影响急性脑卒中后吞咽障碍康复的相关因素分析

中国康复・２０１３年１２月・第２８卷第６期　

脑卒中后吞咽障碍患者发生相关性肺炎的　

危险因素分析　４３９　

招少枫　，窦祖林　，何怀　，兰月　，杨卫新　，李莉　，张涵君　，刘传道　，朱红军　，王维　

【摘要】目的：探讨康复期的老年缺血性脑卒中后吞咽障碍患者发生脑卒中相关性肺炎（ＳＡＰ）的危险因素。方　法：脑卒中后吞咽障碍患者１４８例，回顾性分析患者年龄、性别、糖尿病和房颤病史、鼻胃管进食、构音障碍、肺炎、　改良Ｂａｒｔｈｅｌ指数、脑卒中分类、外周血淋巴细胞计数，用多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归探讨发生ＳＡＰ的相关影响因素　结　果：１４８例中发生ＳＡＰ感染５６例（３７．８　），未发生ＳＡＰ感染９２例；通过多因素Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回归调整年龄和性别等因　素后发现，误吸、年龄≥７５岁、男性、糖尿病、房颤是康复期老年脑卒中后吞咽障碍患者ＳＡＰ的独立危险因素（Ｐ＜　０．０１，０．０５），外周血淋巴细胞计数高是其保护因素（Ｐ＜ｏ．０５）。此外鼻胃管进食、构音障碍也是该类患者ＳＡＰ发　生的影响因素（Ｐ＜０．０１，０．０５）。结论：老年脑卒中后吞咽障碍患者发生ＳＡＰ的风险值得关注，通过对这一系列危　险因素的筛查和监控，可提高医院和家庭对康复期老年脑卒中后吞咽障碍患者的重视程度，改善其预后。　

【关键词】脑卒中；脑卒中相关性肺炎　吞咽障碍；误吸；老年；肺部感染；危险因素　

【中图分类号】Ｒ４９；Ｒ７４３．３　【Ｄ０Ｉ】１０．３８７０／ｚｇｋｆ．２０１３．０６．０１１　

Ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ｓｔｒｏｋｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ　ｉｎ　ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐｏｓｔ－ｓｔｒｏｋｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｙｓｐｈａｇｉａ　ＺＨＡＯ　Ｓｈａｏ－ｆｅｎｇ，ＤＯＵ　Ｚｕ－ｌｉｎ，ＨＥ　Ｈｕａｉ，ｅｔ　ａｌ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｔｈｅ　Ｆｉｒｓｔ　Ａ｛｛ｔｌｉａｔｅｄ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓｏｏｃｈｏｗ　Ｕｎｉｖｅｒ—　ｓｉｔｙ，Ｓｕｚｈｏｕ　２１５００６，Ｃｈｉｎａ　［Ａｂｓｔｒａｃｔ］Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｅｌｄｅｒｌｙ　ｐｏｓｔ－ｓｔｒｏｋｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｄｙｓｐｈａｇｉａ　ａｒｅ　ｐａｒｔｉｃｕｌａｒｌｙ　ｖｕｌｎｅｒａｂｌｅ　ｔｏ　ｓｔｒｏｋｅ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ（ＳＡＰ）．Ａ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ　ｗａｓ　ｕｎｄｅｒｔａｋｅｎ　ｔｏ　ｅｘｐｌｏｒｅ　ｔｈｅ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　ＳＡＰ．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ｗｅ　ｒｅｔｒｏ－　ｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ　ｒｅｖｉｅｗｅｄ　ｔｈｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ＂ｄａｔａｂａｓｅ　ｆｒｏｍ　ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ　ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｔｏ　ｉｄｅｎｔｉｆｙ　ｉｓｃｈｅｍｉｃ　ｓｔｒｏｋｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈｉｎ　１　ｙｅａｒ　ｗｈｏ　ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ　ｄｙｓｐｈａｇｉａ　ａｆｔｅｒ　ｓｔｒｏｋｅ，ｂｕｔ　ｗｅｒｅ　ｆｒｅｅ　ｏｆ　ｏｔｈｅｒ　ｃｏｎｆｏｕｎｄｉｎｇ　ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ　ａｆｆｅｃｔｉｎｇ　ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ．Ｏｆ　ｔｈｅ　２９７　ｓｃｒｅｅｎｅｄ。１４８　ｍｅｔ　ｔｈｅ　ｓｔｕｄｙ　ｃｒｉｔｅｒｉａ．Ｗｅ　ａｓｓｅｓｓｅｄ　ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ａｇｅ，ｓｅｘ，ｄｙｓａｒｔｈｒｉａ，ｎａｓｏｇａｓｔｒｉｃ　ｆｅｅｄｉｎｇ，ａｓｐｉ—　ｒａｔｉｏｎ　ｐｎｅｕｍｏｎｉａ，ｓｔｒｏｋｅ　ｓｕｂｔｙｐｅ，ｄｉａｂｅｔｅｓ，ａｔｒｉａｌ　ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ｍｏｄｉｆｉｅｄ　Ｂａｒｔｈｅｌ　ｉｎｄｅｘ，ａｎｄ　ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ　ｃｏｕｎｔｓ　ｉｎ　ａ　１ｏ—　ｇｉｓｔｉｃ　ｒｅｇｒｅｓｓｉｏｎ　ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｉｎ　ａ　ｍｕｌｔｉｖａｒｉａｔｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ，ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ　ｄｅｔｅｃｔｅｄ　ｏｎ　ａ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｗａｔｅｒ　ｓｗａｌｌｏｗｉｎｇ　ｅｖａｌｕ—　ａｔｉｏｎ，ｍａｌｅ　ｇｅｎｄｅｒ，ａｇｅ≥７５ｙｅａｒｓ，ｄｉａｂｅｔｅｓ，ａｔｒｉａｌ　ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｌｙｍｐｈｏｃｙｔｅ　ｃｏｕｎｔｓ　ｗｅｒｅ　ｉｎｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ｏｆ　

