左右，其中大多数会沉淀在骨头里，而骨头中只有1%的钙可以被交换，而细胞外液体中的钙质要比细胞内液体多得多。
血液中钙的存在方式有：40%的钙离子和血浆蛋白的结合，48%的钙离子是以离子钙的形式存在，12%的钙是由不同的阴离子的复合钙组成，其中离子钙的生理效应与 PTH的调控关系密切，而结合钙的含量则与 pH值的关系密切。
血钙调节 PTH是由血浆中的钙离子浓度改变来实现的，高浓度的血钙可以降低 PTH的产生，而低浓度的 PTH则会增加。
PTH分泌1/2时，其浓度可达1.21 mmol/L，表明只要微幅水平波，就能引起 PTH的分泌量发生明显的改变[2]。
继发性甲状旁腺功能亢进的诊治刘俊锋;付利军;李洪婷;李建华;张腾艺;邱新光【期刊名称】《河南医学研究》【年(卷),期】2014(023)002【摘要】继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism,SHPT）是由于慢性肾衰竭、骨软化病、佝偻病和吸收不良等原因引起高血磷、低血钙、活性维生素D的合成及分泌减少,从而刺激甲状旁腺分泌过多甲状旁腺素（parathyroid hormone,PTH）引起的一系列临床反应综合征,最常见于慢性肾衰竭的患者.其具有“病灶小,危害大”的特点,如不及时正确治疗,机体发生异位钙化及钙化防御,引起骨骼系统破坏、神经系统及心脑血管疾病发生,严重影响患者的生活质量,提高患者的死亡率.本文就SHPT的发病机制、临床表现和诊断及相关治疗作一介绍.【总页数】4页(P140-143)【作者】刘俊锋;付利军;李洪婷;李建华;张腾艺;邱新光【作者单位】郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州450052;郑州大学第一附属医院甲状腺外二科河南郑州450052【正文语种】中文【相关文献】1.慢性肾衰竭继发性甲状旁腺功能亢进的诊治现状 [J], 赵华东;张史昭2.重视继发性甲状旁腺功能亢进的诊治 [J], 张建荣;伦立德3.腹膜透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的诊治 [J], 郭志勇;李璐4.长期慢性肾衰患者继发性甲状旁腺功能亢进症诊治体会 [J], 朱明文;张宗明;林方才;缪洁萍;王培;张翀;邓海;于宏伟;刘卓;刘立民;万柏江;刘子旭;杨海燕;廖家红;骆旭;温雪;魏文平;宋蒙蒙;赵月;姜楠;张子超;张振亚;潘丽洁;郭金星;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;5.继发性甲状旁腺功能亢进的发病机制和诊治 [J], 张洪彬;赵寒辉;王素霞;柳刚因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
Surg Res N Tech Vol.9，No.4，December 2020尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者手术治疗的麻醉管理回顾胜海峰成武县人民医院麻醉科，山东菏泽274200［摘要］目的对于尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者接受手术治疗的麻醉管理进行探讨。
方法选取2018年1月—2020年1月接诊的尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者20例为观察对象，所选20例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者全部接受全麻下甲状旁腺切除手术治疗，通过回顾性分析方法分析患者的麻醉管理情况。
结果20例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者在全麻状态下完成手术治疗，其中14例患者手术期间产生低血压，10例患者手术期间接受去甲肾上腺素持续泵注，患者手术之后的血钙以及血磷水平和手术之前1d 对比不存在明显差异，手术之后1d 的钙离子浓度显著低于手术之前1d 。
手术之后8例患者产生低钙表现，其中5例低钙血症患者在手术之后第1天产生口唇麻木以及手指麻木感，通过及时的补钙治疗麻木症状消失。
2例患者手术期间产生高钾血症，通过极化液之后血钾水平恢复到正常。
20例尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者的苏醒时间平均为（8.50±1.16）min ，拔管时间平均为（9.24±1.59）min 。
20例患者麻醉效果：Ⅰ级10例，Ⅱ级8例，Ⅲ级2例，麻醉有效率为90.0%。
结论尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者接受全麻诱导之后和手术期间十分容易产生低血压表现，手术期间需要严格监测患者的血压水平，合理选择升压药物，并且提高电解质的监测力度，从而提高手术麻醉安全性。
