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临床影像学腹部CT动脉期、门静脉期、平衡期、延迟期等分期特点
CT 检查是临床诊治中重要的辅助手段，有时平扫发现病变后还需要增强扫描进一步鉴别。
1、动脉期
动脉早期：注射对比剂后15~20 s 或触发扫描开始时，该时期对比剂在动脉内，还未进入器官和其他组织。
动脉晚期：注射对比剂后35~40 s，该期也被称为早期静脉门脉期，因可见部分强化门静脉；动脉供血所有结构显示最佳。
动脉期腹主动脉呈高密度
在动脉期，多血供肿瘤强化，而正常肝脏无强化或轻度强化，肿瘤与正常肝脏组织形成明显对比，有利于发现多血供肿瘤。
肝细胞性肝癌
2、门静脉期
注射对比剂后60~80 s，门静脉供血的肝实质强化，还可见强化肝静脉。
在门静脉期，门静脉密度最高，主动脉密度减低，肝脏密度增高，乏血供肿瘤呈低密度，与肝脏形成对比，易于检出。
可与动脉期结合分析肿瘤的血供变化特点。
3、平衡期
也称为实质期，注射对比剂后100～120 s，肝实质仍然明显强化，肝内静脉密度仍然高于肝实质。
平衡期对比剂开始离开肝脏，肝脏密度减低，可判断肿瘤血流动力学特点。
4、延迟期
注射后6~10 min，可以判断肿瘤血流动力学特点以及对比剂滞留。
腹部外伤的CT诊断价值[摘要] 目的探讨ct检查对腹部外伤的诊断价值。
方法采集64例腹部外伤患者的ct资料和临床资料，进行回顾性分析。
结果 64例腹部外伤中ct检查出肝损伤14例，脾损伤25例，肾损伤11例，胰损伤7例，空腔脏器损伤7例。
结论 ct扫描可以快速准确的显示腹部脏器有无损伤，损伤的范围和程度，对腹部外伤的正确诊断具有重要作用，并对临床制定治疗方案有重要的指导意义。
[关键词] 腹部外伤；断层摄影； x线计算机[中图分类号] r656[文献标识码] b[文章编号] 1005-0515（2011）-07-314-01近年来随着国民经济和城市交通的不断发展，作为常见急腹症之一的腹部外伤发生率也随之增长，快速、准确的诊断有助于临床医生及时确定治疗方案，急诊ct检查简单、快捷，特别是对肝、肾、脾等实质脏器损伤有较高的敏感性和特异性，故而是腹部外伤的首选检查方法。
本文分析了64例腹部外伤患者的ct和临床资料，以此研讨腹部外伤的ct诊断价值。
1 临床资料与方法1.1 一般资料本组共收集符合标准的腹部外伤患者64例，男42例，女22例;年龄17-78岁，平均39.6岁。
均有明确的腹部外伤史，以实质脏器(肝胰脾肾)损伤为主53例，以空腔脏器损伤为主7例。
64例患者中，5例患者处于昏迷休克状态，其余患者均表现为痛苦病容、腹痛临床表现以腹痛为主，部分患者有血尿、失血性休克和腹穿抽出不凝血，表现为面色苍白、血压下降、脉搏细速等。
所有患者均行腹腔穿刺，阳性41例，阴性23例。
1.2 方法采用美国picker1200专家型ct扫描机进行扫描，扫描条件:电压120kv，电流80ma。
层厚10mm，必要时加做5mm薄层扫描。
扫描范围:上至膈顶，下至肾下极，必要时至耻骨联合。
一般扫描前不做特殊准备。
首次ct检查时间均在伤后24h内，最快为伤后15min。
2 结果2.1 脾损伤 25例脾实质或包膜下血肿15例，ct平扫表现为不规则片状或圆形高密度影，脾体积增大;包膜下血肿则表现为脾边缘弧形、带状、不规则高密度影。
对宫外孕ＣＴ与ＭＲＩ在临床中的影像分析【摘要】目的总结宫外孕的CT与MRI影像表现，提高诊断的准确性。
方法10宫外孕经手术病理证实均为输卵管妊娠，结合文献探讨其CT、MRI影像特征及诊断价值。
