工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：单位地址：联系电话联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
(一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□
(二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□
(三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□
(四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□
(五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)医疗费，康复费，鉴定费；
(二)住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
(三)一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四) ；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一) ；
(二) ；
(三) ；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。
声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日
工伤保险基金 编辑 工伤保险基金遵循“统筹共济”“大数法则”的原则，通过社会保险经办机构向用人单位广泛筹集资金，解决劳动者因工伤残或死亡之后本人或遗属的经济补偿问题。建立工伤保险基金必须要考虑两方面的因素。 目录 1简介 ?定义 ?遵循的原则 2特点 3性质 ?构成 ?费率的确定 4支出 ?内容 ?方式 ?筹集原则 ?支付范围 5来源 ?（1）企业缴纳的工伤保险费 ?（2）工伤保险费滞纳金 ?（3）工伤保险基金的利息 ?（4）法律法规规定的其他资金 6管理 1简介编辑 定义 工伤保险基金是指为了建立工伤保险制度，使工伤职工能够得到及时的救助和享受工伤保险待遇而筹集的资金。 是国家为实施工伤保险制度，通过法定程序建立起来的专项资金，主要由参保单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。 工伤保险基金应当留有一定比例的储备金，用于统筹地区重大事故的工伤保险待遇支付；储备金不足支付的，由统筹地区的人民政府垫付。 遵循的原则 一方面必须保障伤残劳动者的基本需要，如：劳动者的医疗服务、手术治疗费、短期生活费、长期怃恤费以及遗属怃恤费等。另一方面，基金来源及费率标准是否可行，既要体现公平，对于不同风险程度的用人单位征收不同的保险费，又要考虑用人单位和国家的经济承受能力，不应出现企业因缴纳保险费而被迫提高产品价格，市场竞争力下降的现象。 2特点编辑 工伤保险基金主要有以下特点： 一是强制性。即工伤保险费是国家以法律规定的形式，向规定范围内的用人单位征收的一种社会保险费。具有缴费义务的单位必须按照法律的规定履行缴费义务，否则就是一种违法行为，用人单位要按照法律的规定承担相应的法律责任。
工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话 家庭地址邮政编码 工作单位联系电话 单位地址邮政编码 职业、工种或工 作岗位参加工作时 间 事故时间、地点 及主要原因 诊断时间受伤害部位职业病名称 接触职业病危害岗位接触职业病危害时间 受伤害经过简述（可附页）
申请事项： 申请人签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字 （公章） 年月日社 会 保 险行政部门审查资料和受理意见 经办人签字：年月日 负责人签字：（公章） 年月日 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
保险理赔申请书范例 理赔是保险公司执行保险合同，履行保险义务，承担保险责任的具体体现。那么你知道保险理赔申请书要怎么写吗? 为大家整理了一些保险理赔申请书，欢迎参阅。 保险理赔申请书篇一XX保险公司 我叫XXX 年龄X岁所在学校XXXX 20XX年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX 保险名XXXX 特提出理赔申请望予以接纳办理 此致 申请人XXX 年月日 保险理赔申请书篇二北京XX货运有限责任公司： 200X年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X月X 日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货