［关键词］尿毒症；甲状旁腺功能亢进；麻醉管理［中图分类号］R 614［文献标志码］A［文章编号］2095-378X （2020）04-0260-03doi ：10.3969/j.issn.2095-378X.2020.04.012Retrospective analysis on anesthesia management in surgical treatment of hyperparathyroidism secondary to uremiaSHENG HaifengDepartment of Anesthesiology ，Chengwu People ’s Hospital ，Heze 274200，Shandong ，China［Abstract ］Objective To discuss the anesthesia management in surgical treatment of uremia secondary hyperparathyroidism.MethodsTwenty patients with uremia secondary hyperparathyroidism who were admitted fromJanuary 2018to January 2020were selected as study subjects ，and treated by parathyroidectomy under general anesthesia.Their anesthesia management was analyzed retrospectively.ResultsDuring the surgery ，14out of the 20patients had low blood pressure ，and 10patients received continuous pumping of norepinephrine.The blood calcium and blood phosphorus levels after surgery were not significantly different from those 1day before surgery.The calcium ion concentration 1day after surgery was significantly lower than that 1day before surgery.Among the 8patients who developed hypocalcemia after surgery ，5patients developed numbness in the lips and fingers 1day after surgery ，and then received timely calcium supplementation to address the symptoms.Hyperkalemia occurred in 2patients during operation ，and their serum potassium level were reduced to a normal range after glucose -insulin -potassium solution.The average waking time and extubation time of the 20patients with uremia secondary hyperparathyroidism were （8.50±1.16）min and （9.24±1.59）min respectively.The distributions of the anesthesia effects among the 20patients were level I for 10cases ，level Ⅱfor 8cases ，and level Ⅲfor 2cases ；the effective rate of anesthesia was 90.0%.ConclusionPatients with hyperparathyroidism secondary to uremia are very likely to have hypotension after induction of general［作者简介］胜海峰（1979—），男，大学本科，主治医师，从事临床麻醉工作；电子信箱：s 216yn@··260外科研究与新技术2020年12月第9卷第4期anesthesia and during the operation.The patients’blood pressure and electrolyte should be strictly monitored during the operation，and hypertensors should be applied as appropriate，thus ensuring the safety of surgical anesthesia.［Key words］Uremia；Hyperparathyroidism；Anesthesia management慢性肾脏疾病临床发病率逐年升高，患者生存期不断延长，比较多见的严重并发症—甲状旁腺功能亢进是导致慢性肾脏疾病患者死亡以及产生心血管意外的主要因素［1-3］。