结果宫外孕的CT和MRI影像表现为子宫旁囊性、囊实性或不均匀软组织密度包块，包块内出血灶和盆腔积血为特征性表现。
结论对临床和超声无法确诊的病例，CT、MRI是重要的影像学补充检查手段，MRI对亚急性或陈旧性出血的显示较超声和CT敏感。
【关键词】异位妊娠；CT；磁共振成像（MRI）宫外孕常因临床表现不典型而误诊，对其CT、MRI的影像表现，国内文献报道较少［1-2］，现报道经CT、MRI检查和手术病理证实的宫外孕10，结合文献总结其CT、MRI影像表现并探讨其诊断价值，以提高对本病的认识。
1 资料与方法1.1 一般资料10宫外孕经手术病理证实均为输卵管妊娠，年龄20～41岁，平均27岁。
均有停经史及下腹坠胀、疼痛，3例有阴道出血，3例采用宫内避孕环，8例尿妊娠试验阳性，3例阴性。
1.2 方法采用GE双排螺旋CT和0.5T超导磁共振，层厚7mm，所有病人均做CT平扫，5例分别做了增强扫描和MRI平扫。
2 结果10输卵管异位妊娠中右侧6例，左侧4例，大小约2.5cm×4.5cm～6cm×7.5cm。
CT扫描：4例表现为宫体右后方和后上方不均匀软组织密度包块，与子宫分界不清，6例表现为子宫后上方或侧方囊实性包块，中央为囊状低密度区，7例包块内见小片状或结节状较高密度影，为出血灶，平扫CT值50～75Hu。
增强扫描病灶轮廓变清晰，边缘见不均匀斑点状强化，3例见盆腔积血，5例子宫直肠陷窝有少量积液。
7例子宫稍增大，但小于停经月份，3例子宫大小正常。
MRI检查5例均表现为宫体旁混杂信号包块，包块分中央液性部分与周围实性部分，T 1WI上的高信号区在T 2WI亦为高信号，T2WI上包块与子宫或盆腔积血分界清楚，2例CT上无特征性表现的病例通过MRI明确了诊断。
临床消化道穿孔、肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、尿路结石、急性阑尾炎等急腹症影像学CT诊断和表现征象急性阑尾炎典型影像表现：阑尾增粗，壁增厚，腔内积液，周围脂肪浑浊，常伴有阑尾粪石。
急性阑尾炎，青少年男性，右下腹痛数小时。
CT 平扫示阑尾增粗，壁稍增厚，阑尾腔内积液，见高密度粪石，周围脂肪稍浑浊。
病理为急性化脓性阑尾炎，局部坏疽，伴阑尾周围炎。
急性阑尾炎，老年女性，上腹痛转移至右下腹痛半天。
CT 平扫示阑尾明显增粗，周围脂肪浑浊，渗出显著。
病理为急性化脓性阑尾炎，伴阑尾周围炎。
急性胰腺炎典型影像表现：胰腺可肿大，周围脂肪浑浊，肾前筋膜增厚。
急性胰腺炎，老年男性，饮酒后腹痛两天。
CT 平扫示胰腺形态可（五角星），周围脂肪浑浊（红色箭头），左肾前筋膜增厚（白色箭头）。
急性胰腺炎，老年女性，数小时前突然出现左腰腹部疼痛，呈持续性阵发性加重，疼痛向左下腹和会阴部放射。
CT 平扫示胰腺形态可（五角星），胰腺尾部周围脂肪浑浊（红色箭头）。
消化道穿孔典型影像表现：腹腔游离气体，穿孔部位可能周围有渗出。
出现腹腔游离气体也见于腹腔术后、人工气腹、肠壁气囊肿破裂等,结合病史、体格检查及病情变化等综合判断。
消化道穿孔。
老年男性，数小时前无明显诱因下出现剑突下刀割样疼痛。
CT 平扫示膈下及腹腔多发气体（红色三角形）。
手术证实为十二指肠球部溃疡穿孔。
对比软组织窗（左图）和肺窗（右图）对气体的显示，可以看出肺窗更有利于气体的显示，尤其当气体极其少时。
十二指肠球部溃疡穿孔，腹腔游离气体。
较软组织窗，肺窗更容易显示异常气体。
肠梗阻典型表现：肠管积液、积气，见气液平，肠腔扩张。
