华法林的临床应用试题

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华法林临床应用中国专家共识（基层版）

中华心血管病杂志编辑委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会

血栓栓塞性疾病的抗凝治疗是临床的重要问题。华法林是需长期抗凝治疗，包括静脉血栓栓塞性疾病（ＶＴＥ）的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人ｔ瓣膜置换术和心腔内血栓形成等患者的最常用口服药物。大量临床研究证实华法林在上述疾病疗效良好：但华法林在中国的使崩率非常低，房颤患者服用华法林治疗的不超过１０％。华法林在临床中治疗率低的原因较复杂，既与华法林自身的药理学特点有关，也与医疗模式相关。临床医生往往高估华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足：基层医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证，减少ｍ血不良反应，剂量的选择与调整，国际标准化比值（ＩＮＲ）异常升高的处理，如何处理与抗血小板药物联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，由中华医学会心血管病学分会与中囝老年学学会心脑血管病专业委员会联合发布了《华法林抗凝治疗的中国专家共识》…（简称《共识》），对规范华法林的临床使用发挥了很好的指导作用。为了让更多的基层医生受益于该《共识》，我们又组织撰写了更适合基层医生的《共识》基层版。一、华法林的作用机制（一）华法林是如何被发现的２０世纪早期，美国农场主发现，牲畜在食用发酵的甜苜蓿后会发生严重ｍ血：１９３９年，甜苜蓿中导致出血的成分被确定为“双香豆素”。此后研究人员合成了几个香豆素类的衍生物，其中最有效的是华法林。最初华法林作为灭鼠药使用，很多字典中仍将“ｗａｒｆａｒｉｎ”翻译为“灭鼠灵”。目前，仍然有市售的鼠药含双香豆素类物质。（二）华法林与血栓形成血栓形成是很多凝血因子的级联反应的结果，其中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ｘ的活化需维生素Ｋ参与（也称“维生素Ｋ依赖的凝血因子”），而华法林可影响这一过程，进而发挥抗凝血作用。此外，华法林还能抑制抗凝蛋白调节素Ｃ和Ｓ的作用，因而有短暂的促凝血作用．．华法林的抗凝作用能被低剂量的维生素Ｋ．拮抗，如应用大剂量维生素Ｋ。（＞５ｍｇ），由于其储积在肝脏，可能会在一段时间内引起华法林抵抗。（三）华法林的药理学特点华法林经胃肠道迅速吸收，１５１服９０ｍｉｎ后达血药浓度峰值，但半衰期较长（３６～４２ｈ），在血液循环中与血浆蛋白ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ，ｊ，ｉｓｓｎ．１６７１－７３６８．２０１３．１０，００４通信作者：胡大一，Ｅｍａｉｌ：ｄａｙｉ．ｈｕ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ＣＯｒｎ．（７１１．指南与规范．