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗现状(2012)继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者钙磷代谢紊乱和维生素D作用减退进行性加重的适应性反应，其特征是甲状旁腺增生和甲状旁腺素(parathyroid hormone PTH)过度合成和分泌，进而导致骨骼病变，增加软组织和血管钙化的风险，是心血管事件与死亡的重要预测因子。
近年来有关SHPT发病机制和治疗的研究进展显示，成纤维细胞生长因子-23（FGF-23）作为重要的磷平衡调节因子参与了SHPT的发生和发展；钙敏感受体（calcium-sensing receptors，CaSR）是G蛋白配对的细胞表面受体，能感受到Ca2+和Mg2+胞外离子活性，通过细胞信号通路调节甲状旁腺功能；CaSR激动剂（商品名西那卡塞特，cinacalcet）已被用来治疗SHPT，其他新药如新型磷结合剂盐酸司维拉姆和碳酸司维拉姆、选择性维生素D类似物帕立骨化醇(paricalcitol)、22-奥沙骨化醇(22-oxacalcitriol)等逐渐用于临床，本文就目前SHPT的治疗现状做一介绍。
一、SHPT的治疗目标与现状透析预后与实践模式研究 (Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study,DOPPS)提出，高血磷（6.1mg/dl)、高血钙（10mg/dl)和高PTH (600pg/ml) 为心血管事件死亡率的独立危险因素，风险比分别为1.18、1.16及 1.21。
K/DOQI指南建议慢性肾衰竭引起的SHPT靶目标值为血PTH(150～300pg/ml)，血钙(8.4～9.5mg/dl)，血磷(3.5～5.5 mg/dl)，钙磷乘积<55mg2/dl2；对于透析患者要求PTH应在150～300 pg/ml且无转移性钙化和骨骼症状。
由于在CKD终末期骨骼中PTH受体数目减少，这将导致骨骼对PTH的抵抗。
因此，目前K/DOQI建议保持PTH在150～300 pg/ml来避免破骨细胞的完全抑制，防止无动力型骨病的发生。
从DOPPSⅠ到DOPPSⅡ,钙、磷、钙磷乘积和iPTH等指标达到K/DOQI指南目标值的病人比例分别从40.5%、40.8%、56.6%和21.4%上升到42.5%、44.4%、61.4%和26.2%，但控制结果仍不容乐观。
二、SHPT的治疗措施（一）控制高磷血症目前K/DOQI建议CKD 患者（3 或4 期）血磷水平要保持在大于或等于2.7mg/dl(0.87mmol/L)，且低于 4.6mg/dl(1.48mmol/L)；CKD患者（5期）和行血液透析及腹膜透析的患者,血磷水平应保持在 3.5～5.5mg/dl(1.13～1.78mmol/L)。
高磷血症的防治首先要限制磷的摄入。
K/DOQI指南推荐CRF患者每天磷摄入量应<800mg。
其次，充分透析是促进磷排泄的重要措施。
但由于磷主要分布在细胞内，在血液透析间期，细胞内储存的磷释放入血可导致血磷再次升高，这种波动不利于血磷控制。
因此有些学者提出每日透析、隔日长时间透析和夜间透析的透析方式来实现更好的降磷疗效。
另有学者指出，透析膜材质对磷的清除有异同，血仿膜对磷清除效果好，可能与血仿膜是唯一带正电荷的透析膜有关。
而不同血液净化方式对血磷清除效果也有所不同。
血液透析滤过优于血液透析，高通量透析器能显著增加磷的清除。
除了这些透析方式的改变，磷结合剂也是目前临床应用广泛和有效的治疗手段。
最早含铝磷结合剂是氢氧化铝，该药能在胃肠道形成铝磷沉淀物而有效降低血磷，但由于具有中枢神经和骨骼的毒性作用,，现已很少使用，K/DOQI建议应用于磷大于7.0 mg/dl的患者，时间不超过4周。
目前临床上应用最多的是含钙磷结合剂(如碳酸钙、醋酸钙) ,效果较好, 尤其醋酸钙（含元素钙169mg）比碳酸钙（含元素钙200-600 mg）的降磷效应强，且不易引起高钙血症。
K/DOQI建议每天摄入元素钙不超过1.5g，当血钙＞10.5mg/dl禁忌应用钙盐。
近期研究最多的不含钙和铝的新型磷结合剂主要有以下几种:①盐酸司维拉姆：不含钙和铝制剂，不从胃肠吸收, 通过离子交换和氧化结合肠道的磷，可有效降低透析患者的血磷，而不升高血钙。
除降磷外，司维拉姆对血脂亦有改善作用。
一项对114 例新进入透析患者的随机试验表明,治疗18个月后,盐酸司维拉姆组患者比碳酸钙组有更高的生存优势。
但有报道盐酸司维拉姆有轻度降低血液中碳酸氢盐的水平、减少脂溶性维生素A、D、E、K的吸收等副作用。
新剂型的碳酸司维拉姆结合磷的作用与盐酸司维拉姆相同，但代谢性酸中毒和胃肠反应发生率明显降低。
②镧制剂：包括碳酸镧、氯化镧、聚苯乙烯磺酸镧，碳酸镧是一种无钙无铝的磷结合剂，组织吸收少，毒性小，多项临床研究证实碳酸镧能够较好的控制血磷和钙磷乘积，对CRF与透析患者具有很好的疗效和药物耐受性。
聚苯乙烯磺酸镧是最近新推出的磷结合剂，其与磷的亲和力在pH5～7时，比碳酸镧高5倍，是目前最好的含镧磷酸盐结合剂。
③碳酸镁：碳酸镁可以结合饮食中的磷酸盐,因可导致腹泻、高血镁等不良反应没有广泛应用于临床。
近来小规模随机对照临床试验表明,应用碳酸镁治疗 6 个月血液透析患者的高磷血症与碳酸钙组疗效无显著性差异,且对高钙血症的控制优于碳酸钙组。