的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用(元) 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00 温室：合页部分及四个边角破裂3010.00 横梁：中间部分压损800.00 电机上罩50.00 包装箱450.00 修理设备运输费400.00 设备修理人工费1200.00 费用合计6100.00 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。 顺祝商祺! 北京XXXX有限责任公司 200X年X月X日 保险理赔申请书篇三赔偿请求人：xx县城关农村信用合作社。 住所：xx县人民路东段。电话：6536988，邮政编码：467400。
2018年个人工伤保险知识竞赛试题 一、单项选择题。（请选出唯一全面、正确的答案） 1、什么是工伤保险 对因工作原因遭受事故伤害或患职业病的职工及其近亲属提供医疗救治和经济补偿，并由国家强制实施的社会保险制度 是用人单位和职工自愿参加的一项保险制度 是一种商业保险制度 2、《工伤保险条例》的适用范围是 A、中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户 B、城镇企业 C、个体工商户 3、参加工伤保险的缴费主体是 A、用人单位缴费，职工个人不缴费 B、职工缴费 C、用人单位和职工共同缴费 4、我国工伤保险制度实行哪种费率 A、统一费率 B、行业差别费率和用人单位浮动费率 C、协商费率 5、用人单位是否应当将参加工伤保险的有关情况在本单位内公示 A、是 B、否 C、无所谓 6、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病后该怎么办
A、与用人单位私了 B、向社会保险行政部门提出工伤认定申请 C、直接到法院起诉 7、工伤认定申请人提供材料不完整的，社会保险行政部门应当如何告知申请人补正材料 A、一次性以书面形式告知 B、可以口头告知 C、可多次电话告知 8、职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由谁承担举证责任 A、职工或者其近亲属 B、社会保险行政部门 C、用人单位 9、社会保险行政部门应自受理工伤认定申请之日起多少日内做出工伤认定决定 A、60日内 B、30日内 C、20日内 10、用人单位未参加工伤保险，职工发生工伤能否申请工伤认定 A、不能申请，只有参加工伤保险才可以 B、只要是职工所在单位属于《工伤保险条例》覆盖范围的都可以申请 C、只有职工所在单位是国有企业的才可以申请 11、对社会保险行政部门做出的工伤认定申请不予受理决定不服的，应当如何办理 A、可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼 B、可以向劳动争议仲裁机构申请仲裁
工伤认定申请书范文4篇 工伤认定申请书范文工伤认定申请书职工工伤认定申请书单位工伤认定申请书市劳动局领导： 我叫小d，女，1969年生，中共党员。xx年7月武汉冶金建筑专科学校(现武汉科技大学)环境工程系给排水专业毕业，分配至丹江口市自来水公司至今。 在本人工作的21年时间里，认真负责，任劳任怨，甘于吃苦，乐于奉献。受到领导、同志们的培养、信任，担任总工、工会主席职务，协助领导主抓项目、技术、共青团、工会、老年支部及水价、移民、水质等工作。先后荣获丹江口市劳动模范、十佳妇女科技工作者、三八红旗手、优秀工会主席、争先创优示范和市建设局优秀共产党员、先进工作者等荣誉称号。 一、近期从事的主要工作 1、项目管理工作：抓好丹江口市城区供水管网改造工程项目的申报、组织、设计、招标、施工管理及中央、省市各级迎接;两水厂净水设施建设项目的设计、申报;南水北调取水工程复建项目的申报、设计等。 2、技术管理工作：供水接管重大供水方案和图纸的审查，及竣工决算审核。 3、工会、共青团、计生等工作：主持了文艺节目、职工技能培训的编排、组织、实施，以及老年支部、共青团活动的开展，特困职工看望、慰问，典型事迹材料的起草等。 4、其他涉及供水安全、公司发展的重大事项：水价调
整、xx供水规划、行风评议热线、夏季供水水质等各项事件的汇报材料和应急方案的起草。 二、病发及治疗情况 因工作和项目各项推进需要，长期加班加点熬夜核对设计图纸、整理项目处理方案、编写上报材料、筹备文艺节目方案等，XX年12月27日终因睡眠不足体力不支晕倒在工作现场，被120送往医院急救。当晚ct检查轻度中风，第二天核磁共振查脑梗塞，住进丹江口市医院神经内科。XX年12月31日受到公司领导及同事关心，送往十堰太和医院神经内科治疗。XX年1月24日出院在家休养，又出现惊恐、少言、幻觉、社交恐惧等严重精神抑郁，大脑反映迟钝，思维发散，精神恍惚，记忆力下降，神智不清等，智力明显下降，身体体力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市医院急救。XX年4月3日，因全身水肿、血压持高再次住进市中医科院治疗至今。 在本人住院休养的近4个月时间里，身心经受了常人无法想象的病痛折磨，可以说是不人不鬼，生不如死，多亏公司领导、同事和家人无微不至的关心照顾。但给公司和家庭增添了很大的经济和护理负担，四个月个人支付医治费用已达1.2万元，而后续治疗的时间、费用及大脑、精神、工作能力的恢复等还遥遥无期。 三、工伤认定请求 按照《工伤保险条例》第十四条(一)在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，(七)法律、行政法规
