诊断学整理——腹部

腹部检查 概述 范围——上起横膈，下至骨盆，前面及侧面为腹壁，后面为脊柱及腰肌 一般情况要注意（面容、表情、体位、呼吸）：  颜面潮红、呼吸急促——急性感染  希氏面容、强迫屈曲体位——腹膜炎症  面颈部蜘蛛痣、毛细血管扩张——慢性肝病  强迫坐位而不愿平卧——心功能不全、膈下与肝脏病变

体表标志  肋弓下缘  剑突  腹上角：胸骨下角；90˚，标准；<90˚，瘦长；>90˚，矮胖  脐：平3~4腰椎之间，为腹部分区和腰椎穿刺的定位标志  髂前上棘：常用骨髓穿刺部位  腹直肌外缘：锁骨中线的延续，髂前上棘和脐连线中点；常为手术切口位置，右侧腹直肌外缘与肋弓下缘交界处为胆囊点  腹中线：前正中线的延续  腹股沟韧带：寻找股动静脉标志，也是腹股沟疝通过的部位  肋脊角：背部两侧第十二肋与脊柱的交角，为检查肾脏叩击痛的位置  耻骨联合

腹部分区 四区分法：以脐为中心画垂直线、水平线；  左上腹：脾、胃  左下腹  右下腹：阑尾  右上腹：肝、胆囊 九区分法：水平线，肋弓下缘连线、髂前上棘连线；垂直线，锁骨中线延长  右季肋部  右腰部  右髂部：阑尾  左季肋部  左腰部  左髂部  上腹部  中腹部  下腹部

视 腹部外形、腹壁静脉、腹壁皮肤、腹股沟、呼吸运动、胃肠型及蠕动波、疝 注意：保暖、排空膀胱、低枕仰卧位、双腿屈曲

对称；整体、局部异常；动、静 一、 腹部外形 腹平面（正常人平坦或略微下陷）；对称性 1. 膨隆（水、气、实物） A. 全腹，排尿平卧绕脐一周测腹围 a) 腹腔积液（腹水） 1) 见于肝硬化门脉高压症、心衰、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰源性腹水、结核性腹膜炎 2) 尖腹：腹水伴腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部可呈尖凸形 3) 蛙腹：腹水，平卧位腹壁松弛，液体下沉腹腔两侧，腹部扁而宽 b) 腹腔积气 1) 多为胃肠道内，腰部不明显，移动体位形状无明显改变；肠梗阻、肠麻痹 2) 腹腔内，气腹，胃肠穿孔（常伴腹膜炎）或治疗性人工气腹 c) 腹内巨大肿块，足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤 B. 局部  注意部位、外形，是否随呼吸移位或随体位改变，有无搏动  常见于脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃肠胀气、腹壁肿物和疝  鉴别腹壁局部膨隆：抬头使腹壁紧张，更明显则在腹壁  近圆形多为囊肿、肿瘤或炎性肿块（压痛、边缘不规则）；条形多为肠管病变；有搏动者可为动脉瘤或附于其上的脏器或肿块；随体位变更而明显移位者，游走脏器、大网膜、肠系膜肿块；随呼吸移动多为膈下脏器或其肿块；腹白线、脐、腹股沟或手术瘢痕部位与腹压有关，疝。

2. 凹陷 A. 全腹——消瘦、脱水 舟状腹：严重全腹凹陷，前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂嵴和耻骨联合显露，腹外形如舟状；见于慢性消耗性疾病、神经性厌食、糖尿病、腺垂体供能减退、严重甲亢 吸气时腹凹陷见于膈肌麻痹和上呼吸道梗阻？（胸腹矛盾式呼吸） B. 局部：局部瘢痕所致（和体位相关）

二、 腹壁皮肤 1. 皮疹：一侧腹部或腰部疱疹（沿脊神经走行分布），带状疱疹；玫瑰疹见于伤寒、流行性出血热

2. 色素 1) Cullen征：脐周或下腹壁蓝色，为腹腔内或腹膜后大出血；可见于急性出血性胰腺炎、宫外孕破裂 2) Grey-Turner征：左腰部皮肤蓝色，血液自腹膜后间隙渗透到侧腹壁的皮下所致，可见于急性出血性胰腺炎、缩窄性肠梗阻 3) 皮肤皱褶处有褐色素沉着，可见于肾上腺皮质功能减退（Addison病） 4) 腹部和腰部不规则的斑片状色素沉着，见于多发性神经纤维瘤 3. 腹纹 多于下腹部，左右下腹部 1) 白色条纹——肥胖或经产妇女 2) 粉红色——妊娠中后期，产后转为白色，长期存在 3) 紫纹——皮质醇增多症，亦可见于股外侧和肩背部。原因：糖皮质激素增多引起皮下脂肪增多和蛋白分解加强，真皮层结缔组织胀裂、皮肤弹力纤维断裂，形成条纹；条纹处真皮萎缩变薄，覆盖薄层表皮，皮下毛细血管网丰富，紫色。