④含铁磷结合剂：如葡萄聚糖铁、麦芽糖铁、枸橼酸铁胺、右旋糖酐铁等，由于多数铁剂的磷结合效力较低。
所以迄今未能在临床推广应用。
Fermagate(FM)是目前最新型含铁、含镁的磷酸盐结合剂．服用FM可使尿中磷酸盐含量大幅降低，而肠道磷酸盐的排泄显著增加。
Ⅱ期临床试验表明FM降磷作用及患者的耐受性随剂量不同而变化．故尚需进一步临床试验探求其在耐受性与疗效之间达到平衡的最佳剂量。
⑤烟酸及其衍生物：为传统的脂代谢调节药物，安全有效，价格低廉。
动物实验证明 ,烟酰胺可通过抑制小肠的钠-磷共同转运通道而降低血磷水平。
Sampat hkumar 等的临床研究表明,血液透析患者应用烟酸治疗后比治疗前血磷和钙磷乘积有显著下降, 而血钙无显著升高。
因此，烟酸可能成为伴有高血脂透析患者高磷血症的治疗药物。
⑥考来替兰:考来替兰(colestilan) 是一种阴离子交换树脂，不为人体所吸收,用于治疗高胆固醇血症。
Satoshi 等对血液透析病人进行了一项随机、双盲、安慰剂对照的前瞻性研究发现，考来替兰组血清磷水平、钙磷乘积、全段甲状旁腺素(iPTH) 和低密度脂蛋白均较安慰剂组显著降低,而血清钙无变化。
短期应用考来替兰能够有效降低血清磷水平，但其长期疗效有待进一步临床评估。
（二）维生素D及其类似物活性维生素D对SHPT疗效确切，临床常用的有骨化三醇[1,25- (OH)2D3]和阿法骨化醇[1α-(OH)D3] 。
骨化三醇可直接作用于甲状旁腺1,25- (OH)2D3受体降低PTH基因转录，抑制PTH分泌。
同时可作用于肠道促进小肠对钙的吸收，血钙的升高可反馈性抑制PTH分泌。
根据甲旁亢病情轻重，骨化三醇的剂量和用法各不相同，目前国内多为口服低剂量持续疗法和高剂量间息疗法。
近年国外资料显示，骨化三醇注射剂在治疗SHPT方面比口服制剂更具优势，不仅体现在降低PTH效果以及降低对红细胞生成素的低反应性方面，还体现在它能显著降低骨髓纤维化水平以及高血钙症发生率低，但有待临床进一步研究证实。
骨化三醇固然临床应用广泛，但也常因联合应用含钙磷结合剂等原因使高钙血症及钙磷乘积升高的危险性增加。
维生素D类似物的出现使选择性作用于甲状旁腺抑制PTH分泌，同时不增加肠道钙吸收成为可能。
目前在美国上市的帕立骨化醇(paricalcitol)、度骨化醇(doxercalcifer01)以及在日本投入临床的22-奥沙骨化醇(22-oxacalcitriol)由于作用的组织选择性与甲状旁腺亲和力较高，能够更好的抑制尿毒症患者PTH合成和分泌，同时无高血钙等不良反应发生。
体外试验证明, 22-oxacalcitriol可以和骨化三醇一样有效抑制PTH的合成和分泌。
但由于它与维生素D结合蛋白的亲和力仅为活性维生素D的1/300～400，这不仅使其从血循环中清除极快而且使组织细胞对其摄取较活性维生素D更多、更短暂。
此外由于22-oxacalcitriol在肠道和骨骼中存在的时间很短，因此不易产生高钙血症。
一项涉及69,492例透析患者的临床研究表明paricalcitol治疗组比应用骨化三醇组的死亡率下降16%，血磷、血钙和PTH得到了很好控制。
（三）钙受体激动剂钙敏感受体(Ca2+sensing receptor，CaSR)的发现为研制钙受体激动剂奠定了基础。
CaSR感知细胞外液钙浓度，主要在肾脏和甲状旁腺表达。
钙受体激动剂可模拟钙的效应，直接激活位于甲状旁腺细胞的与G蛋白耦联的钙敏感受体，从而降低血PTH水平，降低钙磷乘积水平。
由于其无升高血钙的作用，故可以与维生素 D 制剂合用，但当血钙低于8.4 mg/dL时禁用。
临床试验表明，盐酸西那卡塞特(cinacalcet hydrochloride)在血液透析患者给药4h 即可发现血PTH、血钙、血钙磷乘积下降，增加给药剂量这种显著变化则可延长至4～24h ,并且不受血液透析的影响。
一项关于1136例血透病人（PTH大于300pg/ml）的研究表明，传统治疗加上钙敏感受体激动剂与传统治疗加安慰剂相比PTH和钙磷乘积的达标率（PTH＜300pg/ml，钙磷乘积＜55mg2/dl2)有明显差异(41% vs 6%)。
甚至有些学者认为，钙受体激动剂对难治性SHPT的治疗效果几乎能与甲状旁腺切除术（PTX）相媲美，称其为―药物性PTX‖。
如Kawata等研究发现给予西那卡塞特或实施甲状旁腺切除均可抑制尿毒症大鼠血PTH水平，且两组动物血管钙化发生率均明显降低。
（四）局部疗法及手术局部疗法即选择性经皮乙醇注射疗法（percutaneous ethanol injection therapy，PEIT)，将乙醇注入结节性增生的甲状旁腺腺体使其破坏，剩下弥漫性增生的腺体则继续给予药物治疗。
此外，还有研究报道将1,25-(OH)2D3直接注入结节性增生的腺体，也取得了一定的疗效。
手术切除甲状旁腺是治疗SHPT的最后手段，临床上包括次全切除、完全切除伴自体前臂移植和完全切除三种术式，通称为甲状旁腺切除术(Parathyroi dectomy，PTX)。
美国和日本的K/DOQI建议采用完全切除伴自体前臂移植术治疗难治性SHPT。
已往认为，切除所有甲状旁腺组织后机体会出现持续性低钙血症、无动力性骨病的发展和难治性骨软化症等并发症，故多采取前两种术式。