最新整理工伤保险中心关于工伤保险工作自查报告 工伤保险中心关于工伤保险工作自查报告 今年以来，在市人社局的正确领导下，在市工伤经办中心的精心指导下，我工伤保险开发区办事处认真贯彻落实市工伤保险工作会议精神，以“巩固成果，稳步扩面，强化管理，规范运作”为指导；以有关法律法规为依据，认真履行工作职能，不断增强服务意识、强化管理、狠抓落实、与时俱进、努力工作，使我区工伤保险经办工作得到了健康有序发展。 一、制度建设及执行情况 为确保工伤保险基金的安全性，我办积极组织开展社会保险基金管理、基金安全培训教育，完善了基金内控制度，建立健全了财务管理制度，制订和完善了《统筹基金管理制度》和《工伤保险储备金制度》等一系列规章制度，从源头上做到了用制度约束人，用制度管理人，用制度办理各项业务的要求，使我区的工伤保险基金管理工作走上良性发展的轨道。在工作中认真执行人力资源部《社会保险经办机构内控制度暂行办法》切实做好了组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息控制等项工作。 在工伤保险业务经办上，按照操作规程要求设置了工伤保险参保登记岗、申报核定岗、待遇核定岗、待遇支付岗等四个岗位，挑选责任心强、业务熟练的经办人员放到工伤保险登记岗和待遇核定岗位，把住了工伤保险的进口和出口，无混岗现象发生，对现金、票据、印章固定专人管理。待遇审核支付程序，严格执行复核制度，形成了费用拨付业务股室具体经办人初审，分管领导复审，经办机构主要负责人审批，财务拨付的四级控制机制，严防一人审核业务和费用拨付业务，使各项业务工作有序、安全、高效开展，确保工伤保险基金的征缴和各项
工伤保险待遇的安全支付。 二、工伤保险基金规范运行 工伤保险基金是广大参保职工合理就诊就医的财力保障，为管好用好这项基金，我们严格按照《会计法》、《社会保障法》和《社会保险基金管理制度》的规定和要求，管理和支配使用基金，真正达到为参保职工提供方便的目的。同时将工伤保险基金纳入财政专户管理，做到专款专用，收支两条线管理，并按照各项基金以收定支的原则分别建立健全了统筹基金支出、收入账户，基金帐户，实行各项收支分别记账，分别核算。对各项收支情况进行审核，严把收支关，并建立完善了《基金管理制度》，做到了基金规范运作，专款专用，做到帐与帐、帐与证、帐与表相符。确保了财务资料和财务数据的真实、可靠，杜绝了挤占挪用现象的发生。暂存、暂收科目无大额账目，开户银行未直接从基金中扣除手续费、工本费、购买支票费等；财政专户基金也未购买国债。按时编制基金年度预、决算及基金会计报表，确保了基金规范安全有效运营。 截止20XX年5月底我区工伤保险累计参保人数6265人，征缴基金10万元，工伤保险基金支出20万元，收缴基金全部如期上解。 三、工伤保险稽核情况 一是积极参加工伤认定调查。每次工伤认定调查我们都坚持提前介入，及时掌握情况，发挥监督作用；二是加强稽核工作。为加大工伤保险的依法征收力度，规范企业征缴行为，确保用人单位和参保员工的合法权益，我办成立了工伤保险稽核工作领导小组，开展了工伤保险专项稽核检查工作。我办积极配备业务骨干，按照平时掌握的情况，有计划、有步骤、有重点地对河南颖泰化工有限责任公司、龙山湖劳务派遣有限公司、河南华峰制药有限公司等3家单位481人的工伤保险开展实地稽核。通过实地查看职工花名册、工资发放表、劳资报表、会计账簿等原始资料，重点检查工伤保险的参保人数和缴费基数，没有发现少缴、
个人工伤认定申请书 个人工伤认定申请书格式 申请人：××× ，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证：××× ，是××公司职工。 被申请人：×× 公司，地址：××××××× 。 法定代表人：××× 职务：请求事项：请求依法认定申请人在××× （时 间）受伤为工伤。事实与理由： 申请人是×××公司职工，于×××× 年××月签订劳动合同（建立劳动关系），在×× 岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生×× 工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在×× 市××医院治疗，诊断为×× ，现已住院治疗××个月，花费医药费×× 元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ×× 县（市）劳动和社会保障局 附：相关证据材料 申请人（签字）：×× 申请日期：×××× 年×× 月×× 日 个人如何申请工伤认定