综合医学│Comprehensive medical

- 156 - 华法令在房颤治疗中的应用 陆 懿 (上海市崇明县第二人民医院 上海 202157) 【摘要】在对于心房颤动治疗过程当中，华法令的应用范围不断增多，脑栓塞及周围动脉栓塞作为房颤患者最常见的并发症。近年来，得到的研究逐步增多，在临床治疗当中，借助华法林进行治疗确实取得了不错的成效目前，外科迷宫术和射频消融术在根治房颤方面成功率尚不高，经皮左心耳堵闭术不能改变房颤患者的高凝状态，也不能预防左心耳以外的血栓栓塞，因此临床上仍以药物预防栓塞为主。因此，研究华法令在房颤治疗中的应用，对于更好的科学推广治疗具有重要的作用。 【关键词】华法令；房颤；治疗应用 在临床治疗当中，伴随着患者年龄和身体机能的变化，心房颤动更加的患者逐步增加。作为持续性心律失常的频发， 大大增加了房颤患者的缺血性脑卒中。栓塞是房颤的重要并发症,其中脑栓塞是房颤致死和致残的最主要原因之一,因此,抗凝是治疗房颤的重要目标。在临床治疗当中，通过借助华法林抗凝治疗使脑卒中的发生率显著下降。而且，通过对于华法令在房颤治疗当中的研究之后可以发现，华法林的疗效可能优于大剂量阿司匹林。 1 华法令的应用步骤 在临床中如何较好的应用华法令对房颤患者实施抗凝治疗可以分为以下步骤： 1.1 高度强调抗栓治疗的重要性除孤立性房颤和有禁忌证外，所有房颤患者均建议服用抗栓药物以预防血栓栓塞。 1.2 选择房颤抗凝治疗方案 1.2.1 选择用华法令抗凝治疗应当谨慎：在常用的抗凝治疗过程当中，根据患者的实际身体状况选择应用华法令，对于特殊状况或者不实用华法令的患者可选择阿司匹林抗栓治疗。 1.2.2有左房血栓、左房烟云样回声或左房增大、左房血流速度明显下降，均提示有栓塞高发之可能，需抗凝治疗。国内指南建议应用华法林和/或阿司匹林的指征较国外指南宽：如无禁忌证，高危患者需华法林（INR2-3）治疗；孤立性房颤患者也推荐阿司匹林（200～300）mg/d治疗。其目的在于让更多的患者享受到应有的医疗资源，减少卒中的并发症。 2 治疗方法 2.1 传统治疗 在对于房颤患者进行抗凝治疗过程当中，利用华法令采取传统的治疗方法。在用药的计量上，对于患者的病情和身体机能，结合家族史和病例来进行剂量上的条横，和药物的配合。一般治疗急性房颤时，静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时的心率保持在60～80次/min，轻微运动后不超过100次/min。必要时洋地黄与β受体阻滞剂与维拉帕米，预激综合征合并房颤禁用洋地黄与钙通道阻滞剂。必须要重点强调这些禁用药物，这样才能偶保证药理之间的相互作用不会影响到患者的身体健康。如无效可用胺碘酮复律，如48h内未恢复可用电复律。慢性房颤可口服普罗帕酮、胺碘酮，减少发作的次数与持续时间。 2.2 口服治疗 对于一些特殊患者，不能够借助传统治疗，就需要通过口服治疗，来实现患者身体机能对于华法令的吸收。华法令的运用华法令口服，能安全而有效地预防脑卒中的发生，通过循序渐进的治疗，来帮助身体虚弱的患者逐步调整。因华法令起效缓慢，治疗初3日由于血浆抗凝血蛋白细胞被抑制，可存在短暂的高凝状态，在开始治疗时同时运用肝素钠，待华法令充分发挥抗凝效果后再停用肝素钠。在对于患者进行治疗过程当中，因为治疗周期较长，因此必须要对于患者的身体变化情况进行一个统一的监测，因为个体的不同施行长期抗凝治疗十分容易引起部分患者存在出血的情况。因此使用时应严密监测凝血酶原时间，防止出血。治疗期间严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，避免不必要的手术操作，避免过度劳累和易致损伤的活动。增强监护和询问，才能够确保其身体状况的变化在医护人员的掌握当中，从而确保为下一步的科学治疗方案制定提供依据。若发生轻度出血，或凝血酶原时间显著延长至正常的2.5倍以上，应立即减量或停药。严重出血可静脉滴注维生素K110～20mg。华法令半衰期长，给药5～7日疗效才可稳定。 3 影响华法令药物作用的因素 在对于房颤患者进行治疗当中，身体技能、其他药物的使用、饮食生活作息等，都会对于华法令作用的发挥产生一些影响，因此在心房颤动患者接收华法令治疗当中，考虑和研究外部因素对于药物作用的影响，也十分有必要。 3.1 机体状况对华法令的影响 老年人、肝病患者、甲状腺功能亢进者、发热、气候热、营养不良、腹泻以及注射流感疫苗可以使凝血时间延长，增强华法令的抗凝作用。 3.2 药物对华法令的影响 通过抑制华法令异构体代谢清除，磺胺和广谱抗生素能加强华法令的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。这些药物中值得临床医师和患者加以警惕的是阿司匹林和某些氟喹诺酮类抗生素可以增强华法令或其衍生物的抗凝作用，用药期间要密切监测患者（尤其是老年患者）的凝血酶原时间，并相应调节抗凝药物的使用剂量，以免发生不测。 3.3 中草药与食物对华法令的影响 美国最近的研究指出，不少中草药会与华法令发生一定的或潜在的相互作用。这些中草药主要通过作用于细胞色素P450而改变华法令的代谢。必须提醒正接受抗凝治疗的患者不要同时服用，以免发生出血危险。接受华法令长期治疗的患者对饮食中维生素K的变化非常敏感。这就要求长期服用华法令的患者每天饮食中平衡摄入含维生素K的食物，如大多数绿颜色食品。 3.4 基因变异对华法令的影响 美国华盛顿大学医学化学教授、高级发起人AllanE.Rettie博士指出：“在过多与过少之间的剂量窗口极小。”这与遗传基因多态相关。研究人员发现编码CY2C9酶的基因出现变异，该酶负责华法令的新陈代谢，导致10％的患者对该药的治疗反应不同。医生并不常规检测这些基因的变异。因此，对于每一个使用华法令的患者都应该本着个体化的原则对其用量进行仔细调配。 4 总结 在对于房颤患者的治疗当中，华法令的应用和临床研究还在不断的深化。注意事项的不断积累，对于患者的不同采取不同的定制方案，都是在临床治疗和今后的治疗实践当中不断积累出来的。充分考虑到对于治疗的注意事项和影响因素，是为了能够更好的在今后的临床治疗当中能够取得成效的关键。从而切实保证在房颤治疗和血凝治疗当中，华法令的应用能够更加安全科学，达到有效预防血栓和合理规避出血风险的治疗目标。 【参考文献】 [1]姜晓宇,王宁勃,邱翠婷,吕安林,李寰.华法令诱导大鼠体内主动脉的钙化作用[J]. 现代生物医学进展. 2015(32) [2]杨崛圣,唐燕华.应重视中草药对华法令药效影响[J]. 医学与哲学(临床决策论坛版). 2010(04) [3]张俊红,林志芳,任宝荣,张玥,闵丹琳,计惠民.华法令疗法须知[J]. 国外医学.护理学分册. 2000(09) 作者简介：陆懿,1978年12月，男，汉，上海人，大学本科，主治医生，研究方向:心血管病。

