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2014AHA非ST段抬高型ACS指南_图文(精)

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2014ACC/AHA非ST 段抬高型急性冠脉综合征诊治指南

2014-09-29 14:49 来源：丁香园 作者：陈润泰 字体大小 - | +

2014年9月23日美国心脏病学会 (ACC和美国心脏协会(AHA在线发表了2014非ST 段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS患者管理指南，该指南是对2007年 ACC/AHA不稳定性心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订。现编译要点与读者分享。 一、前言

美国每年都有超过625000人遭受NSTE-ACS 影响，几乎3/4的急性冠脉综合征（ACS ）患者属于NSTE-ACS 。初始治疗理念也从原来的保守治疗态度转变为―溶栓后缺血症状引导治疗‖理念。

本指南的写作委员会（GWC ）包括了各个相关领域的专家，集思广益，旨在建立一个符合时代主流想法的临床实践指南（CPG ），为NSTE-ACS 患者提供可选择的治疗方案。 二、了解ACS

ACS 指的是由于冠状动脉血流急剧减少，引起急性心肌缺血或梗死所导致的一系列症状（见图1）。鉴别要点是心电图（ECG ）上显示ST 段抬高或者左束支传导阻滞，需即刻冠状动脉造影以确定有必要采取再灌注治疗，再通可能完全闭塞的冠状动脉。

图1 急性冠脉综合征示意图

在美国，ACS 发病的平均年龄是68岁，男女比例为3:2。部分患者既往有稳定型心绞痛病史，ACS 是冠心病（CAD ）的初始症状。每年有超过780000个美国公民会遭受一次ACS ，其中近70%的人演变成NSTE-ACS 患者。而且NSTE-ACS 患者的合并症比ST 段抬高型心肌梗死（STEMI ）多。

当冠状动脉的供血与心肌的需血之间失衡，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧时，即可发生心绞痛。

病因通常是冠脉阻塞造成的，也可由其他原因引起，如稳定型血流限制病变所引起的氧需量增大、各种急性冠脉充盈不足、非冠脉源性心肌氧供需失衡、非缺血性心肌损伤等。 三、初始评估与治疗 1、临床评估和初步评价 （1）I 类推荐

疑似ACS 患者应根据ACS 和不良预后的可能性进行风险分层，以决定是否需要住院治疗，协助治疗方案的抉择。（证据等级：B ）

疑似ACS 且有高危特征（如持续性胸痛、严重呼吸困难、晕厥/晕厥前状态或心悸）的患者应即刻转送急诊科（ED ），如果条件允许，输送全程需有紧急医疗设备支持。（证据等级：C ）

（2）IIb 类推荐

严重症状较少的患者可以根据具体的医疗环境，考虑转送ED 、可做胸片的单位或者有可做充分评估设备的单位。（证据等级：C ） 2、NSTE-ACS 鉴别诊断

（1）非缺血性心血管源性的胸痛（如主动脉夹层、主动脉瘤扩大、心包炎、肺栓塞等）

（2）源于胸部、背部或者上腹部不适的非心血管性病因包括： ①肺源性（如肺炎、肋膜炎、气胸等）

②胃肠道源性（如胃食管返流、食管痉挛、消化道溃疡、胰腺炎、胆道疾病等） ③肌肉骨骼源性（肋骨软骨炎、颈椎神经根病变） ④精神障碍

⑤其他病因（链状细胞危象、带状疱疹等） 3、早期风险分层

（1）对于预后的推荐内容概要：早期风险分层

（2）对于心脏生物标志物和MI 通用定义的推荐内容概要

四、早期医院护理

对于有NSTE-ACS 相关症状的患者，包括症状复发、心电图缺血样改变或者心肌肌钙蛋白阳性的患者，可收入院治疗。治疗目标是快速解除缺血状态，防止进一步演变成心梗和死亡。 1、规范化的内科药物治疗 早期医院护理的推荐内容概要

2、对确诊或疑似NSTE-ACS 患者行初始抗血小板/抗凝治疗的推荐内容概要

五、心肌血管重建

关于冠状动脉血管重建的适应症、优势和重建手术的抉择（PCI 或CABG ）等的指南推荐，已经发布在2011年PCI 指南、2011年CABG 指南和2012年稳定型缺血性心脏病指南，本文不再赘述。2014年的指南主要更新了心脏病指南的部分内容。

其中，稳定型缺血性心脏病和NSTE-ACS 患者的治疗方案主要不同点在于，NSTE-ACS 患者更适合采用血管重建治疗。因为ACS 所引起的心肌缺血更容易演变成心梗，甚至死亡。另外，ACS 患者用血管重建治疗比药物治疗更能有效地减少心绞痛的发生。

在血管重建术式的选择上，也存在许多影响因素。一般而言，多血管疾病的范围和复杂程度越大，CABG 的预后会比多血管PCI 的预后更好一些。 六、后期医院护理、出院以及出院后的护理

