[实用参考]护理质量管理工具的应用.ppt

查对不 技术不过 沟通不 人员不
仔细
关
恰当 足
2
3
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4
8
医嘱单
剂量错误
2 1 1
3
1 8 3 2
1 4
2 12 3 2 6 2 1
途径错误
3 1 2
;
二、柱形图
• 柱形图反映一段时间内数据的变化，或者不同项 目之间的对比。
• 类型：簇状柱形图（最常用） 堆积柱形图 百分比堆积柱形图 三维簇状柱形图 三维堆积柱形图 三维百分比堆积柱形图 三维柱形图
10
;
柱形图制作步骤——数据录入
11
;
柱形图制作步骤——选择数据
12
;
柱形图制作步骤——插入图表
主题选定
主题评价
政策 可行性 适应性 圈能力 实用性 成本效益 总数 序列

• （评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。 一般被称之为 改正和预防。 当我们在寻找根本原因的时候，必须要记住对每一个业已找出的原因也要进行评估， 给出改正的办法，因为这样做也将有助于整体改善和提高。 ）
PPT课件
21
冰山理论
• Sentinel event：警讯事件 最高层 • (非预期地死亡或非自然病程中永久性功能丧失) • Adverse event :不良事件 第三层 • (医疗处置而非原有疾病造成的伤害) • No harm event:未造成伤害之事件 第二层 • (错误或异常已发生于病人身上，但未造成伤害) • Near miss:迹近错失 底层 • (因及时的介入而使伤害未真正发生)
因果图
排列图、相关图
回答5W1H 为什么制定该措施（why） 达到什么目标（what） 在何处执行（where） 由谁负责完成（who） 什么时间完成（when） 如何完成（how）
排列图、直方图、控制图
制定或修改工作规程、检查规 程或其他有关规章制度
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PDCA循环特点
• 处理阶段是PDCA循环的关键。因为处理阶段就是解决存在问题，总结 经验和吸取教训的阶段。该阶段的重点又在于修订标准，包括技术标 准和管理制度。没有标准化和制度化，就不可能使PDCA循环转动向前。
PPT课件
7.物理及其它治疗室 交接程序
治疗评估、再评估 目标、设定-短、中长病人目标
疼痛评估与相关文件 出院准备、训练
6.药房 高风险药物，整个配药程序
卫教、患者参与 回收药物
药物不良反应报告 用药评估指导 用药咨询 TPN无菌操作
5. ICU 各单位之沟通
入住评估 再入住评估
用药安全 变更处方治疗程序 重要设备维护与警示

下次再用直接插入模板板就好啦
鱼骨图
何时使用鱼骨图？
考虑复杂的问题，并客观的找出可能的原因或对策
要因分析
为 何
发
药
(原因追求型特性要因图)
会 出
错
对策研拟
如
何
让
(对策追求型特性要因图)
发
药
不
出
错
制作鱼骨图注意事项
• 问题要尽量具体、明确、有针对性 • 充分发扬民主，集思广益 • 分析到能采取具体措施为止 • 主要原因的确定 • 对关键原因采取措施后，再用柏拉图法检验其效果
如 何 让 发 药
大不出 骨错
展
开
具 体
法
措 施
注意事项
• 1. 鱼头的方向 • 2. 大骨的数量及选择 • 3. 每一条大骨下面至少有2条中骨 • 4. 每一条鱼骨与上一级鱼骨的角度为45度 • 5. 鱼头、大骨的形状可以加以美化。
感谢聆听
柱子间距
更改图表右侧的百分比最大值

在图表下方快速添加表格
更改表头
80%
制作柏拉图注意事项
–项目确定应标明关键少数，否则应重新排列。 –取样数据不应太少，最好50个以上数据，数据必须按大小从左至 右的排列。 –分类项目不宜过多，5-7项较合适，最多不超过9项，分类项目超 过9项，可划入“其它”，分类项目少于4项，做的柏拉图无实际 意义。
决定中小要因（中鱼骨） 决定重要的原因（小鱼骨）
大骨
中骨
人
环
小骨
具体问题
机
料
法
角度：45度
(1)决定品质特性 (2)决定大要因
为
60 °~80°
何
发

事故频率的冰山效应(Bird)2
每1件严重的意外事件背后 隐藏10件轻微的意外事件 存在30件未造成伤害的意外 可能存在600件可能引发意外的异常事件(或不安全行为)
事故频率的冰山效应(Bird)
1 严重伤害
10~30 轻微伤害 财务损失
600 无伤害损失 （几近疏失）
警讯事件 （ Adverse Event, Sentinel Event）
1
2
2
3
4
2-5年一次
1
2
3
5年以上
2
3
3
结果
严重
重度
中度
病人因非疾病因素死亡，或有 病人因非疾病因素 病人因非疾病因
以下之状况：
造成永久性功能丧 素造成永久性功
1.手术部位或病人身份错误
失，或有以下情况：能障碍，或有以
2.院内自杀
1.因医疗意外致容 下情况：
3.器物或物料留置体内需手术移 貌毁损
1.因医疗意外事
什么时候进行根本原因分析？
不良事件（包括警戒事件）
SAC风险评估为一级或二级的事件
有不良趋势
风险评估为三级或四级，但发生频率高 发生频率逐年上升
导因于系统因素(利用IDT决策树判断) 具特殊学习价值
严重度矩阵(SAC)
频率
结果
严重
重度
中度
轻度
轻微
数周
1
1
2
3
3
一年数次
1
1
2
3
4
1-2年一次
段 相关流程之一线工作人员
进 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 行 成员建议：有优秀的分析技巧，具批判性观点及
态度客观等特质。