华法林的临床应用

来源： 作者： 发布时间：2008-02-17

华法林的临床应用2007-10-23 21:14一、作用机制

华法林的化学结构为3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。华法林（coumadin）通

过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K（VK）

无法还原为有活性的还原型（氢醌型）VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依靠

性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体

阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。华法林在抗凝的同时，还同时抑制抗凝物质蛋白C和蛋白S的合成。< P class=MsoNormal

style="TEXT-INDENT: 24pt; mso-layout-grid-align: none">华法林通过抑制

凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基

础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已

经形成的血栓。华法林没有溶栓（化栓）的作用，使用华法林后血栓减小甚至消失是华法林在抑制新的血栓形成的同时，机体清除血栓的机制（纤溶）作用

的结果。

二、药效学和药代动力学

华法林口服生物利用度好，起效和作用时间可以猜测，在健康个体，口服90min

后血浓度达到高峰。消旋体的华法林半衰期36~42h，在血浆中主要与白蛋白结

合。胎儿血药浓度接近母体值，但人乳汁中未发现有华法林存在。华法林几乎

完全通过肝脏代谢清楚，代谢产物具有微弱的抗凝作用。主要通过肾脏排泄，

很少进入胆汁，只有极少量华法林以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。华法林的剂量反应（国际标准化比值）关系变异很大，

受许多因素影响，因此需要严密监测。

三、华法林的监测

损伤释放的组织因子（因子III）与因子VII结合成复合物激活因子X，活化的

因子X（因子Xa）激活凝血酶原（因子II）变成凝血酶（因子IIa），同时因

华法林的临床应用和注意事项

发布时间：2021-07-01T09:35:29.740Z 来源：《医师在线》2021年12期 作者： 刘青云

[导读] 华法林主要用于抗凝治疗，使用方便、疗效显著，但作为常用的抗凝血药，容易受到患者依从性、药物和食物的影响，从而导致抗凝不足或者出血倾向。

刘青云

云南大学附属医院 650021

前言：华法林主要用于抗凝治疗，使用方便、疗效显著，但作为常用的抗凝血药，容易受到患者依从性、药物和食物的影响，从而导致抗凝不足或者出血倾向。本文通过阐述华法林的药理作用、副作用、影响因素，通过实验室检查和患者用药教育，为患者提供规范化、

个体化治疗方案，从而促使临床医生和患者合理安全用药。

华法林属于香豆素类口服抗凝药，与维生素K竞争羧化酶，使凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X合成过程中的谷氨酸羧基化受抑制, 这些依赖维生素K的凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段 (有抗原，无活性)，从而达到较好的抗凝效果。

1.适用于静脉血栓栓塞性疾病的一级和二级预防、心房颤动(房颤)血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。5个大型临床试验的荟萃分析结果显示：华法林抗凝治疗使卒中的发生率下降68％、死亡率下降33％、复合终点事件(卒中、体循环栓塞和死

亡)发生率下降48％，而且在有血栓栓塞高危因素(如高龄、高血压、有栓塞史、糖尿病)的患者获益更明显，由此确立了华法林抗凝治疗的

重要性。调查发现，随着华法林应用的增加，缺血性卒中发生率相应减少，而出血性卒中发生率基本保持不变[1]。华法林在长期临床应用

中，挽救了大量的生命。华法林在美国和欧洲人中的应用较高，而在中国人中的应用较低[3]。以房颤为例，在美国和欧洲，房颤患者华法

林的使用率为68％～70％，而在中国，仅为2．7％L3]。华法林的不足(治疗窗窄、个体剂量差异大、起效和失效时间长、影响因素多)、 适

合中国人种的个体华法林给药方案的缺失以及对华法林抗凝作用重要性认识的不够，使国内的临床医生高估了华法林的出血风险，导致了