NSTE-ACS 患者的治疗目标是尽可能地恢复患者日常活动能力，根据情况调整治疗方案，纠正不良生活方式和危险因素。有NSTE-ACS 症状的患者即高危人群，后续的心血管疾病预防工作便显得特别有效。

一般而言，即使患者出院，住院期间的抗缺血药物治疗方案也应该继续维持，而抗血小板或抗凝治疗药物则应该调整为门诊治疗方案。

出院后的治疗目标也应该调整为改善预后为主，如控制缺血症状、处理主要危险因素，如吸烟、高血压、血脂异常、肥胖等。治疗方案也应该根据住院期间的检查结果、CAD 的危险因素、药物耐受性和近期的手术情况而采用个体化治疗。 简单易记的―ABCDE‖治疗方案仍然可以有效指导治疗：

1. A ——阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂 2. B ——降压、β-受体阻滞剂 3.

C ——戒烟、降低胆固醇 4. D ——合理饮食、控制糖尿病 5.

E ——

运动、教育

七、特殊病患群体

特殊病患群体的推荐内容概要

八、结语

虽然所有指南都是经过精心研制和严格遵从循证医学原则，但从根本上来讲，仍然无法囊括所有临床情况，也不能替代临床医生个体化诊治患者。医学是一门循证学科，医学的艺术即来自于每个患者独有的临床证据。

在忠于以上原则的基础之上，该指南可作为诊治NSTE-ACS 患者的最佳方案。 微信关注―丁香园心血管时间‖，即可浏览更多相关资讯。

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2014AHAACCHRS-房颤指南

2014AHAACCHRS-房颤指南

新指南主要从房颤病理生理机制、临床评估、血栓栓塞预防、心率控制和复律、特定患者房

颤治疗以及未来研究方向等方面进行了系统的阐述，本文就血栓栓塞预防、心率控制和复律

以及特定患者房颤治疗等方面进行概述。1．血栓栓塞预防

推荐推荐等级证据水平

抗栓治疗应基于共同决策、全面衡量卒中和出血风险以及患者

偏好IC

根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB

推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB

推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或

CHA2DS2-VASc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：

·华法林IA

·达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB

推荐华法林抗凝治疗，初始时每周监测INR值，稳定后每月

监测一次IA

无法维持治疗INR时推荐直接凝血酶抑制剂或Xa抑制剂IC

治疗间期重新评估是否需要抗凝治疗IC

停用华法林后，推荐低分子肝素或普通肝素用于机械人工心脏

瓣膜抗凝的桥接治疗，且需要平衡卒中和出血风险IC

平衡未植入机械人工心脏瓣膜患者停用华法林后继续抗凝桥

接治疗与停止抗凝治疗的卒中和出血风险IC

启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前评估肾功能，

治疗后至少一年重新评估一次IB

房扑抗栓治疗推荐和AF一致IC

非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为0，可以不接受抗栓

治疗IIaBCHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl<15

mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗IIaB

非瓣膜性房颤且CHA2DS2-VASc评分为1，可以考虑一种口

服抗凝药或阿司匹林治疗IIbC

中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，减少直接凝血酶抑

制剂或Xa因子抑制剂剂量IIbC

PCI术中植入金属裸支架最短化双联抗血小板治疗时间IIbC

血运重建及CHA2DS2-VASc评分≥2，建议氯吡格雷联用口服

抗凝药，不建议使用阿司匹林IIbB

不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制

剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班III：无获益C

血浆D-二聚体含量在急性主动脉夹层与非ST段抬高型急性冠脉综合征鉴别中的意义

血浆D-二聚体含量在急性主动脉夹层与非ST段抬高型急性冠脉综合征鉴别中的意义

血浆D-二聚体含量在急性主动脉夹层与非ST段抬高型急性冠脉综合征鉴别中的意义

郭俊芳;张宝伟;陈蓉;王莹莹;王成华;陶艾彬;鲍中华;张国辉;尹春阳

【摘 要】目的:探索血浆D-二聚体含量在急性主动脉夹层与非ST段抬高型心肌梗死患者中的差异,及其在二者鉴别中的意义.方法:回顾性分析就诊于我院胸痛中心的53例急性主动脉夹层和104例非ST段抬高型急性冠脉综合征患者,比较两组患者血浆D-二聚体含量,通过ROC曲线分析血浆D-二聚体含量对急性主动脉夹层的鉴别意义.结果:急性主动脉夹层患者血浆D-二聚体含量明显高于非ST段抬高型急性冠脉综合征患者(P<0.05).ROC曲线分析显示血浆D-二聚体含量在该人群中对主动脉夹层有鉴别意义(P<0.05).结论:急性主动脉夹层患者血浆D-二聚体含量明显高于非ST段抬高型急性冠脉综合征患者,急诊血浆D-二聚体含量可用于二者的鉴别.