不全性肠梗阻。
老年男性，呕吐 2 天，伴腹胀，无腹痛，有肛门排气。
CT 平扫示多个小肠肠管积液、积气，肠腔扩张（红色箭头）。
结肠未见明显积液扩张（未展示）。
尿路结石典型影像表现：肾、输尿管及膀胱内高密度，输尿管内结石（或已排到膀胱）常伴有输尿管、肾盂积水扩张。
腹部出血：腹腔积血的CT表现 腹腔出血可发生于各种紧急情况下。外伤时，CT可以显示腹腔内出血，引导放射科医生仔细寻找受伤的脏器（肝或脾）。例如哨兵血块征或血管内对比剂的外渗等特殊CT征象，可判断出血的原因和直接处理方法。另外，出血聚集的形态可帮助鉴别脏器损伤，例如肠系膜聚集的三角形液体常出现于肠管或肠系膜损伤情况下。没有损伤原因时则很少出现腹腔积血。医源性腹腔积血可作为手术并发症出现，或其他腹腔介入操作、抗凝治疗引起。腹腔积血也可见于血液恶液质患者，如血友病和红细胞增多症。肿瘤合并出血常见于肝细胞癌、肝腺瘤或血运性转移病变等。其他潜在的非创伤性腹腔积血的妇科情况，如卵巢囊肿破裂出血、异位妊娠孕囊破裂和HELLP综合征时溶血时造成的肝出血。Ehlers－Danlos综合征全身脉管病变时出现的脉管损伤（内脏动脉瘤和假性动脉瘤），或另一种少见的腹腔积血来源：胰腺炎。
概 述 虽然超声可用于评价创伤病人的腹腔积血，但CT成像速度快且更接近创伤入口，所以CT应用于此类评价日益增加。CT对很小的腹膜腔血性渗出具有高敏感性（1）。很多腹腔积血的CT征象和表现可以帮助放射科医生找到出血的原因和直接处理方法，包括哨兵血块征、活动性动脉血外渗和肠系膜积液。单个实性脏器外伤后所致损伤，特别是肝脾的损伤，是最常见的腹腔积血原因。然而，放射科医生必须熟悉其他繁多的与外伤无关的腹腔积血原因，特别是肿瘤出血、附件囊肿破裂或异位妊娠，和手术或其他治疗引起的医源性损伤。本文章概述了外伤性和非外伤性引起的腹腔积血患者的CT表现的关键（见表）。
腹腔积血的CT征象 腹膜腔 腹膜腔包含有肝、脾、肠管、胃和肠系膜。仰卧位，腹部主要以肝肾隐凹（莫里森袋）分区，盆腔主要以盆腔隐凹（道格拉斯隐凹）分区。腹腔积血从损伤部位周围开始沿着解剖路径流动。典型的肝脏出血从肝周间隙和肝肾隐窝朝尾部方向，沿着结肠旁沟流入盆腔隐窝，女性流入直肠子宫间隙，男性流入直肠膀胱间隙（图1：肝挫裂伤出血典型流出模式。（a）对比剂增强CT显示肝脾周围区域、肝肾隐凹和较小的隐凹内高密度液体（箭）。（b）对比剂增强CT在a图更低水平层面显示出血流入外侧结肠旁沟（箭））。同样的，典型的脾脏出血从脾脏周围间隙朝向尾部方向，沿着左侧结肠旁沟流入盆腔（2）。大量的出血可以聚集在盆腔内而无明确血肿包绕。因此隐凹的显示在腹腔积血诊断中很重要。这个区域少量的液体或出血可能只是腹膜内损伤的唯一征象，需要迅速仔细查看内脏的影像表现有无出血（3－6）。 对这些创伤病例的显示很重要，明显的腹部损伤可能不表现出腹腔积血。例如实质内挫裂伤可能不表现出穿透脏器的包膜。认识腹部脏器和周围腹膜间隙的相互关系也很重要。例如，肝脏裸区紧挨着腹膜后腔，肝损伤很少有腹膜后腔积液的单一征象表现，而腹膜内积液则很常见于实性脏器损伤。当1例腹部创伤的患者，CT表现腹膜内游离性积液而没有实性脏器损伤时，应引起怀疑肠管撕裂或穿孔的可能（7－8）。
