非ST段抬高性ACS抗栓治疗

胡大一（１９４６－），男，河南开封人，教授、主任医师，擅长心电生理，起搏器植入，冠心病介入治疗，以及高血压冠心病防治等，现任中华医学会心血管病分会副主任委员，中国生物医学工程学会心脏起搏与电生理分会主任委员，及国内外重要学术团体委员。

不稳定斑块破裂后血小板活化和凝血瀑布激活导致的血栓形成是急性冠脉综合征的病理生理基础，血栓栓塞是动脉粥样硬化进展及并发症的重要因素，无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，都已成为冠状动脉疾病治疗的基石，尤其是以血小板激活为主的非ＳＴ段抬高ＡＣＳ。

非ＳＴ段抬高ＡＣＳ的急性期和长期治疗以及在经皮冠状动脉介入（ＰＣＩ）围术期的辅助治疗中恰当应用抗栓治疗可改善患者的早期和远期预后及介入治疗并发症。

抗栓治疗包括两方面，即抗血小板治疗和抗凝血酶治疗。

1 抗血小板治疗目前，具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类：阿司匹林、二磷酸腺苷（ＡＤＰ）受体拮抗剂、静脉血小板膜糖蛋白ＧＰⅡｂ／Ⅲａ拮抗剂。

１．１　阿司匹林阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，从而阻止血栓烷Ａ２的形成，阿司匹林对其他激动剂所引起的血小板聚集没有影响，是一种较弱的血小板抑制剂。

小剂量（７５～１５０　ｍｇ／ｄ）时胃肠道出血减少，但没有证据支持常规应用抑酸药物如质子泵抑制剂进行预防。

所有怀疑或确诊急性冠状动脉综合征的患者都应当给予阿司匹林，除非有明确禁忌证或存在其他抗栓治疗的禁忌证，如主动脉夹层。

阿司匹林的禁忌证包括：不能耐受和过敏（表现为哮喘），活动性出血或可疑颅内出血、严重未控制的高血压、活动性消化性溃疡、血液系统疾病。

ＮＳＴＥＡＣＳ患者，即刻口服７５～３００　ｍｇ，随后均长期治疗，每天７５～１５０　ｍｇ；ＮＳＴＥＡＣＳ患者行ＣＡＢＧ术前不应停药，且ＣＡＢＧ术后应尽快（２４小时内）开始阿司匹林（７５～３００　ｍｇ）；因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延迟，ＰＣＩ术非ＳＴ段抬高急性冠脉综合征的抗血栓治疗Antithrombotic Treatment on Acute Coronary Syndrome with Non-ST Segment Elevation胡大一　孙艺红（北京大学人民医院 100044）ＨＵ　Ｄａ－ｙｉ ＳＵＮ　Ｙｉ－ｈｏｎｇ前至少２小时给予阿司匹林７５～３００　ｍｇ。

早读抗栓、抗凝、抗血小板？详解非ST段抬高的急性心梗的药物效果本文聚焦抗血小板治疗、抗栓治疗和抗凝治疗在非ST段抬高的急性心肌梗死（NSTE-ACS）中的具体得益，细数阿司匹林、波立维、替格瑞洛、阿昔单抗和肝素等对死亡和心梗事件的相对降低数值——美国医学生的教育，特别注重这些东西。

非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）治疗的核心：1.抗血小板、抗血栓和抗凝2.有创的介入治疗或保守治疗策略01“神坛”上的Aspirin(阿司匹林)阿司匹林非肠溶片162mg-325mg，负荷一次（嚼碎服用）。

以后，肠溶阿司匹林81mg每天一次。

对NSTE-ACS，阿司匹林相对降低50%-70%的死亡和心肌梗死（NEJM 1988; 319: 1105）。

非ST段抬高的急性冠脉综合征（NSTE-ACS）占整个急性冠脉综合征（ACS）病谱的3/5-3/4，而ST段抬高的急性冠脉综合征（STE-ACS）只占ACS病谱的1/4-2/5。

NSTE-ACS后续的主要不良心血管事件（MACE）发生率要高于STE-ACS。

点评：上面的数据，就是二级预防”中永远在“圣坛”上的阿司匹林——具有最佳的“风险-得益”比。

对动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD），阿司匹林应长期应用，低剂量（美国，81mg-162mg每天一次）为佳（NEJM 2010；369: 930）。