，４２．　ＴＯＤＡＹ　ＮＵＲＳＥ，Ｊｕｌｙ，２０１３，Ｎｏ．０７　早期功能锻炼对脑卒中后吞咽障碍患者的影响观察　黄惠瑛陈佩芳温秀芳　摘要　目的探讨早期功能锻炼对脑卒中后合并吞咽障碍患者的影响。方法将５８例脑卒中伴吞咽障碍患者随机分为实验组和对照　组，２组均给予神经内科常规治疗，实验组早期给予吞咽功能锻炼，训练前后行洼田氏饮水试验。结果实验组患者的吞咽功能恢复情　况总有效率为９０．０％，明显优于对照组的６４．３％，差异具有统计学意义（Ｐｌ＜０．０５）。结论早期功能锻炼可以明显改善脑卒中吞咽障碍患　者的吞咽功能。　关键词：脑卒中；吞咽障碍；早期功能锻炼　中图分类号：Ｒ４７３．５　文献标识码：Ｂ　文章编号：１００６—６４１１（２０１３）０７－００４２—０２　吞咽功能障碍是指食物从被认知开始，经口腔、咽部、食管到　达胃的全部过程中所发生的障碍，是脑卒中的常见并发症之一，　不但影响生活质量，而且还常导致脱水、营养不良与肺炎，甚至窒　息危及生命…。为此，对２００７年７月～２０１１年４月本院就诊的５８例脑　卒中伴吞咽功能障碍患者随机分成实验组和对照组。实验组在给　予神经内科常规治疗的基础上，早期进行吞咽功能锻炼，收到良　好的效果，现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料本院５８例脑卒中并吞咽功能障碍患者，年龄５４　８２岁，男３０例，女２８例。所有入选患者的诊断均符合全国第４届脑　血管病会议诊断标准　，经ＣＴ确诊脑出血１８例，脑梗塞４０例，排除　神志不清、生命体征不平稳、有明显听力障碍或理解力障碍者。随　机分成实验组和对照组，实验组３Ｏ例，对照组２８例，２组患者在年　龄、性别、病情程度、吞咽障碍评估经统计学检验无统计学差异　（　Ｏ．０５），具有可比性。实验组于起病７２　ｌ１开始进行康复训练，对　照组于８—１２　ｄ开始进行训练。　１．２方法　１．２．１吞咽功能评定方法采用洼田氏饮水试验ｌ引评价其吞咽功　能。具体操作：患者取坐位，嘱患者饮用一杯３０　ｒｎｌ温水，观察患者　饮水经过，并记录所用的时间、概况和细节，根据饮水时间、有无　呛咳和分饮次数进行评价。标准如下：Ｉ级ｆ优），５　ｓ之内一饮而尽，　无呛咳；Ⅱ级（良），５　ｓ以上分２次以上喝完，无呛咳；Ⅲ级（中），能一　次喝完，但有呛咳；ＩＶ级（可），分２次以上喝完，且有呛咳；ｖ级（差），　常常呛住，无法全部喝完。　１．２．２分组方法对５８例患者进行吞咽障碍评定，根据吞咽障碍　工作单位：５１２０００韶关广东省韶关市粤北人民医院综合内科　黄惠瑛：女，本科，主管护师　收稿日期：２０１２—０８—１７　的程度随机分为实验组３Ｏ例和对照组２８例，２组无显著性差异，具　有可比性。　１．２．３功能锻炼的方法　１．２．３．