下面为（图1） 血液的高密度 CT在发现腹腔积血的有效性基于它具有显示和分辨低密度液体和高密度出血的能力。CT的密度测量能帮助鉴别单纯性腹水，近期出血引起的不凝结血液，血肿，胆汁，尿液，乳糜液和活动性出血（9）。液体的密度值近似于水（例如胆汁，尿液和肠管内容液），范围从0－15HU。CT图像上鉴别液体可辅助通过视觉上与邻近充满液体的结构进行比较，比如膀胱和胆囊。在那些影像表现容易误诊的病例，可直接测量密度值进行精细的鉴别。静脉注射和口服水溶对比剂都能有助于显示肠管穿孔造成的腹腔内游离的口服水溶对比剂，CT延迟期（排泄期）或CT膀胱造影可辨别泌尿系腹水与腹腔积血（图2：创伤后游离的腹腔积液。（a）对比增强CT图像显示大量高密度游离腹腔内液体。随后的膀胱CT造影检查显示大量的液体为从损伤的膀胱内渗漏出的尿液。（b）对比增强CT图像显示尿液从破裂的膀胱1点钟处渗漏）。
血液通常比其他体液具有更高的密度值，但是它的密度可以变化，CT表现常依赖于血肿存在的时间，程度和位置。因为其含有高蛋白，血管外不凝结的血密度值通常为35－45HU；然而它的密度必须基于患者的个体差异进行评估。例如，血清红细胞比容水平减低的患者出现的腹腔积血的密度值可小于30HU（图3：1例血友病脾破裂患者的低密度腹腔积血。（a，b）对比增强CT（b图位置低于a图）显示大量腹腔出血密度低于邻近肌肉。CT检查时患者的血清红细胞比容为0.24或出血时间超过48小时以上（10）。
凝结的血液密度值为45－70HU。自体止血机制使损伤的位置形成血凝块。在CT图像上，最靠近出血的位置出现血肿呈高密度或称哨兵血块征，反之不凝结的低密度血液则位于离出血点更远的位置（11）。哨兵血块征用于辨别创伤后多发损伤患者合并腹腔积血最严重的出血点（图4：哨兵血块征。（a）增强CT显示肝周间隙和较小的隐凹哨兵血块征，继发于沿着圆韧带沟的撕裂伤（箭）。 （b）增强CT显示C蛋白缺乏的患者抗凝治疗后脾脏周围哨兵血块征）。调整窄窗观察可更好显示高密度凝血块。哨兵血块征在非创伤性腹腔出血病例中也有价值（图5肝肿瘤出血。（a）平扫CT可见肝脾周围液体包绕，呈稍高密度（箭）的肝左叶的血凝块。（b）增强CT显示出血源自肝肿块（箭）破裂，后被证实是肝细胞肝癌，伴活动性出血（箭头））。偶尔，
CT显示的腹膜腔内新鲜血液可以因为红细胞比容效应发生改变，血红细胞沉积造成腹腔积血内高密度分层（图6：红细胞比容效应。对比增强CT显示血细胞沉积造成腹腔积血患者盆腔内高密度出现明显分层（箭））。 CT显示活动性动脉内增强对比剂外渗的密度值高于游离或凝结的血液，提示静脉注射增强对比剂存在于血液内。Shanmuganathan等一组创伤性患者中发现外渗的增强对比剂密度值范围在85～370HU，平均132HU（12）。虽然多数腹腔积血病例采用非外科手术处理能取得满意的结果（13～15），但CT发现活动性出血则暗示需要紧急栓塞或外科手术治疗（12，16，17）。一个区域的活动性出血从视觉上表现的密度近似于主动脉或邻近动脉内密度。一个局限性活动性出血可以表现为匍匐状或无固定形态的混杂高密度区域或周围伴有巨大血肿（图7：活动性动脉外渗。注意匍匐状高密度区域周围环绕低密度血肿区域引起的哨兵血块征。（a）对比增强CT图像显示一例骨盆骨折患者髂内动脉分支的活动性出血。（b）对比增强CT图像显示钝伤致脾破裂引起的活动性出血）。图像调整为软组织窗时，活动性渗出可能误认为邻近骨骼密度或骨折改变。调整为骨窗观察图像可防止这种混淆。肠管穿孔时的口服对比剂外渗也可表现为局部高密度影，但不象动脉破裂血液外渗时所见的环绕动脉周围的高密度血肿。 下面为（图2） 下面为（图3） 下面为（图4） [Hidden Post:20]
下面为（图5） 下面为（图6）
下面为（图7） 肠系膜的液体