申请工伤认定提交以下材料： （一）职工个人的工伤认定申请书; （二）受伤害职工的有效身份证明; （三）劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料; （四）用人单位事故调查报告书（个人申报的不必提供）; （五）两人以上的证人证言; （六）医疗机构出具的受伤后诊断证明书、初诊病历、住院病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书或鉴定书。 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： 1. 用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本或者工商行政管理部门出具的查询证明; 2. 工作时间和工作场所，因工作原因受到事故伤害死亡或工作时间前后在工作场所，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害死亡的，应提交有关部门出具的死亡证明书及事故调查报告书; 3. 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关证明、人民法院的判决书或者其他有效证明; 4. 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安机关证明或其他有效证明;发生事故下落不明要求认定因工死亡的，提交人民法院宣告死亡的结
理赔申请书 理赔委托授权声明 反保险欺诈提示 其他声明与授权
申请人签名：申请日期： 24小时客户服务电话：95522 泰康人寿官网：****** 理赔须知 尊敬的客户： 您好！ 感谢您对我公司的支持。为了充分保证您的权益，提高理赔时效，请您在申请理赔时，按以下说明进行办理： 1、早报案、早结案：当被保险人发生合同约定的保险事故时，请您于三日内通知我公司，我 们将为您提供理赔指引服务。 2、定点医院提醒：请被保险人按照保险合同约定，在指定的定点医院接受检查治疗，并使用 当地社保医疗范围内的检查治疗项目或药品。 3、妥善保管理赔资料：在检查治疗及事故处理过程中，请您及时收集和妥善保存好保险合同 中约定的理赔申请所需证明文件和资料。 4、理赔咨询与查询：如咨询理赔事宜，请拨打咨询电话95522或当地理赔人员，我们将为您 提供详细解答；如查询理赔进度，请拨打查询电话95522或自助登录泰康人寿官网或关注泰康人寿微信或使用泰康e服务终端进行查询。 5、您可以登录泰康人寿官网（******）查阅理赔须知和下载理赔申请书。
1、有效身份证件指由政府主管部门规定的证明其身份的证件，如：居民身份证、按规定可使用的 有效护照、军官证、警官证、士兵证、户口簿等证件。 2、死亡证明材料包括： （1）国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或其他有权机构出具的被保险人的死亡证明； （2）若非上述机构出具的死亡证明（如村委会/居委会），则须同时提供合法有效的户籍注销证明。 3、因意外导致的保险事故，并经由公安机关等有权机构处理的需要提供意外事故证明。 24小时客户服务电话：95522 泰康人寿官网：******
工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书 申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。 被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤
后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏， 住：**** 工作单位：**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立
交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 佛山市劳动和社会保障局制
填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安
部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
保险理赔申请报告 申请人：xxxx有限公司 住所地： 被申请人：中国xxxx保险股份有限公司 住所地： 请求事项： 1、被申请人向申请人支付车辆损失保险金元。 2、被申请人支付申请人间接损失7XX元。 事实与理由： XX年5月13日，申请人就公司的混凝土泵车(使用性质：其他非营业车辆)向被申请人公司投保了机动车交通事故责任强制保险单和损失保险。保险单号分别为:pdzaXXxx047245和pdaa20xx0612。承保险种为机动车损失保险、第三者责任险、车上人员责任险(司机(d11))起重、装卸、挖掘车辆损失扩展条款(k1)特种车辆固定设备、仪器损坏扩展条款(k2)、不计免赔率覆盖a/b/d11.保险期间均为XX年x月xx日零时起至XX年x月xx日二十四时止。 XX年10月06日23时11分许,申请人的司机x驾驶的赣xxx的重型专项作业车，由xxx镇往xx村方向行驶，行驶至事发地时，撞在了道路旁边的石墩上，造成车辆损坏的交通事故。经xxx交通管理大队道路交通事故认定书(简易程序)，申请人公司的司机xxx承担此次事故的全部责任。
