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影像学如何评估脑侧支循环

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影像学如何评估脑侧支循环？
脑侧支循环：如何评估及干预？
脑侧支循环是指当大脑的供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流通过其他血管（侧支
或新形成的血管吻合）到达缺血区，从而使缺血组织得到不同程度的灌注代偿。
侧支循环是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带的主要因素，也是
影响血管内治疗和患者最终功能预后的主要因素。

近期，Stroke杂志发表了一篇由韩国学者Bang教授等人撰写的综述，回顾了评
估脑侧支循环的新型影像学方法以及改善脑侧支循环的措施。

CT或MRI评估脑侧支循环
目前公认的评估脑侧支循环的金标准是血管造影（DSA），其具有很多的优点，
包括可以可靠地显示闭塞或部分闭塞的血管，可对血管再通进行标准化的分级，
对脑膜侧支具有较高的分辨率。但其也有一些局限性，包括：（1）操作是有创
的，需要熟练的技术和更多的时间，且存在发生栓塞事件的风险；（2）侧支循
环的结果是不全面的，不包括静脉像，病灶对侧成像等；（3）通常不能同时显
示前后循环的侧支。

故近年来越来越多的研究试图采用不同的CT或MRI成像技术来评估脑侧支循
环（图1）。
1. ASPECTS评分（Alberta卒中项目早期CT评分）
ASPECTS评分是缺血性卒中预后的预测因素之一，研究显示，平扫及增强CT
的ASPECT评分与DSA显示的脑膜侧支循环分级具有良好的相关性。与平扫
CT相比，增强CT或CTA的ASPECT评分与基线卒中严重程度以及梗死体积
的增长相关性更强。

2. 多相（multiphasic）CT或CTA
多相增强CT侧支循环分级与DSA评估的脑膜侧支循环分级有良好的相关性。
近期ESCAPE研究中采用的是三相CTA成像方法（图2），并提出了侧支循环
的6级评分法，具有较好的操作者间可靠性。

3. CT灌注成像
CT灌注成像可提供脑侧支循环、梗死核心区以及缺血半暗带的相关信息。CT
灌注和CTA可从功能和解剖两个不同的角度提供侧支循环的评估，根据侧支循
环的情况，脑血流量可能增加或在正常范围内。但目前尚缺乏特定的CT灌注评
估脑侧支循环的标准。

4. 常规MRI
DWI序列显示的病灶体积和类型与侧支循环的程度相关，侧支循环较差的患者
病灶体积较大，并且是以皮层病灶为主。Flair序列出现血管高信号与较好的侧
枝循环和预后相关。GRE序列出现明显的流空影或低信号也可提示侧支循环的
情况。

5. 动态磁敏感增强MR灌注成像
MR灌注成像可用于评估侧支循环，侧支循环较好的患者Tmax延迟不明显，缺
血病灶区脑血流量相对保留甚至增加。采用动态磁敏感增强MRI后处理技术可
以直观地看到侧支循环的情况。

6. 动脉自旋标记MRI
动脉自旋标记（ASL）成像是一种非增强的灌注成像方法，可很好地评估脑血流
情况。其分级标准为：
0级：没有或很少有ASL信号；
1级：适度ASL信号与动脉交通的伪影；
2级：高ASL信号与动脉通过伪影（arterial transit artifact， ATA）；
3级：无ATA的正常灌注。

各种影像学技术评估侧支循环的优缺点

增强侧支循环的治疗策略
一些因素会对侧支循环产生不良影响，包括：
（1）系统性疾病：心脏疾病或肺部疾病、脱水、血管性危险因素等
（2）对血压产生影响的药物：比如高剂量的降压药或较大的血压波动
（3）脑血管状态：广泛的脑动脉粥样硬化或脑循环受损
优化这些因素可有助于最小化侧支衰竭的风险。此外，一些不可变因素，包括年
龄、性别等也可影响侧支循环。

增强侧支循环的干预措施有助于重建缺血区脑血流，尤其是对于需要再通治疗的
患者来说十分重要。下表总结了目前可用的治疗策略。

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头部CT、核磁共振MRI、颈动脉彩超、经颅多普勒、血管造影等脑血管病影像学检查方法优势、特点及选择

头部CT、核磁共振MRI、颈动脉彩超、经颅多普勒、血管造影等脑血管病影像学检查方法优势、特点及选择

头部头颅CT、核磁共振MRI、颈动脉彩超、经颅多普勒、血管造影等脑血管病检查方法优势、特点及选择电子计算机体层成像（CT）常规 CT（NCCT）：1）CT 平扫是检测脑出血金标准,可确定出血部位，估计出血量判断出血是否破入脑室，判断有无脑疝形成，是临床确诊急性脑出血的首选方法和鉴别缺血性卒中和出血性卒中、溶栓前排除脑出血最常规的筛查方法。

