㊃综述㊃通信作者:檀国军,E m a i l :t t a n g ju n @h o t m a i l .c o m C T P 联合多时相C T A 对急性缺血性卒中侧支循环评估与临床预后的相关性研究张海宁a ,何业举b ,赵立明a ,尹阔场a ,马如雪a ,檀国军a(河北医科大学第二医院a .神经内科;b .影像科,河北石家庄050000) 摘 要:脑卒中最常见的类型是急性缺血性卒中,占全部脑卒中的60%~80%,严重危害人类健康㊂恢复及改善缺血组织的血流灌注是治疗急性缺血性卒中的重心,除了时间窗内积极溶栓治疗抢救缺血半暗带,侧支循环作为改善脑血流灌注的重要途径已成为国内外研究热点,侧支循环结构和功能的准确评估对于脑卒中个性化管理至关重要㊂C T 灌注成像(C T P )㊁多时相C T 血管造影(M P -C T A )可以动态㊁全面评估急性缺血性卒中患者侧支循环情况,了解颅内灌注状态㊁血管狭窄程度及侧支循环建立或开放情况,评估卒中复发风险,预测临床预后,在急性缺血性卒中的发生㊁发展过程中发挥重要的作用㊂本文旨在提高对C T P 联合多时相C T A 的理解,推动脑侧支循环的规范评估,促进卒中个体化㊁精准治疗㊂关键词:卒中;C T 灌注成像;多时相C T 血管造影;缺血性;侧支循环中图分类号:R 743 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2018)02-0181-04d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2018.02.024 缺血性卒中具有发病率高㊁致残率高㊁病死率高㊁复发率高的 四高 特点,是目前危害人类健康的常见疾病㊂L i e b e s k i n d 等[1]研究发现颅内侧支循环是症状性颅内动脉狭窄患者发生卒中事件的独立预测因素㊂建立侧支循环有效评估体系已经成为当今研究热点之一㊂随着影像技术等发展,多模式一体化成像方案的出现,必将进一步完善侧支循环评估体系㊁促进卒中个体化诊断和精准治疗方案的发展㊂1 侧支循环概述侧支循环在急性缺血性卒中(A I S)的发生㊁发展过程中起着关键作用[2]㊂研究显示,建立并促进良好的侧支循环可改善缺血后脑组织损伤㊁减少梗死病灶的数量和体积㊁提高血管再通获益率㊁降低梗死后出血转化风险㊁显著降低卒中复发风险㊁改善预后等[3-6]㊂目前,A I S 患者血管再通的方法包括:静脉溶栓㊁血管内治疗(动脉溶栓㊁机械取栓)㊁静脉溶栓后桥接血管内治疗㊂侧支循环对于接受上述治疗患者的临床结局具有重要的预测价值㊂侧支循环的影像评估方法分为结构学和功能学评估[7-8]㊂随着影像学的发展,C T 灌注成像(C T P )联合C T 血管造影(C T A )等多模式一体化成像方案的出现,可快速提供灌注状态与血管情况的信息,有助于临床全面㊁准确评估侧支循环,促进卒中个体化管理㊂2 C T P2.1 C T P 检测缺血半暗带(I P ) C T P 不仅可提供A I S 患者的梗死核心和I P ,还可提供侧支状态信息[9],研究表明C T P 最早可在发病后30分钟出现异常灌注区,可以超早期诊断A I S ,利于急诊筛选适合溶栓的患者[10]㊂结合脑梗死前期局部低灌注的C T P 表现及分期[11],I P 可以成为指导溶栓治疗的依据㊂及时有效的评估责任血管情况,可以更精确的筛选溶栓患者,是否及时实现再灌注治疗决定最终的治疗效果[12]㊂2.2 C T P 在诊断短暂性脑缺血发作(T I A )中的应用 M e h t a 等[13]研究发现74.19%T I A 患者对比剂达峰时间(T T P )延长,且T I A 患者危险因子评分(A B C D 2)与C T P 的结果相关㊂联合C T A 检查可评估血管狭窄,判断T I A 病因,预测T I A 危险分级,因此,更有助于临床重新认识和及时治疗T I A ,未来多模式C T 对T I A 的诊断价值还需进一步研究㊂2.3 C T P 在侧支循环评估中的应用 C T P 能定量反映侧支循环情况㊂由于侧支循环其代偿血流回程路线较长,血流缓慢,早期研究发现,平均延迟时间涵盖着血流灌注的重要信息,是评估颈内动脉侧支循环,预测A I S 的独立危险因素[14]㊂然而,目前研究一致认为T T P 延长具有较高的敏感度,这正于B u r t o n [15]㊁K h e r a d m a n d 等[9]观点相一致㊂此外,相关研究表明C T P 还可以评估血肿及其周边的局部血流动力学变化,从而辅助诊断脑出血及判断预后[16]㊂但C T P 需要后处理,往往会耽误一定的时间㊂临床上,C T A 及C T P 可以一次完成,C T A 能够发现大血管狭窄或闭塞的情况,C T P 能够㊃181㊃‘临床荟萃“ 2018年2月5日第33卷第2期 C l i n i c a l F o c u s ,F e b r u a r y 5,2018,V o l 33,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.