4. 瘢痕：判断手术 5. 疝：脐疝、切口疝、股疝

6. 脐部（剑突至耻骨联合重点，误差不过1cm）： 1) 伴腹部膨隆：下移，肝大、腹水；上移，盆腔肿瘤、妊娠 2) 分泌物：浆液性或脓性伴臭味，多为炎症；水样有尿味，脐尿管未闭 3) 溃烂，化脓性或结核性炎症 4) 坚硬、固定而突出，多为癌性

7. 腹部体毛：增多或女性阴毛呈男性型分布见于皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征；体毛稀少见于脑垂体功能减退症、粘液性水肿和性腺功能减退征 8. 腹股沟

三、 腹壁静脉（一般不显，腹压增加可显露） 1. 腹壁静脉曲张：门脉高压致循环障碍或上下腔回流受阻，侧支循环形成；水母头状；脐静脉生后闭塞成圆韧带，门脉高压时再通 2. 正常：脐水平面以上，自下而上汇入上腔静脉；以下，自上而下汇入下腔静脉 3. 判断血流方向 四、 呼吸运动 1. 腹式呼吸减弱：腹痛、腹水、腹膜炎症、腹腔内巨大肿物和妊娠 2. 腹式呼吸消失：胃肠穿孔等所致急性腹膜炎、膈肌麻痹 3. 腹式呼吸增强：癔病、胸水

五、 胃肠型和蠕动波 1. 胃肠道梗阻可见或腹壁松弛、菲薄者（老年人、经产妇、极度消瘦） 2. 胃正蠕动波：自左肋缘下，缓慢向右推进，到达右腹直肌旁（幽门区）消失，可见逆蠕动波 3. 小肠梗阻所致蠕动波多见于脐部 4. 结肠远端梗阻，腹部周边 5. 肠麻痹蠕动波消失 听 概述：膜型件 内容：肠鸣音、血管杂音、摩擦音、搔弹音、胎心音（5月以上，脐下方） 一、 肠鸣音 1. 肠蠕动，肠管内气体或液体随之流动产生；脐旁，无需频繁移动，正常4~5次/分钟 2. 肠鸣音活跃：>10次，见于急性胃肠炎、腹泻药后或胃肠道大出血 3. 肠鸣音亢进：响亮，高亢，金属调，见于机械性肠梗阻 4. 肠鸣音减弱：肠壁肌肉劳损，肠蠕动减弱，数分钟才听到，见于老年性便秘、腹膜炎、电解质紊乱（低血钾）、胃肠动力低下 5. 肠鸣音消失：持续3~5分钟未听到，见于急性腹膜炎或麻痹性肠梗阻

二、 血管杂音 1. 动脉性杂音：剑突下（腹主动脉）、左右肾动脉（上腹部，年轻高血压患者）、左右髂动脉（下腹部）、左右股动脉；腹中部收缩期杂音提示腹主动脉瘤（搏动肿块）或腹主动脉狭窄（搏动减弱、下肢血压低于上肢、严重触不到足背动脉） 2. 静脉性杂音：脐周或上腹部，嗡鸣，门静脉高压伴侧支循环形成，克-鲍综合征

三、 摩擦音 脾脏、肝脏、胆囊周围炎累及局部腹膜，可于深呼吸，相应部位听及；腹膜纤维渗出性炎症，可在腹壁听到摩擦音 叩 概述：了解胃肠道充气情况，腹腔内有无积气、积液和肿块，脏器大小和叩痛等；间接叩诊法 一、腹部叩诊音 普遍叩诊，左下象限逆时针达右下象限，最后为脐周  正常人，大部分是鼓音区；浊音区—肝胆脾区，膀胱区，两侧腰肌附近。  鼓音区缩小—肝、脾、膀胱等肿大，腹腔积液、肿瘤。  鼓音区扩大—胃肠胀气，胃肠穿孔。

