第二人民医院医务科质量督查项目表医疗质量及医疗技术管理：1、核心制度；2、医疗质量关键环节、重点部门检查3、临床技术操作规范与临床诊疗指南4、岗位职责5、三基培训及考核6、医疗不良事件报告7、患者安全目标（查对制度、身份识别，特殊情况下的有效沟通，手术安全核查，手卫生，特殊药品管理，临床“危急值”，患者跌倒及坠床，压疮，医疗不良事件，患者参与医疗安全）8、违法违规开展医疗技术服务9、新技术、新项目追踪10、手术、介入、麻醉等“分级管理”“准入制度”及高风险技术操作管理住院管理11、病情评估12、有创操作知情告知、根据结果调整治疗（病历记录）13、大型设备阳性率分析14、抗菌药物的规范性使用15、诊疗方案适宜性（医嘱、处方）、是否有上级医师审核16、会诊制度17、出院指导及随访18、科室质量与安全小组开展工作情况（外科手术质量评价工作为重点）19、病历书写、运行病历、科室病历质控20、住院超30天患者管理手术管理21、手术医师分级授权管理22、手术全过程病历书写（术前评估、术前讨论、术前小结、手术知情同意、重大手术审批、手术记录、术后首次病程记录、手术并发症的风险评估及措施）23、急诊手术管理措施（及时与安全）24、手术预防性抗菌药物应用25、手术离体组织病检26、“非计划再次手术”监控麻醉管理27、麻醉前评估、术前讨论、知情同意书28、变更麻醉29、麻醉全过程记录、手术安全核查30、麻醉意外31、麻醉效果自评（科室）32、全麻复苏、监护及处理33、术后镇痛34、术中用血检验管理35、检验项目报告及时性、临床对急诊检验满意度36、仪器、试剂（仪器使用、保养、维修，试剂有效期）37、新项目开展追踪38、安全管理（水电气及化学危险品）39、工作流程及交叉污染40、个人防护41、消毒用品监测、废弃物处理42、培训、考核、上岗、授权43、质控（室内、室间）44、报告双签字、审核及发放45、报告格式书写46、与临床沟通47、标本采集及运输影像管理48、影像编码49、急救预案（包括药品、器械）50、仪器使用、维修、保养51、影像图像质量52、报告书写规范、报告审核及流程、报告发放及时性53、诊断准确性54、重点病例随访与反馈、与临床联合读片55、放射安全防护病理管理56、病检人员继续教育、质量与安全培训57、环境监测、废弃物处理及易燃、剧毒化学品登记管理58、常规诊疗准确性（重点肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量）59、疑难病例会诊60、报告格式、审核、签字、发放登记61、临床沟通及临床对病理的满意度62、科内质量与安全管理63、室内质控64、病检申请单书写及保管65、标本交接记录66、剩余标本及蜡块的管理67、切片的优良率68、仪器、试剂及耗材管理病历管理69、病案培训70、门诊、急诊、住院病历的书写71、病人基本信息保存72、病历三级医师负责制73、病历记录的及时、完整、准确性74、病历的回归、保管、及病案服务借（查）阅、复印等管理75、病历的质量控制与评价76、病历的编码与录入。
医务科日常医疗质量与持续改进检查记录日期：XXXX年XX月XX日检查人员：XXX1.检查目的和背景：本次检查旨在对医务科的日常医疗质量与持续改进措施进行评估，以提高医院的服务质量和患者满意度。
2.检查内容：2.1医疗质量管理机制是否健全：检查医务科是否制定了医疗质量管理制度，并是否有有效的执行措施。
2.2医疗过程中的医疗安全控制：检查医务科是否建立了医疗安全防范措施，如医疗过程中的双人核对、药品使用的规范等。
2.3医疗文件管理情况：检查医务科的医疗文件管理是否符合相关法规和规范要求，是否完整准确，是否及时归档。
2.4医务科持续改进措施的执行情况：检查医务科是否对医疗过程中的问题进行分析并提出改进措施，是否有有效的执行和监测机制。
3.检查结果：3.1医疗质量管理机制是否健全：医务科已制定了医疗质量管理制度，并对各项制度进行了详细的解释和培训。
医务科在每周例会上进行质量管理制度的宣贯，并对医疗质量进行定期的评估和总结，确保制度的有效执行。
3.2医疗过程中的医疗安全控制：医务科在医疗过程中严格执行双人核对原则，特别是对于高危操作，如手术准备、药物使用等。
此外，在药品使用过程中，医务科要求医生和药师共同对药物进行核对，确保患者用药安全。
3.3医疗文件管理情况：医务科对医疗文件管理非常重视，要求医生和护士在每次医疗操作后及时完成相关文书工作，并在规定的时间内归档。
此外，医务科还定期进行医疗文件的抽查和审核，确保医疗文件的准确性和完整性。
3.4医务科持续改进措施的执行情况：医务科对医疗过程中的问题进行了及时分析，并提出了改进措施。
例如，医务科注意到术后感染率较高的问题后，采取了一系列的措施，如加强手术室和病房的消毒措施，优化手术流程，提高医护人员的手卫生意识等。
通过这些措施的有效执行，手术室的术后感染率得到了明显的下降。
4.检查结论和建议：4.1医务科的医疗质量管理机制较为健全，但还需要不断完善和改进。
4.2医务科在医疗过程中的医疗安全控制和医疗文件管理方面均取得了比较好的成绩，但还需要进一步加强监测和审核。
