外科操作细则及评分标准--规培

15胃插管术及胃肠减压技术

一、目的

（一）解除或者缓解肠梗阻所致的症状。

（二）进行胃肠道手术的术前准备，以减少胃肠胀气。

（三）术后引出胃肠内气体和胃内容物，减轻腹胀，改善胃肠壁血液循环，促进消化功能的恢复。

（四）通过对胃肠减压引流液的判断，可观察病情变化和协助诊断。

二、适应证、禁忌证

（一）适应证

1.急性胃扩张。

2.胃、十二指肠穿孔。

3.腹部较大型手术后。

4.机械性及麻痹性肠梗阻。

（二）禁忌证

1.食管狭窄。

2.严重的心肺功能不全，支气管哮喘慎用。

3.食管和胃腐蚀性损伤后。

4.严重的食管静脉曲张慎用。

三、实施要点

（一）评估患者

1.询问了解患者身体状况。

2.向患者解释，取得患者配合。 （二）操作要点

1.核对患者，准备用物。

2.携用物至患者床旁，为患者选择适当体位。

3.检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度，即从鼻尖到耳垂+耳垂到剑突或发际到剑突的距离（成人45-55cm）。

4.为患者进行插管操作，插入适当深度并检查胃管是否在胃内。（判断方法：插管时注意患者呼吸及咳嗽反应，以免误插入气管；认为到达胃内，可用注气听胃内气过水声有无来判断，或将胃管外侧端置入水中观察有无气泡。）

5.用液体石蜡润滑胃管前端，将胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入约

15cm时，嘱患者做吞咽动作，随后顺势将胃管插入。

6.调整减压装置，将胃管与负压装置连接，妥善固定于床旁。

7.贴好标识。

（三）指导患者

1.告知患者胃肠减压的目的、方法及注意事项。

2.告知患者留置胃肠减压管期间禁食、禁饮，保持口腔清洁。

四、注意事项

（一）妥善固定胃肠减压装置，防止变换体位时加重对咽部的刺激以及受压、脱出，影响减压效果。

（二）观察引流液的颜色、性质、量，并记录24小时引流总量。

（三）留置胃管期间应当加强患者的口腔护理。

（四）胃肠减压期间，注意观察患者水电解质及胃肠功能恢复情况。

五、评分表

项目 操 作 程 序 标准分 得分 准备20分 1.着装整齐（2分）。 2

2.核对医嘱（2分）。 2

3.评估：了解患者身体状况。向患者解释胃肠减压的目的，取得患者的配合（4分）。 4

4.戴口罩、帽子，洗手（2分）。 2

5.备物：治疗盘、治疗碗内盛生理盐水或凉开水、治疗巾、胃管、20ml注射器、纱布、别针、石蜡油棉球或纱布、胶布、血管钳、弯盘、听诊器、胃肠减压器、手套（10分）。 10

实施70分 1.携用物至患者床旁，核对（4分），取合适体位（2分）。 6

2.检查、清洁鼻腔，颌下铺治疗巾置弯盘（4分）。 4

3.戴手套（2分）。 2

4.检查胃管是否通畅，测量胃管放置长度，做好标记（4分）。 4

5.用石蜡油润滑胃管前端，将胃管前端沿一侧鼻孔轻轻插入约15cm时，嘱患者做吞咽动作（9分），随后顺势将胃管插入（9分）。 18

6.检查胃管是否在胃内，可用注气听胃内气过水声有无来判断（3分），或将胃管外侧端置入水中观察有无气泡关闭胃管开口（3分）。 6

7.脱手套，用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部（9分）。 6

8.将胃管与负压装置连接，调整减压装置，用别针安全固定于床旁，贴好标识（8分）。 8

9.观察胃肠引流液的颜色、性质、量（2分）。 2

10.整理床单位，协助患者取舒适体位（2分），向患者告知注意事项（4分）。 6

11.整理用物，分类收集医疗废物（4分）。 4

12.洗手，记录（4分）。 4

质量评价

(10分) 1.态度严肃认真、作风严谨（2分）。 2

2.顺利、准确置管（4分）。 2

3.操作熟练，动作规范（2分）。 4

4.有人文关怀观念（2分）。 2

5.完成时间6分钟。

得分：

考官签名：

16三腔二囊管压迫止血术

一、目的

对食管、胃底静脉曲张破裂大出血者进行压迫止血。

二、适应证、禁忌证

（一）适应证

食管、胃底静脉曲张破裂大出血患者。

（二）禁忌证

心肺功能不全者慎用。

三、实施要点

（一）认真检查食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅，检查三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀，找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口。

（二）清除鼻腔内的结痂及分泌物。

（三）抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以石蜡油。将三腔管从患者鼻腔送入，达咽部时嘱患者吞咽，使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门。

（四）用注射器先向胃气囊注入空气250～300ml（囊内压5.33 ～6.67kPa即40～50mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的。

（五）经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200 ml（囊内压4～5.33kPa即30～40 mmHg），然后钳住此管腔，以直接压迫食管下段的曲张静脉。

