中医治疗膝骨性关节炎策略
陕西中医药大学第一附属医院楚向东
膝骨性关节炎(KOA)是一种严重危害病人生活质量的慢性、退行性关节疾病。临床上以膝关节疼痛、僵硬和活动受限为主要表现。多见于中老年人，发病率较高，且发病率随年龄的增长而升高。根据60岁以上的成人中总计有10%～15%有不同程度的骨性关节炎。此病与心血管疾病、创伤并列前3位,每年需手术治疗者达几十万人。由此产生的经济负担对社会经济发展有很大影响。随着目前我国已进入人口老龄化社会，结合实际，在祖国医学中积极探讨、寻找有效的治疗骨关节炎的方法很有意义。目前该病的中医药可谓是百家争鸣、百花齐放，针对本病，在病因病机、治疗方面，我院有自己一些独特的认识及治疗方法，现介绍如下，并由此浅谈一点中医治疗本病的策略。
一、病因病机认识
1.肝肾亏虚为本
祖国医学认为膝骨性关节炎属中医学“痹证”、“骨痹”范畴，《素问.痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至合而为痹也。”但是我们认为膝骨性关节炎并非普通意义上的痹症，严格意义上讲应跳出“痹症”的范畴，因为膝骨性关节炎是因“虚”致病，导致膝骨性关节炎发病的根本原因是肝肾亏虚，而并非风寒湿侵袭。这和一般痹症有着本质的区别。膝骨性关节炎好发于中老年人，且发病率非常高。这是因为人进入中老年后，随着年龄的增长，各项生理机能逐渐退化。如《素问,阴阳应象大论》谓:“年四十而阴气自半也。”《素问·上古天真论》中说，女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。”男子“五八，肾气衰，发堕齿稿。”“丈夫…七八肝气衰，筋不能动”。一方面,肝肾亏虚,气血不能化精生髓而充骨养骨,致使骨本身发生退变；另一方面，肝主筋、肾主骨,肝肾亏虚则筋骨不健,腠理空虚，风寒湿邪易于侵入，留滞经络关节而致气血瘀滞,痰湿夹杂，经脉闭阻，闭阻不通,从而引起肢体关节疼痛、麻木,或关节积液，久则骨质畸形。所以我们认为肝肾亏虚、精血亏损是膝骨性关节炎发病的根本原因。
2.瘀血痹阻为标
我们认为瘀血痹阻是是导致膝骨性关节炎疾病发生的主要因素,是贯穿始终的特征性病机。那么瘀血是怎么来的呢，瘀血的形成有以下几方面的原因：1、
肝肾亏虚，气血生化无源，精亏血少，筋脉空虚，同时肾阳虚衰失去温煦推动作用，经脉滞涩，血气运行不畅形成瘀血。2、风寒湿侵袭，寒性凝滞，主收引，寒邪入经，则经脉滞涩，气血不通。如《素问·举痛论》谓:“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通。”湿性重浊、黏滞，入侵经脉易致气血运行不畅形成瘀血，同时难以消散，迁延日久，缠绵难愈。我们在临床上常可见到许多病人长期关节肿痛，遇寒受凉则加重，遇热得温则减轻，就充分证明了风寒湿可导致膝部气血受阻而发病；3、关节周围的急慢性损伤，导致经脉受损，气血失其约束，不循经而行，溢于脉外，形成瘀血。临床许多KOA病人，追问病史既往均有膝部受伤史或过度劳损病史，查体时可见局部瘀斑、周围韧带陈旧性损伤、甚至有陈旧性骨折块在关节内形成游离体，关节内有陈旧性半月板损伤或交叉韧带损伤等等。
二、治疗方法
1.辨证内治
肝肾亏虚是膝骨性关节炎的发病基础，是根本原因。“治病必求于本”，所以治疗膝骨性关节炎的“本”就是补益肝肾。而瘀血痹阻是导致膝骨性关节炎疾病发生疼痛的主要因素，是贯穿始终的特征性病机。所以在补益肝肾、强筋健骨治本的基础上，活血逐瘀、通络止痛以治标，方是治疗膝骨性关节炎的基本治则。再根据外邪性质不同，应用相应的祛风、散寒、除湿、清热、化痰等方法。