反映缺血区域,对指导缺血性卒中的治疗价值很大㊂最近2个血管再通治疗的R C T研究[17-18]中已经应用基于C T灌注的患者筛选㊂未来C T P在临床治疗方面将会有进一步突破㊂3多时相C T血管造影(M P-C T A)3.1 M P-C T A概述病理状态下,侧支循环的显示通常是延迟的,研究发现在侧支循环评估有分歧,即单时相C T A(S P-C T A)的侧支循环状态不佳,M P-C T A的侧支循环状态良好时,患者具有良好的功能预后,2015年在147例A I S的队列研究中表明M P-C T A侧支循环评估的优势[19],这正于B a n g等[20]发现S P-C T A可能低估侧支循环的观点相一致㊂近年来,M P-C T A的出现显著提高了瞬时图像的分辨率,可以采集动脉峰值期㊁静脉峰值期㊁静脉晚期的C T A图像,可以更加精确的评估软脑膜动脉灌注情况㊂但辐射的剂量也相应增加,同时需要C T 扫描仪的探测器达到一定的宽度㊂有研究表明使用具有宽探测器和先进重建技术的C T扫描仪可以显著降低M P-C T A的辐射剂量[21]㊂K i m等[22]研究显示M P-C T A在A I S患者侧支循环血流方面的评估,与数字减影血管造影(D S A)有较好的一致性,作为一种新方法,应用前景会更广阔,但其应用价值尚待临床验证㊂3.2 M P-C T A在侧支循环评估中的应用众所周知,C T A对颅内外动脉狭窄及斑块的评估㊁对动脉夹层及动脉瘤的诊断以及对血肿扩大㊁预后的预测都有重要意义[12]㊂研究表明M P-C T A可以提高A I S前循环颅内血管闭塞的诊断准确性[23]㊂由于对后循环的间接血流动力学知之甚少,M P-C T A用于后循环卒中患者的诊断受限[19]㊂基于C T A的侧支循环评估方法有很多,以往研究显示,区域软脑膜评分(r L M C)[24]可预测A I S患者临床预后㊂目前,基于M P-C T A的A S P E C T S侧支循环评分[7]为6级评分法,具有较好的侧支循环评估可靠性㊂E S C A P E研究[25]证明M P-C T A显示的侧支状态不仅仅是一个预后决定因素,而且可以用于血管内治疗患者的筛选㊂然而,单纯的M P-C T A仅能从结构上评估侧支状态,并且对于三级侧支循环的评估不如C T P[21]㊂因此,C T P联合M P-C T A能全面而准确地评估脑侧支循环的结构和功能,可以更好的为A I S患者提供个体化治疗及精准治疗方案㊂4C T P联合M P-C T A评估侧支循环在A I S临床指导中的意义最近的5次随机对照试验(MR C L E A N, E S C A P E,E x t e n d-I A,S W I F T-P R I M E,a n d R E V A S C A T)[17-18,25-27]都使用血管成像来筛选患者㊂新型多排探测器C T机扫描可以同时对C T P及M P-C T A进行采集,动态评估侧支血流㊂与D S A相比,C T P联合C T A在评价软脑膜表现出相似的价值㊂S a b a r u d i n等[28]回顾性分析显示涉及对A I S闭塞部位㊁梗死核心㊁可挽救组织㊁侧支水平评估时,最准确的评估方法是C T P联合C T A㊂而C T P联合M P-C T A能更好地显示A I S患者的血流动力学变化及血管异常情况㊂4.1全面准确评估侧支循环结构和功能,提供精准个体化治疗4.1.1优化早期溶栓治疗临床上,对于发病时间<3~4.5小时且经C T平扫证实未见出血的A I S患者,排除其他禁忌证,静脉溶栓治疗可以成为最主要的治疗方式㊂然而,溶栓后疗效却大相径庭㊂C T P 联合M P-C T A可以了解病变组织责任血管情况,筛选合适的患者溶栓治疗,显著改善临床症状及预后㊂利用影像学可进行溶栓治疗风险评估[29]:①恶性型:梗死核心异常区>100m l,C T平扫显示异常低密度影或T2W I出现异常高信号影(血脑屏障破坏),A S P E C T S评分<7分,易出血,不溶栓治疗;②可挽救型:梗死核心异常区>10m l且<100m l,I P 异常区120%,A S P E C T S评分>7分,若存在大血管闭塞,则溶栓治疗,否则可以不溶栓治疗;③良性型:梗死核心异常区<10m l,A S P E C T S评分>7分,无大血管闭塞,无需溶栓治疗㊂4.1.2指导早期血管内治疗对于发病>3~4.5小时且<9小时的A I S患者,同样需要C T P快速直观判断I P的存在与否筛选适合溶栓的患者㊂同时联合M P-C T A能找到梗死责任血管,对于不能溶栓的患者,可为早期血管内治疗提供影像学依据[20];而对于溶栓治疗的患者,仍可根据I P及病变血管情况综合评估,考虑是否进一步桥接血管内治疗㊂4.1.3指导早期进行危险度分层,个体化治疗对于发病>9小时的A I S患者,需要借助影像学判定卒中病因及发病机制,分层处理,从而为二级预防及进一步康复治疗提供依据㊂综合C T检查(包括C T平扫㊁C T P㊁C T A)会增加检查时间,但并不会延迟治疗起始时间㊂C T A可以揭示病因,而C T P则对低灌注㊃281㊃‘临床荟萃“2018年2月5日第33卷第2期 C l i n i c a l F o c u s,F e b r u a r y5,2018,V o l33,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.