如果患者对阿司匹林过敏，可用氯吡格雷及/或阿司匹林脱敏。

美国二级预防用的阿司匹林为81mg每片，和我国100mg每片的阿司匹林相当。

我国二级预防用的阿司匹林最佳剂量为75mg-150mg。

02P2Y12（ADP受体）抑制剂用法：阿司匹林基础上加用。

用药时机仍然有争议，欧洲指南推荐尽早用药（普拉格雷除外，参考文献：EHJ 2011；32: 2999）各种P2Y12抑制剂的特点和推荐03Clopidogrel：氯吡格雷首剂负荷300mg-600mg，以后75mg每天一次。

ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读、由于非ST段抬高型急性冠脉综合征的始动因素是冠脉内血小板的黏附聚集导致血流突然减少，所以治疗的重点是包括抗血小板和抗凝治疗在内的抗栓治疗。

2020 ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》（以下称为“2020 ESC NSTE-ACS指南”）对抗栓治疗进行了阐述，以下将对2020 ESC NSTE-ACS指南中的抗栓治疗部分进行解读。

一．关于NSTE-ACS接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓治疗的推荐1.关于抗血小板药物治疗及预处理的推荐2020 ESC NSTE-ACS指南推荐阿司匹林和强效P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的标准治疗方法。

所有无禁忌症的患者口服起始负荷剂量150-300 mg的阿司匹林，随后维持75- 100 mg o.d.的长期治疗，并且联合P2Y12受体拮抗剂治疗至少12个月。

新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS 患者，但未曾服用过P2Y12受体拮抗剂的患者PCI术前应考虑应用坎格瑞洛。

此外，新指南推荐在无复流或血栓并发症时，应考虑应用GP IIb / IIIa 受体拮抗剂，但不推荐对冠脉解剖结构未知的患者应用GP IIb / IIIa受体拮抗剂。

预处理是指在冠状动脉造影前和冠状动脉解剖结构未知时，给予抗血小板药物（通常为P2Y12受体拮抗剂）的一种策略。

新指南不推荐在冠状动脉解剖结构未知并且计划行早期介入治疗的NSTE-ACS患者进行P2Y12受体抑制剂常规预处理，但对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。

新指南提出了P2Y12受体拮抗剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞洛换为氯吡格雷)可以考虑作为一种替代性双联抗血小板治疗策略。

根据患者的风险参数和各自检测方法的可用性，降阶治疗可以基于临床判断，或由血小板功能测定或CYP2C19基因分型来指导。

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征的药物治疗1硝酸酯类硝酸甘油(1)口服：成人一次0∙25~0∙50mg舌下含服，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。

如15min内总量达3次后疼痛持续存在，应立即就医。

在活动或大便之前5~10min预防性使用，可避免诱发心绞痛。

(2)静脉给药：静脉滴注，起始剂量5~10μg∕min,每3~5分钟可增加5~10μg∕min,剂量上限一般不超过200μg/min。

患者对本药的个体差异很大，静脉滴注无固定适合剂量。

硝酸异山梨酯(1)口服：预防心绞痛，5~10mg∕次、2~3次∕d,一日总量10~30rτιg,由于个体反应不同，需个体化调整剂量。

舌下给药，5mg∕次，缓解症状。

(2)静脉滴注：初始剂量可以从1~2mg∕h开始，然后根据患者个体需要进行调整，最大剂量通常不超过8~10mg/ho但当患者合并心力衰竭时，可能需要加大剂量，达到IOmg∕h,个别病例甚至可高达50mg/ho单硝酸异山梨酯(1)口服：片剂,10~20mg/次，2~3次/d;缓释制剂，40~50mg∕次、1次/d。

(2)静脉给药：以1~2mg/h开始静脉滴注，根据反应调节剂量，最大剂量为8~10mg/h。

剂量需个体化。

2钾通道开放剂尼可地尔(1)口服：成人5mg∕次、3次∕d,根据症状轻重可适当增减。

(2)静脉滴注：尼可地尔溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中制成0.01%~0.03%溶液。

以2mg/h为起始剂量,可根据症状适当增减剂量，最大剂量不超过6mg/h。

3B受体阻滞剂美托洛尔急性心肌梗死及UA,在无禁忌证的情况下，主张在早期，即最初的几小时内使用。

可先静脉注射美托洛尔2.5~5.0mg(2min内)，每5分钟一次，共3次，总剂量为10~15mg0之后15min开始口服25~50mg,每6~12小时1次,共24~48h,然后口服50~100mg∕次、2次/d。