１心理护理脑卒中发生后半年内约有５０％以上患者伴有　不同程度的心理障碍，以抑郁和焦虑为主　，可见做好心理护理至　关重要。临床护士应主动与患者沟通，生活上给予关心和体贴，治　疗上态度和蔼，动作轻柔，并与患者及家属一道制定康复训练计　划，列举一些功能恢复良好的病例，介绍他们康复的经验，在精神　上给予支持和鼓励，使其树立战胜疾病的信心。　１．２．３．２基础训练对中度、重度吞咽困难患者，有针对性地开展　吞咽部肌群功能训练。①吸吮训练：用婴儿奶嘴放于患者口中，模　仿吸吮动作，体会吸吮的感觉，同时张开口轻吸一口气后，做鼓　腮、吹气动作，以使颊肌收缩有力，每天２次，每次２０　ｍｉｎ。②舌肌　训练：指导患者将舌向前伸作左右摆动，再用舌尖按顺时针和逆　时针方向旋转舔上下唇，如患者舌不能运动，可用压舌板或汤匙　进行舌部按摩，每日３次。③咽部冷刺激与空吞咽：用冰块刺激口　腔两侧黏膜、舌根及咽后壁，然后嘱患者做空吞咽动作，每日２次。　１．２．３．３摄食训练根据患者吞咽障碍的程度选择合适的体位和　进食方法。①体位：能坐起的患者取躯干垂直头稍向前倾２０ｏ，使　食物易进入食管。需卧床者取躯干３０ｏ仰卧位，头部前屈，偏瘫侧　肩部以枕垫起，协助者位于患者健侧，食物由健侧入口，可防止食　物从口中漏出，也利于食物向舌根部运送，还可以减少口腔逆流　及误吸。患者进食后应保持坐位２０　ｒａｉｎ，防止食物反流。②食物：　原则上是先易后难。先选择密度均匀又有适当黏性而不易松散变　形，不易在黏膜上残留的食物，如果冻、鸡蛋羹等，然后过渡到糊　状，同时注意食物的搭配，及适合患者的口味，以使患者更好地配　合进食。③进食方法：经口进食开始由护士协助进行，待患者吞咽　反射恢复，吞咽完成时相基本正常时才可指导患者家属进行，选　择薄而小的勺子从健侧喂食，尽量放在舌根处，先以小量试之ｆ３～４　４小结　对高血压患者在药物治疗的同时进行系统有效的护理干预，　能够使其建立健康的生活方式，增加遵医行为，提高高血压的治　疗效果。本研究证明了护理干预在高血压病治疗中是行之有效的，　达到了单纯药物治疗所不能替代的效果，对高血压患者的血压控　制产生了积极影响。　参考文献　１戴俊时，卫志华，张蓓燕，等．社区高血压患者的药物利用与依从　性关系分析【Ｊ】．高血压杂志，２０ｏ１，９（１）：６５～６７．　２谌丽．护理干预在社区高血压患者健康管理中的应用【Ｊ】．当代护　士（下旬刊１。２０１２，１：１３９—１４０．　３徐晓玉，李晓玲．生活方式对高血压的影响研究进展【ＪＪ．护理学　报，２０１１，ｌ（１８）：１６～１８．　４胡业芳．对２４０例高血压患者不良生活方式进行护理干预的体　会『Ｊ］＿国际护理学杂志，２ｏｏ８，２７ｆ５）：５ｏ４～５ｏ６．　５李艳芳．健康教育对老年高血压患者的干预效果评价ｆＪＪ．齐鲁护　理杂志，２０１０．１６（１５）４０—４１．　（本文编辑：张丽娣李娟）