典型的肠管或肠系膜的出血流入肠袢间区域。肠系膜襻包绕肠管并液体流入，使肠系膜液体具有特征性三角形形状（图8：肠系膜撕裂。对比增强CT图像显示1例三角形高密度液体聚集在远端小肠肠系膜内的患者，手术证实为回肠肠系膜撕裂）。肝或脾的出血常典型从周围向下沿着结肠旁沟流入盆腔，而不进入肠袢间隙。因此确定腹水内三角形高密度区域应迅速寻找有无腹膜内肠管或肠系膜损伤（7，8）。 下面为（图8） 创 伤 性 腹 腔 出 血 实性脏器损伤 脾脏是常见腹部钝性创伤时损伤的脏器；脾脏损伤占腹部脏器损伤40%（18）。肝脏损伤在腹部钝性创伤引起的实性脏器损伤中占20%（19）。但是肝脏在钝性和贯通性创伤所致单独脏器损伤中最常见。内脏损伤类型有很多，包括：实质内挫伤或血肿、包膜下血肿、撕裂伤、骨折和血管蒂损伤（图9：创伤引起的肝脾损伤。（a）对比增强CT图像显示一个裂伤所致巨大肝包膜下血肿，门静脉周围水肿和典型的锯齿状肝脏纤维包膜。（b）对比增强CT图像显示肝内各叶多发不规则挫伤（箭）。（c）对比增强CT图像显示单发肝挫伤延伸至圆韧带沟旁。（d）对比增强CT图像显示脾脏后端单发裂伤（箭））。
CT可以准确的诊断原发创伤的类型和程度，确定腹腔积血的存在和含量，检出损伤的合并症（19，23）。 肝右叶创伤性损伤，尤其是右叶后段，较左叶创伤常见，而尾叶损伤罕见。肝或脾内存在少量对比剂和邻近的腹腔积血提示动脉损伤或假性动脉瘤形成的可能，需要急诊手术或血管介入处理。Poletti等（24）报道大部分脉管损伤存在高级别肝裂伤，包括肝或门静脉分支，或来自活动性出血的位置，这些表现需要马上行血管造影术检查。还有一种很大的可能是裂伤后存在的静脉破裂和胆管损伤蔓延到下腔静脉或重要的肝静脉区域（25）（图10：（a－c）1例机动车撞伤后患者连续向下水平层面渐进的对比增强CT图像显示，一处肝裂伤扩散至下腔静脉水平，可见对比剂活动性外渗和腹腔积血。手术中见肝脏从下腔静脉完全撕开，在横膈水平向后游离开放）。Fang等（16，17）指出介入手术和肝、腹膜内出血或实质内对比剂外渗与腹腔积血之间的重要关系（图11：肝裂伤并假性动脉瘤形成。（a）对比增强CT图像显示大范围肝脏裂伤内部高密度对比剂聚集（箭），提示存在一个动脉瘤或假性动脉瘤。（b）血管造影显示一个假性动脉瘤（箭））。
下面为（图9） 下面为（图10a） 下面为（图10b） 下面为（图11） 肠管和肠系膜损伤
腹部钝性创伤患者手术后大约有5％出现肠管或肠系膜损伤。肠管和肠系膜损伤通常同时发生，也可以单独出现，有时在与（机动车）安全带相关的损伤可见到肠系膜完全撕裂。临床上发现肠管损伤可能会比较困难；只有1/3的患者早期体格检查出现腹壁强直，腹痛和肠鸣音减弱等（27）。不能诊断的肠管损伤引起的腹膜炎，败血症和出血明显提高发病率和死亡率。
CT在明确肠管和肠系膜损伤具有很高的准确性（28）。以前的不同学者报道CT诊断肠管损伤的敏感度为84%～94%，准确度为84%～89%（29，30）。小肠管腔内容物组成以液体常见多于气体，特别是在小肠损伤病例中，肠管穿孔时肠管内存在的游离气体较游离液体少见。更多可靠的肠管或肠系膜损伤的征象是肠袢积液，肠系膜血肿或渗透，增强时肠壁增厚和肠壁不连续（31，32）。口服对比剂外渗虽然是罕见的征象，却是肠管破裂的特征性征象。肠系膜血管损伤情况时可见活动性静脉注射对比剂外渗（图12：肠系膜撕裂。增强CT显示空肠损伤和肠系膜出血，空肠肠系膜血管的活动性外渗形成一个三角形腹腔积血影（箭））。
腹膜内靠近十二指肠悬韧带节段空肠和靠近回盲瓣节段回肠易受创伤影响，可能与这段肠管较其他小肠位置相对固定有关。肠系膜游离端通常较肠系膜近侧更容易受到损伤。
下面为（图12）