急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，方法同上。

非ST段抬高的ACS危险分层和抗栓治疗新进展急性冠状动脉综合征(ACS)是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，粥样斑块破裂、破损或出血、血管痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征；临床类型包括ST段抬高急性心肌梗死（AMI）以及无ST段抬高AMI和不稳定性心绞痛（UA），后两者常被称为无ST段抬高ACS。

ST段抬高AMI约80-90最终演变为Q 波性AMI无ST段抬高AMI中80演变为非Q波性AMI。

过去的10余年中，人们对ACS病理生理机制和治疗学的认识经历了一场革命，尤其是急性再灌注疗法的出现使过去Q波急性心肌梗死（acute myocardial infarction AMI）和非Q波AMI的划分（往往需发病数天后方能确定）已不适用于AMI的急性期处理。

临床试验明确证实，溶栓治疗可使STEMI患者明确获益，而对NSTEMI和UA即非ST段抬高的ACS患者并无益处。

冠状动脉造影观察表明ST 段抬高的AMI患者梗死相关血管多为完全闭塞病变，而NSTEMI和UA患者多为存在不同程度不规则狭窄病变的开放血管。

因此，现代诊疗策略根据心电图将ACS重新分类为STEMI和非ST段抬高的ACS，后者包括NSTEMI（CK-MB增高大于正常上限的2倍）和UA（CK-MB不增高或增高程度不大于正常上限的2倍），为ACS患者急性期干预策略的选择提供了更重要的信息。

STEMI和非ST段抬高型ACS的治疗原则完全不同。

STEMI是在冠状动脉病变的基础上，发生冠脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久的急性缺血而发生的心肌缺血性坏死。

治疗STEMI的关键措施是尽快开通梗死相关冠状动脉（溶栓、急诊PCI和急诊CABG），使心肌得到再灌注，挽救濒死心肌，减少梗死范围，及早达到和维持心肌组织的正常血液灌流，预防梗死区扩张和膨胀，抑制左心室重构，降低严重并发症和死亡率、致残率。

而非ST抬高型ACS冠脉病变为未完全闭塞的富含血小板的白血栓，纤维蛋白溶解剂可进一步激活血小板和凝血酶，促进血栓再形成，从而使原来未完全闭塞冠脉病变导致完全闭塞，使无ST段抬高的ACS恶化为STEMI，甚至发生死亡。

非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI患者、急性冠脉综合征ACS特殊人群抗栓治疗2024非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）在临床上非常常见，发病率高，病死率高，是一类具有典型缺血性胸痛并持续超过20分钟，但心电图不具有典型的ST段抬高,而是表现为ST段正常或压低等非特征性改变的急性冠脉综合征（ACS）。

近期，中华医学会急诊医学分会等组织发表了中国急性血栓性疾病抗栓治疗共识，下面整理其中有关NSTEM1患者抗栓、ACS特殊人群抗栓治疗部分的内容，与大家分享。

-.NSTE-ACS患者抗栓治疗NSTEMI通常是由于冠状动脉严重狭窄或易损斑块破裂、糜烂导致急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减少，导致心肌缺血。

NSTEM1患者的病因主要富含血小板的白血栓，故不建议溶栓治疗，其抗栓治疗主要是抗血小板和抗凝治疗。

（-）抗血小板治疗阿司匹林是抗栓治疗的基石，既往未接受治疗的NSTE-ACS患者，负荷剂量给予阿司匹林300mg,维持剂量75~100mg∕d o P2Y12受体抑制剂可选用氯叱格雷（负荷剂量300-600mg,维持剂量75mg/d）,或替格瑞洛（负荷剂量180mg,维持齐IJ量90mg,每天两次），可权衡缺血和出血风险选择药物种类。

推荐建议所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早给予阿司匹林治疗（IA）。

所有无禁忌的NSTE-ACS患者均推荐尽早合用P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗（IA）。

不推荐糖蛋白∏b∕IIIa受体拮抗剂在冠状动脉解剖不明确的情况下常规使用（IA）。

仅在PCI术中出现血栓并发症或有明确无复流证据等紧急情况下使用（HC）o（二）抗凝治疗NSTE-ACS患者胃肠外抗凝药物可选择普通肝素、依诺肝素、磺达肝癸钠。

抗凝药用法（1）普通肝素普通肝素60-70U∕kg（最大剂量≤4000U）静注，继之12U/kg/h（最大剂量≤1000∪∕h）维持静滴,或至PC1结束。