（六）观察从胃管内抽吸的胃引流物性状，判断是否继续出血。 （七）每8～12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离，放气前先口服石蜡油15～20

ml，以防胃底粘膜与气囊粘连。30分钟后再使气囊充气加压。观察三腔二囊管是否向外滑出移位。

（八）出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱患者口服石蜡油15～20 ml，然后抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出。

四、注意事项

（一）操作前做好患者的思想工作，争取配合。

（二）操作时手法要温柔，避免咽腔及食道撕裂伤。

（三）三腔二囊管下至咽腔时，要让患者做吞咽动作，以免误入气管造成窒息。

（四）三腔二囊管在牵引压迫时，嘱床旁须有人看护，以免该管滑出移位甚至压迫气道发生窒息事件。

五、评分表

项目 操 作 程 序 标准分 得分

准备

20分 1.着装整齐（2分）。 2

2.核对医嘱（2分）。 2

3.评估 了解患者身体状况（2分）。向患者解释三腔二囊的目的，取得患者的配合（2分）。 4

4.戴口罩、帽子，洗手（2分）。 2

5.备物 三腔二囊管、50ml注射器、止血钳3把、治疗盘、无菌纱布、液体石蜡、 0.5kg重沙袋(或盐水瓶)、带滑轮支架、滑轮绳、宽胶布（10分）。（每少一件用物扣1分） 10

实施

70分 1.携用物至患者床旁核对，取合适体位（9分）。 6

2.检查、清洁鼻腔（3分）。 3

3.戴手套（2分）。 2

4.检查食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通畅（2分），三腔二囊管气囊有无松脱、漏气，充气后膨胀是否均匀（2分）。找到管壁上45、60、65cm三处的标记及三腔通道的外口（1）。 5 项目 操 作 程 序 标准分 得分

5.抽尽双囊内气体，将三腔管之前端及气囊表面涂以液体石蜡（4分）。将三腔管从病人鼻腔送入，达咽部时嘱病人吞咽（2分），使三腔管顺利送入至65cm标记处，如能由胃管腔抽出胃内容物，表示管端已至幽门（12）。 18

6.用注射器先向胃气囊注入空气250～300ml（囊内压5.33 ～6.67kPa即40～50mmHg），使胃气囊充气，用血管钳将此管腔钳住，然后将三腔管向外牵拉，感觉有中等度弹性阻力时，表示胃气囊已压于胃底部（4分）。再以0.5kg重砂袋通过滑车持续牵引三腔管，以达到充分压迫之目的（2分）。 6

7.经观察仍未能压迫止血者，再向食管囊内注入空气100～200 ml（囊内压4～5.33kPa即30～40 mmHg）（4分），然后钳住此管腔（2分），以直接压迫食管下段的曲张静脉。 6

8.定时从胃管内抽吸胃内容物，观察有否继续出血（3分）。 3

9.每8～12小时食管囊放气并放松牵引一次，同时将三腔管再稍深入，使胃囊与胃底粘膜分离（4分），放气前先口服液体石蜡15～20 ml，以防胃底粘膜与气囊粘连（2分）。30分钟后再使气囊充气加压。观察三腔二囊管是否向外滑出移位（2分）。 8

10.出血停止24小时后，取下牵引砂袋并将食管气囊和胃气囊放气，继续留置于胃内观察24小时，如未再出血，可嘱患者口服石蜡油15～20 ml，然后依次抽尽双囊气体，缓缓将三腔管拔出（5分）。口述 5

11.整理床单位，协助病人取舒适体位，向病人告知注意事项（2分）。 2

12.整理用物，分类收集医疗废物（4分）。 4

13.洗手，记录（2分）。 2

质量评价

(10分) 1.态度严肃认真、作风严谨（2分）。 2

2.无菌概念强，无污染（2分）。 2

3.操作熟练，动作规范（4分）。 4

4.有人文关怀观念（2分）。 2

5.完成时间8分钟。

得分：

考官签名：

17男病人导尿术

一、目的

（一）为尿潴留患者引流尿液。

（二）下腹部、盆腔器官手术术中需持续排空膀胱，避免术中膀胱误伤。

（三）患者昏迷、尿失禁或者会阴部有损伤时，留置导尿管以保持皮肤局部干燥、清洁，避免尿液的刺激。

（四）抢救休克或者危重患者，准确记录尿量、比重，观察病情。

（五）尿道损伤修复需要 经导尿管对膀胱进行药物灌注治疗。

（六）测定膀胱容量、压力及残余尿量、 向膀胱注入造影剂或气体等协助诊断。

（七）采集患者膀胱内尿液标本做细菌培养。

二、适应证、禁忌证

（一）适应证

1.具有临床意义的尿潴留或膀胱出口梗阻的患者。

2.尿失禁。

3.精确监测尿量。

4.患者不能或不愿收集尿液。

5.需要长时间卧床或被迫体位患者。

6.外科手术时的围手术期使用。

（二）禁忌证

1.急性尿道炎。

2.急性前列腺炎。

3.急性附睾炎。

三、实施要点