区域定位和分级,从而对患者进行个体化治疗(包括仅静脉溶栓㊁静脉溶栓+血管内治疗㊁仅血管内治疗㊁既不静脉溶栓也不血管内治疗)提供依据㊂因此,可以肯定C T P联合M P-C T A为A I S患者的诊断和治疗能够提供一定的临床依据,具有指导意义㊂但仍需要大样本数据进一步统计分析㊂4.2可以提高对临床预后的预测 C T P联合C T A 成像方法是与临床预后一致的的强预测因子[30]㊂D U S T研究[31]表明C T P联合C T A可以提高对前循环A I S患者梗死体积的预测㊂近期更多研究[18,32-33]显示C T P联合M P-C T A可以更好的预测血管内治疗后的临床疗效㊂然而,目前影像指导溶栓及血管内治疗亟待解决的问题,是出血转化的影像学预测,而C T P联合M P-C T A的应用价值有待挖掘㊂此外,在I M SⅢ试验[34]中,较好的侧支循环与较小的梗死核心和较高的错配相关㊂近期,有研究[35]证实A I S患者早期C T P错配并非依赖于时间,而是侧支分级㊂使 时间就是大脑 转变为 生理学就是大脑 ㊂然而,关于侧支血管评估与C T P参数之间的相关性鲜有研究,仍需进一步阐明㊂5展望对于是否将侧支循环状态作为A I S血管再通治疗前常规影像学评价指标仍未明确;是否可以通过侧支循环状态指导临床决策,这些仍需前瞻性研究进一步证实㊂此外,C T P联合M P-C T A对于狭窄㊁斑块㊁侧支㊁灌注之间更多的相关性研究,以及指导临床医生做出临床决策仍值得关注㊂目前,C O L L A T E R A L研究[7]㊁多模式一体化成像方案与传统影像方案比较的多项研究也正在进行中㊂未来我们应优化脑侧支循环的影像评估方案,进行动态血流分析,推行多模式一体化成像及后处理技术,评估侧支在动脉狭窄患者中的变化情况及对预后的影响㊂参考文献:[1] L i e b e s k i n d D S,C o t s o n i s G A,S a v e rJ L,e ta l.C o l l a t e r a l sd r a m a t i c a l l y a l te rs t r o k er i s ki ni n t r a c r a n i a la t h e r o s c l e r o s i s[J].A n nN e u r o l,2011,69(6):963-974.[2] F a b e r J E,C h i l i a n WM,D e i n d l E,e t a l.Ab r i e f e t y m o l o g y o ft h e c o l l a t e r a l c i r c u l a t i o n[J].A r t e r i o s c l e rT h r o m b V a s cB i o l,2014,34(9):1854-1859.[3] F a n o uE M,K n i g h t J,A v i vR I,e t a l.E f f e c t o f c o l l a t e r a l so nc l i n i c a l p r e s e n t a t i o n,b a s e l i n ei m a g i n g,c o m p l i c a t i o n s,a n do u t c o m e i na c u t es t r o k e[J].A J N R A mJN e u r o r a d i o l,2015,36(12):2285-2291.[4] L e n g X,L a n L,L i u L,e ta l.G o o dc o l l a t e r a lc i r c u l a t i o np r e d i c t sf a v o r a b l e o u t c o m e si ni n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n d m e t a-a n a l y s i s[J].E u r JN e u r o l,2016, 23(12):1738-1749.[5] L e n g X,F a n g H,L e u n g TW,e t a l.I m p a c t o f c o l l a t e r a l so nt h ee f f i c a c y a n d s a f e t y o fe n d o v a s c u l a rt r e a t m e n ti n a c u t ei s c h a e m i c s t r o k e:a s y s t e m a t i c r e v i e wa n dm e t a-a n a l y s i s[J].JN e u r o lN e u r o s u r g P s y c h i a t r y,2016,87(5):537-544. 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