早期康复护理对急性脑卒中吞咽障碍患者康复的影响

摘要：目的：探讨早期康复护理对急性脑卒中吞咽障碍患者康复的影响。方法：56例急性脑卒中吞咽障碍患者随机分为实验组和对照组，实验组于起病后72h开始进行康复护理训练，对照组于起病后8～12天开始进行康复护理训练。结果：实验组康复效果明显优于对照组（p<0.05）。结论：只要符合吞咽功能训练标准，越早进行康复训练效果越明显。

关键词：康复护理 脑血管意外 吞咽障碍

doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.01.139

【中图分类号】r47 【文献标识码】b 【文章编号】1671-8801（2012）12-0153-02

吞咽障碍是脑卒中后非常重要的并发症，由于吞咽障碍可影响患者进食，导致水、电解质及营养物质摄入不足，也可引起吸入性肺炎，甚至危及生命。因此及早地对患者进行康复护理训练，促进吞咽功能恢复很有必要。我院自2012年6月～2012年12月对28例急性脑卒中吞咽障碍患者给予早期康复护理，效果满意，现报告如下：

1 研究对象

以我院神经内科56例住院首次发病患者作为研究对象，其中男36例，女20例，年龄42～78岁，平均56岁，所有入选患者的诊断均符合全国第4届脑血管病会议诊断标准[1]，经ct确诊脑出血18例，脑梗塞40例，排除神志不清、生命体征不平稳、有明显听力障碍或理解力障碍者。

2 分组及康复训练方法

将患者随机分为实验组和对照组，每组28例，实验组于起病72h开始进行康复训练，对照组于8～12天开始进行训练。

2.1 吞咽障碍程度的评价标准。参照洼田氏咽水试验[2]。正常：5s内30ml温水一饮而尽，无呛咳；轻度：5s内30ml温水一次饮尽，有呛咳；中度：5～10s内30ml温水两次饮完，有呛咳；重度：呛咳多次发生，10s内30ml温水不能饮完。

2.2 康复护理训练方法。

2.2.1 康复训练的时机与时间。多数学者强调脑卒中后吞咽障碍应早期评估和治疗。对脑卒中后不能经口进食者首选鼻饲饮食，但长期鼻饲刺激，可造成吞咽肌群的废用性萎缩。所以目前较多观点认为，如果患者短期内不能恢复经口进食，插鼻胃管2周后应改为经皮内镜胃造瘘术。

12中国乡村医药间歇经口管饲法对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽安全性的影响司马振奋　龚剑秋　马　兰　刘蓝冰　章一锋