1.1内治法
肝肾亏虚型- 症见膝关节隐隐作痛，反复发作，关节变形，腰膝酸软，活动不利，伴少气懒言、头晕耳鸣目眩。舌淡红，苔薄白，脉细或弱。治宜滋补肝肾，补益气血。方用壮骨蠲痹汤加减。具体方药：淫羊藿15g、肉苁蓉12g、骨碎补15g、熟地黄12g、牛膝10g、当归12g、黄芪15g、白芍12g、枸杞子12g、甘草6g。此型常见于膝骨性关节炎中后期，肝肾亏虚，气血不足，筋脉失养。方中淫羊藿温肾壮阳、强筋骨，温补而不滋腻；肉苁蓉补肾阳、益精血，两者共为君药，以补益肝肾、强筋壮骨。当归、熟地滋阴补血、益精添髓；牛膝、骨碎补补益肝肾、强壮筋骨；枸杞子滋补肝肾，滋阴明目；生黄芪补气固表，五者共为臣药，以助补肝肾、强筋骨，并发挥益气血之功；白芍养血敛阴，柔肝止痛，平抑肝阳，常配甘草缓急止痛，治疗阴血虚筋脉失养而致手足挛急作痛，即芍药
甘草汤（《伤寒论》）。因其性微寒，能制君药温燥，防止温补太过而伤阴，故为佐药。甘草补脾益气，缓急止痛，调和诸药为使药。加减法：偏肾阴虚加龟板15g,偏肾阳虚加巴戟天15g,偏气虚加党参15g,偏血虚加阿胶15g,寒湿胜加桂枝10g,泽泻30g,湿热偏盛加黄柏15g,薏苡仁30g。
寒湿痹阻型-症见膝部肿胀，沉重酸困，活动不便，疼痛缠绵，阴雨寒湿天气加重。舌质淡红，苔薄白腻，脉濡缓。治宜滋补肝肾，散寒除湿。方用独活寄生汤加减。具体方药：淫羊藿15g，狗脊20g，桑寄生21g，独活12g，牛膝18g，当归12g，熟地黄24g，白芍15g，乌梢蛇30g，熟附子15g（先煎），细辛3g、茯苓10g泽泻10g。风寒湿侵袭是膝骨性关节炎发病的常见外部因素，风寒湿之邪趁虚入侵机体，痹阻经脉，经脉滞涩，血气运行不畅，不通则痛，故关节肿痛。方中桑寄生、独活除湿祛风、通络行痹,桑寄生还有补肝肾、强筋骨的作用；细辛、乌梢蛇发散阴经风寒、搜利筋骨风湿, 淫羊藿、牛膝、狗脊补肝肾、兼祛风湿、强筋骨；当归、地黄、白芍养血和血、荣筋濡骨；熟附子温经散寒止痛；茯苓、泽泻利湿消肿。诸药合用，使风湿得祛、寒邪得除、气血得充、肝肾得补。加减法：风邪偏盛者（行痹），膝痛游走不定，加防风10g、威灵仙10g；（寒邪偏盛者（痛痹）,膝痛较剧烈，得热痛减，遇寒加重，加制川乌10g、肉桂0.5g（焗）；湿邪偏盛者（着痹），膝痛酸沉重着，以肿胀为主，加防己10g、川萆薢18g，秦艽6g。正虚不盛者，可减狗脊、仙茅、淫羊藿。
痰瘀互结型- 症见膝关节肿胀刺痛，痛处不移。关节畸形，活动不利，面色晦暗，舌体胖，舌质紫暗，舌苔腻，脉濡细或涩。治宜滋补肝肾，化痰祛瘀。方用自拟方。具体方药：鸡血藤10g、仙灵脾10g、牛膝12g、杜仲12g、制南星12g、地龙10g、羌活10g、炒白术10g、当归10g、丹参10g、薏苡仁15g、白茯苓12g、生甘草10g、三七10g。方中鸡血藤行血补血，舒筋活络；仙灵脾又名淫羊藿，补肾壮阳，祛风除湿。牛膝能活血通经，补肝肾，强筋骨，并能引血下行，寓补于通；杜仲性味甘温，归肝肾经，能补肝肾，强筋骨，为治疗骨痹之上选；炒白术补气健脾；制南星燥湿化痰，祛风止痉；地龙性寒清热，又有通利经络的功效；羌活祛风除湿；薏苡仁、白茯苓利水除湿化痰；当归、丹参活血通络；三七活血化瘀而消肿定痛，止血而不留瘀，化瘀而不伤正；甘草调和诸药。全方共奏利湿化痰，祛瘀通络止痛之功。临证加减：肿胀较重，则加泽泻10g、防己