2）CT平扫是诊断蛛网膜下腔出血首选影像学方法，表现为蛛网膜下腔内高密度影，对急性期蛛网膜下腔出血具有较高的敏感性和特异性，根据出血部位推测颅内动脉瘤的位置。

3）CT平扫是急性缺血性脑卒中常规检查和首选检查手段，表现为低密度，其重要作用是排除脑出血。

4）CT 是监测脑梗死后恶性水肿及出血转化常用技术。

5）CT 平扫可作为静脉窦血栓形成首选技术。

在CT上可分为直接征象和间接征象，当显示双侧大脑皮层及皮层下区脑水肿及脑出血时，应考虑CVST可能性。

CT 动脉造影（CTA）和 CT 静脉造影（CTV）1）CTA对颅内外动脉狭窄以及斑块评估，超声显示血管狭窄程度大于50%无临床症状或小于50%有临床症状患者，采取CTA 检查；CTA可以分析斑块形态及CT值，判断斑块性质，鉴别软硬斑块及混合斑块，对卒中风险进行评估。

2）CTA对颅内外动脉夹层诊断，能够很好显示血管管壁及管腔的情况等，并可清晰的显示内膜片、线样征和双腔改变等。

3）CTA对脑动脉瘤诊断，检测颅内动脉瘤方面具有较高敏感性、特异性和准确性，可作为颅内动脉瘤引起蛛网膜下腔出血首选检查方法。

对于直径＜3 mm的动脉瘤，敏感性略低，还可以检测动脉管壁钙化和血栓。

4）CTA对血肿扩大、预后预测。

CTA检查对比剂外渗可提示活动性出血，表现CTA上为点样征是早期预测血肿扩大重要影像学证据。

5）CTV对静脉窦血栓诊断。

CTV对上矢状窦、直窦、横窦、乙状窦、大脑大静脉和大脑内静脉的敏感度可达 100%，对于下矢状窦、基底静脉和丘纹静脉的敏感度达90%，CTV和MRV在脑静脉系统显像上具有较好的一致性。

急性缺血性脑卒中的影像学评估

急性缺血性脑卒中的影像学评估

急性缺血性脑卒中的影像学评估7月19-20日，2019山东急性脑血管病防治论坛和临沂市脑卒中急救联盟成立大会顺利召开，来自上海长海医院影像医学科的田冰教授在此次大会上对于急性缺血性脑卒中的影像学评估进行了详细讲解，并分享了长海模式影像评估的经验。

田冰教授在会上报告~田教授指出影像学是缺血性脑卒中（AIS）诊断与评估的主要手段，影像学检查的主要目的是快速、准确诊断，选择合适的患者（可能有良好预后的患者）进行适合的治疗，以及对治疗后的疗效进行评估。

AIS影像学检查扫描方案对于急性缺血性卒中，可用CT，也可用MRI进行评估。

与磁共振相比，CT最大的优势是快速，所以目前在急诊患者中CT 是应用比较广泛的一个评估方法。

AIS治疗前评估在患者治疗前对其进行初步评估，田冰教授指出有2个评估是必须的：脑实质的评估、血管的评估。

在这2个必须评估的基础之上，如果能够对患者进行进一步的侧支循环、梗死核心和缺血半暗带体积、血栓负荷符合评估，那么患者治疗前的评估会更加完善。

1、脑实质的评估1）排除脑出血和卒中样病变2）识别脑组织缺血：影像学表现征象为灰白质界面消失/脑实质密度减低。

2、脑血管的评估主要采用CTA来判断有没有血管闭塞。

3、侧支循环的评估主要是一级侧支及二级侧支的评估。

对于侧支循环的评估，目前临床上所采用的的方法包括结构评估及功能评估，影像学上最常用的是结构评估，TCD、CTA、MRA、DSA都可以对侧支循环进行结构评估，如果能够把结构评估和功能评估进行结合，对于侧支循环的评估会更加准确。

结构评估01、经颅多普勒（TCD）、经颅彩色双功能超声TCD检查无创又较经济，可直接测量血流速度、判断侧支情况及血管舒缩反应性，可用于评估前交通动脉、后交通动脉、眼动脉、软脑膜动脉等侧支血流。