数据显示，14.0%～71.0%的脑卒中患者存在不同程度的吞咽障碍，吞咽障碍轻则可导致患者误吸，引起吸入性肺炎等，重则可发生窒息，甚至危及生命[1]。目前临床上对脑卒中后吞咽障碍患者通常采用长期留置饲喂管的处理方法，却存在发生多种并发症的风险，如发生反流、黏膜损伤，同时也不利吞咽功能的恢复[2]。因此，我们考虑以间歇经口至食道饲喂作为部分脑卒中后吞咽障碍患者的进食方式，应用吞咽造影检查（VFSS）筛选适用患者，给予间歇经口置管至食道法干预，效果满意，现报道如下：1　资料与方法1.1　对象与分组　2018年7月至2019年5月我院收治的脑卒中后吞咽障碍患者25例，均经头颅CT或MRI证实。患者生命体征稳定，神经系统症状、体征不再进展；咽反射减弱或消失，经VFSS评估存在误吸情况，并有呛咳；能耐受并愿意接受此项治疗，同意或授权代理人同意签署知情同意书。排除：意识不清，理解、执行能力障碍者，严重感染，严重心肺、肝、肾疾病者，患有严重口腔疾病及经VFSS评估存在贲门失迟缓等不适合经口至食道管饲情况。随机分为观察组11例与对照组14例。观察组男8例，女3例；年龄（64.4±14.9）岁；病程（36.6±11.2）天；脑梗死7例，脑出血4例。对照组男10例，女4例；年龄（66.1±11.8）岁；病程（32.3±10.0）天；脑梗死9例，脑出血5基金项目：绍兴市2018年度科技计划（医卫类）项目（2018C30102）作者单位：312000　浙江绍兴市人民医院康复医学科通信作者：司马振奋，例。两组基本情况接近。1.2　干预方法　两组均接受常规吞咽康复治疗，对照组给予长期留置鼻饲，观察组予间歇经口管饲；合并有其他原发病者，给予相应治疗。间歇经口置管至食道管饲法：由熟练掌握经口置管的护士操作，患者取坐位，垫治疗巾于颌下，清洁口腔。经口腔插扩张管至咽喉部，嘱患者做吞咽动作，同时送入扩张管约30cm至食道内（完全穿过环咽肌）；予球囊中注水6～8mL，使球囊扩张，将扩张管缓慢向外拉出，直到卡住环咽肌。用三种方法（① 嘱患者发“一”声，声音无异常；② 将扩张管外端浸入水中，嘱患者呼吸，无气体逸出；③ 尝试经扩张管注入2cm饮用水，不引起患者呛咳）证实扩张管未进入气道后，给予经扩张管注入流质食物或液体，进食完毕后拔管，每天3～4次，共4周。常规吞咽康复治疗依据中国吞咽障碍评估与治疗专家共识（2017年版），结合VFSS评估结果，按统一模式，循序渐进，如给予气道保护方法训练、深层咽肌神经刺激疗法、吞咽姿势调整及低频电刺激疗法等。由专职康复医师处方，专职康复治疗师承担。每工作日1次，共治疗4周。1.3　观察指标　① 吞咽功能评定：应用VFSS评估吞咽2mL稀流质、5mL稀流质、2mL液体、5mL液体是否存在误吸（同种质地若小剂量出现误吸，则不再进行大剂量测试，默认为也存在误吸），稀流质以25mL碘佛醇液＋2g奥特顺咽调制而成，液体以碘佛醇液替代；吞咽2mL稀流质时观察记录有无吞咽启动异常，会厌谷、梨状窝残留及喉部抬升不足。② 并发症情况：主要观察治疗4周内有否发生吞咽障碍相关的吸入性肺炎。【摘要】　目的　观察间歇经口管饲法对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽安全性的影响。方法　2018年7月至2019年5月该院收治的脑卒中后吞咽障碍患者25例，随机分为观察组11例与对照组14例。两组均给予常规吞咽康复治疗，对照组给予长期留置鼻饲，观察组予间歇经口管饲，比较两组干预前后吞咽功能变化及并发症发生情况。结果　观察组吞咽5mL稀流质、2mL液体、5mL液体出现的误吸比例较对照组改善明显；观察组未发生吞咽障碍相关吸入性肺炎，对照组出现5例；干预后两组吞咽启动异常、残留、喉部抬升不足发生的比例均较干预前改善，组间差异不明显。结论　间歇经口置管至食道管饲法可推荐应用于长期留置饲喂管而又存在发生吸入性肺炎风险的患者，但需通过吞咽造影检查筛选适用者以保障安全。【关键词】　经口管饲法；间歇；脑卒中；吞咽障碍