二、肝脏及胆囊叩诊  肝上界：右锁骨中线、右腋中线、右肩胛下角线，第2、3肋间，自上而下，清音转浊音（被肺遮住的肝顶部），继续向下叩1~2肋，浊音变实音，肝绝对浊音界（肺下界）。  肝下界：右锁骨中线、正中线，由腹部鼓音区向上叩，鼓音变浊音，一般比触得的高 正常肝界（矮胖可高一个肋间，瘦长可低） 上界 下界 右锁骨中线 第5肋间 右肋弓下缘（9~11cm） 右腋中线 第7肋间 第10肋间 右肩胛下角线 第10肋间  肝浊音界扩大：肝癌、肝脓肿、肝炎、肝淤血、多囊肝、膈下脓肿（肝下移，膈升高）  肝浊音界缩小：急性重型肝炎、肝硬化、胃肠胀气  肝浊音界消失代之以鼓音：急性胃肠穿孔  肝浊音界上移：右肺纤维化、右下肺不张、气腹、鼓肠  肝浊音界下移：肺气肿、右侧张力性气胸 胆囊区叩击痛——胆囊炎 肝区叩击痛——肝炎、肝脓肿、肝癌 三、胃泡鼓音区  胃底穹隆含气形成；左界为脾，右界为肝左缘，上为肺下缘，下界为肋弓  左锁骨中线，自上而下，清音变鼓音为上界，自左而右，叩诊鼓音区大小  明显缩小或消失：中重度脾脏肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大、急性胃扩张、溺水

四、脾脏叩诊 五、移动性浊音——确定腹腔有无游离积液，>1000ml可查出 1. 自脐部向左侧，鼓音变浊音，板指不动，患者右翻，再叩，左翻，一下就行，听有无变化； 2. 腹水少，水坑试验（跪趴） 3. 鉴别诊断： 1) 肠梗阻时肠道大量液体，但肠鸣音消失可鉴别 2) 巨大卵巢囊肿：平卧脐周浊音，周边鼓音；不移动；尺压试验阳性（腹主动脉搏动可传导）

六、膀胱叩诊 七、肋脊角叩痛 1. 肾脏病变，坐位或侧卧位； 2. 左手掌平放，右手握拳； 3. 阳性见于肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核、肾周围炎 触 概述：患者仰卧，双腿屈曲，腹式呼吸；医生手暖，剪指甲，先放片刻，患者适应并感受腹壁紧张度；顺序与叩诊相同，先触未诉痛部位，注意反应和表情；浅部触诊：近端手指掌面，不滑动；深部触诊：掌指关节和远端手指掌面深压、滑行触诊 一、腹壁紧张度：正常柔软、无肌卫 1. 腹壁紧张度增加（张力高、板状腹、揉面感） 1) 腹部张力增加——腹部因积液或积气使张力增加，无肌卫，压痛可有可无。 2) 板状腹——腹肌因刺激而紧张痉挛，严重时如同硬板。见于急性腹膜炎等。 3) 揉面感——结核性炎症或其他慢性病变，对腹膜刺激缓慢，可有腹膜增厚与肠管、肠系膜的粘连，腹壁柔韧而具有抵抗力，不易压陷；可见于癌性腹膜炎 4) 局部腹壁紧张常由对应脏器炎症累及腹膜所致 2. 腹壁紧张度降低：慢性消耗性疾病、大量放腹水、重症肌无力、腹肌瘫痪

二、压痛及反跳痛 1. 浅表腹壁病变触诊局部，抬头屈颈使腹肌紧张时触痛明显，鉴别腹腔内病变 2. 阑尾炎早期局部可无压痛，之后有阑尾点压痛； 3. 胰体和胰尾的炎症和肿瘤，可有左腰部压痛 4. 胆囊病变常有右肩胛部压痛 5. 反跳痛是腹膜壁层已受炎症累及的征象 6. 腹膜刺激征（腹膜炎三联征）：腹肌紧张、压痛、反跳痛

三、脏器触诊 1. 肝脏  单手触诊法：右手四指，与肋缘平行，腹式呼吸，自髂前上棘平面开始，呼气快压，吸气慢抬；右锁骨中线和前正中线；示指前端桡侧最敏感  鉴别： 1) 右肾下极，位置较深，边缘圆顿，不向两侧延展 2) 横结肠，横行条索状，不向肋缘延伸 3) 腹直肌腱划，左右对称，不随呼吸上下移动