【期刊名称】《江苏大学学报（医学版）》

【年(卷),期】2018(028)004

【总页数】4页(P316-319)

【关键词】急性主动脉夹层;非ST段抬高型急性冠脉综合征;D-二聚体

【作 者】郭俊芳;张宝伟;陈蓉;王莹莹;王成华;陶艾彬;鲍中华;张国辉;尹春阳

【作者单位】江苏大学附属人民医院心内科,江苏 镇江212002;江苏大学附属人民医院心内科,江苏 镇江212002;江苏大学附属人民医院心内科,江苏 镇江212002;江苏大学附属人民医院心内科,江苏 镇江212002;江苏大学附属人民医院心内科,江苏 镇江212002;江苏大学附属人民医院心内科,江苏 镇江212002;江苏大学附属人民医院心内科,江苏 镇江212002;江苏大学附属人民医院心内科,江苏 镇江212002;江苏大学附属人民医院心内科,江苏 镇江212002

【正文语种】中 文

【中图分类】R654.3

急性主动脉夹层(acute aortic dissection，AAD)和急性冠脉综合征是引起急性胸痛的最常见疾病，均具有起病急、进展快、死亡率高等特点，且二者治疗上存在一定矛盾，因此，尽早明确诊断对于及时选择合理的治疗方式及改善患者预后有重要意义。但是二者有着共同的危险因素及相似的临床表现，尤其是对于非ST段抬高型急性冠脉综合征(non ST-segment elevated acute coronary syndrome,

aVR导联ST段抬高在非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床价值

aVR导联ST段抬高在非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床价值

aVR导联ST段抬高在非ST段抬高型急性冠脉综合征的临床价值

发表时间：2016-04-25T16:30:44.010Z 来源：《航空军医》2015年17期 作者： 刘小华 王军 黄健芬 胡新科

[导读] 门头沟区医院心血管内科 NSTEACS患者出现aVR导联ST段抬高对判断左主干或三支病变有预测价值，应引起高度重视。

门头沟区医院心血管内科 102300

【摘 要】目的 通过与冠状动脉造影对比，研究aVR导联ST段抬高对非ST段抬高型急性冠脉综合征（non ST-elevation acute

coronary syndrome NSTEACS）临床价值。方法 分析390例非ST段抬高型急性冠脉综合征患者一般资料、心电图及冠状动脉造影 结果 A组（AVR导联ST段抬高 n=108）及B组（AVR导联ST段无抬高 n=282）左主干和（或）三支病变的发生率分别为76.9％、19.1％，2组比

较差异有统计学意义（P<0．0005）。结论 NSTEACS患者出现aVR导联ST段抬高对判断左主干或三支病变有预测价值，应引起高度重

视。

【关键词】非ST段抬高型急性冠脉综合征；AVR导联ST段抬高；冠脉造影

NSTEACS包括不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）、非ST段抬高型心肌梗死（non ST-elevation myocardium infarction．

NSTEMI）。冠状动脉造影显示UA或NSTEMI是不规则狭窄病变和富含血小板的白色血栓，这些患者的梗死范围和预后存在差异。对心内科医师而言，早期的危险分层可以对急性期干预策略的选择提供重要的信息，而胸痛发作时心电图则是危险分层的关键步骤。有研究表明

aVR导联ST段抬高能有效地预测左主干和或三支病变（1eft main and or three vessle disease，LM／3．vd）[1-3]。因此，应把这些患者鉴别分类为高危患者，早期进行抗血栓治疗．并且接受紧急的再灌注手术。本文通过把心电图与冠状动脉造影．旨在研究aVR导联ST段改

ACCAHA非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南解读

ACCAHA非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南解读

ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南解读

美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）发布了2014 版非ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南（2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With

Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines）。该指南是对2007 年ACC/AHA 不稳定性心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死管理指南和后续更新的首次完整修订，新指南同时在线发表于《Journal of the American College of Cardiology》和《Circulation》杂志。和上一版指南相比，新版指南在内容上有较多更新，在理念、术语及处理策略都有新的内容，反映了近年来在NSTE-ACS领域的诸多进展，现就新版指南涉及的相关内容做一简述。

一、理念及术语的更新

1.NSTE-ACS 替代不稳定型心绞痛和NSTEMI

新指南采用了新的名称和术语，用NSTE-ACS 替代了不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI），反映了目前临床上对这种频发而且紧急的心脏疾病的思考方式。事实上，新版指南是对2007 版ACC/AHA 不稳定型心绞痛和非ST 段抬高型心肌梗死管理指南及其后续更新的首次完整修订。

2.“缺血指导策略”取代“初始保守管理”

另一个重大变化是用“缺血指导策略”（ischemia guided strategy）这一术语代替了“初始保守管理”（initial conservative management），更清楚地表达了这种方法的生理学基本原理。新指南这一令人瞩目的改变在于把“初始保守管理”更改为“缺血驱动策略”；这一名称更改的目的大概有两点。第一，高危患者早期介入治疗的观点已经基本被认同和接受，而早期或一开始即使接受保守治疗，许多措施也是时刻在为介入治疗进行铺垫的，保守治疗本身已变得更为积极。新指南也强调，低危患者即使一开始接受保守治疗，按照指南用药获益也更多。其次，这一名称更改可以与ST段抬高型ACS及心肌梗死指南接轨。