02、基于CT血管成像（CTA）的评估方法CTA原始图像、CTA多平面重建图像、最大密度投影图像、非时变CTA技术、三相CT灌注、多时相CTA。

头颈CT血管造影及NIHSS评分与急性缺血性脑卒中患者侧支循环及预后的关系

头颈CT血管造影及NIHSS评分与急性缺血性脑卒中患者侧支循环及预后的关系

头颈CT血管造影及NIHSS评分与急性缺血性脑卒中患者侧支循环及预后的关系钟事宏;罗泳惠;郭盛【期刊名称】《中国医学创新》【年(卷),期】2024(21)14【摘要】目的:探究头颈CT血管造影(CTA)联合美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分与急性缺血性脑卒中(AIS)患者侧支循环及预后的关系。

方法:回顾性分析2019年3月—2023年7月于瑞金市中医院诊治的82例AIS患者的临床资料,治疗前均行数字减影血管造影(DSA)、CTA检查及NIHSS评分评估。

以DSA检查结果将患者分为两组:侧支循环良好组与侧支循环不良组,对比两组CTA侧支循环评分[外侧裂+脑凸面侧支评分系统(Maas评分)、大脑中动脉区域侧支评分系统(Tan评分)]及NIHSS评分;接受静脉溶栓治疗后,依据改良Rankin量表(mRS)评分结果将患者分为预后不良组和预后良好组。

分析预后不良的影响因素及CTA侧支循环评分联合NIHSS评分对预后的预测价值。

结果:DSA检查结果,82例AIS患者中侧支循环良好组42例,侧支循环不良组40例。

侧支循环不良组患者Maas评分、Tan评分均明显低于侧支循环良好组,NIHSS评分均明显高于侧支循环良好组(P<0.05)。

溶栓治疗后,82例AIS患者中预后不良22例,预后良好60例。

单因素分析发现,预后不良组和预后良好组Maas、Tan评分及NIHSS评分比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。

多因素分析显示Maas评分、Tan评分、NIHSS评分均为AIS患者预后不良的独立影响因素(P<0.05)。

绘制受试者操作特征(ROC)曲线分析显示,CTA检查(Maas评分、Tan评分)联合NIHSS评分预测AIS患者预后的AUC(0.915)显著高于Tan、NIHSS评分(P<0.05)。

结论:头颈CT血管造影联合NIHSS评分能对AIS患者侧支循环及预后进行有效评估,二者联合可提高溶栓治疗后预后的预测效能,可为AIS患者侧支循环评估及预后预测提供可靠信息。

侧支循环对大脑中动脉闭塞致急性缺血性脑卒中患者预后的影响

侧支循环对大脑中动脉闭塞致急性缺血性脑卒中患者预后的影响

侧支循环对大脑中动脉闭塞致急性缺血性脑卒中患者预后的影响潘成利摘要目的：观察急性缺血性脑血管病患者侧枝循环开放情况，评估脑侧枝循环对伴有症状性脑动脉狭窄的急性缺血性脑血管病患者预后的预测价值。

方法：选取51例确诊为急性缺血性脑卒中（Acute ischemic stroke, AIS）患者，分别于治疗前后用CTA对其进行侧枝循环开放情况评分，比较侧枝循环开放状况对急性缺血性脑血管病患者预后情况。

结果：51例确诊为急性缺血性脑卒中的患者中侧枝循环状态较好者33例（CTA评分≥2），占64.7%（33/51），较差者18例（CTA评分<2），占35.3%（18/51）；治疗后侧枝循环状态较好者NIHSS评分明显低于侧枝循环状态较差者，差异有显著性（P<0.05）。

讨论：CTA可用于对AIS患者侧枝循环评分，其结果可作用于估计卒中后的临床预后。

关键词：急性缺血性脑卒中; CTA; 侧枝循环状Abstract Objective To evaluated the patients with acute ischemic stroke (AIS) before and after treatment by CTA. Methods 51 patients with acute ischemic stroke (AIS) were selected and evaluated by CTA before and after treatment. Results Among the 51 patients diagnosed as acute ischemic stroke, 33 (the CTA score≥2) had better collateral circulation, accounting for 64.7% (33/51), and 18 (the CTA score<2) had worse collateral circulation, accounting for 35.3%(18/51). The NIHSS score of the patients with better collateral circulation was significantly lower than that of the patients with worse collateral circulation (P<0.05). Discussion The CTA can beused to evaluate the collateral circulation score of AIS patients, and its results can be used to estimate the clinical prognosis after stroke.Key words: Acute ischemic stroke; CTA; collateral circulation缺血性脑卒中是目前危害国人健康的重大疾病之一，具有高发病率、高死亡率、高复发率和高致残率等特点。