事发时，申请人公司的负责人一直联系被申请人公司，但是被申请人公司一直以各种借口推脱来到事故现场，后申请人公司无奈，投诉被申请人公司员工，两个小时后，才陆续来了两个工作人员，工作人员到达现场后态度相当恶劣，即不积极理解现场情况，也不积极要求申请人公司出具相关的材料。丢下一句：你们公司的车辆属于自燃引起的交通事故，保险公司不承担任何的赔偿”就走了。 XX年xx月xx日经江西xxx服务中心的故障检测分析报告，赣xxxx的混凝土泵车故障现象现象是线路短路导致驾驶室右侧烧毁严重，故障的原因分析为：因左侧中部保险杠碰撞断裂，导致上装线束拉扯断裂，引起短路燃烧。解决的方案：对烧毁线束及模块等进行更换维修，维修费用共元。根据机动车损失险条款中的保险责任，即符合被保险人允许的驾驶人员在使用保险车辆过程中，因火灾、爆炸等引起的原因，造成保险车辆的损失，保险人负责赔偿。申请人公司驾驶员xxx驾驶证准驾车型是b2，符合被保险人允许的驾驶人员。 xx市预拌商品混凝土协会价格表明确的表示，混凝土泵车一天营运价格是3000元。于发生事故的10月16日至今赣xxxx停用已达24天之久，故申请人公司应当承担申请人公司未能在约定时间履行合同而造成的损失，共7XX元。 被申请人公司应承担申请人支付车辆损失保险金元，被
单位工伤认定申请书样本 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同
由用人单位或基金支付工伤保险待遇的相关法律法规 用人单位应支付的法律依据： 1、工伤保险条例第六十二条；用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的，由社会保险行政部门责令限期参加，补缴应当缴纳的工伤保险费，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。 依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。 用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后，由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。 2、人力资源社会保障部关于执行《工伤保险条例》若干问题的意见第八、九条： 第八条、曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的符合下列条件的人员，可以自诊断、鉴定为职业病之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理：（一）办理退休手续后，未再从事接触职业病危害作业的退休人员； （二）劳动或聘用合同期满后或者本人提出而解除劳动或聘用合同后，未再从事接触职业病危害作业的人员。 经工伤认定和劳动能力鉴定，前款第（一）项人员符合领取一次性伤残补助金条件的，按就高原则以本人退休前12个月平均月缴费工资或者确诊职业病前12个月的月平均养老金为基数计发。前款第（二）项人员被鉴定为一级至十级伤残、按《条例》规定应以本人工资作为基数享受相关待遇的，按本人终止或者解除劳动、聘用合同前12 个月平均月缴费工资计发。 第九条、按照本意见第八条规定被认定为工伤的职业病人员，职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）中明确的用人单位，在该职工从业期间依法为其缴纳工伤保险费的，按《条例》的规定，分别由工伤保险基金和用人单位支付工伤保险待遇；未依法为该职工缴纳工伤保险费的，由用人单位按照《条例》规定的相关项目和标准支付待遇。 工伤保险基金支付的法律依据： 1、社会保险法第四十一条：【未参保单位职工发生工伤时的待遇】职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待
个人社保编号： 单位社保编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 单位经办人姓名： 办公室电话： 手机联系方式： 填表日期：年月日 人力资源和社会保障部制
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明原件； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 （八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
关于保险理赔申请书 关于保险理赔申请书范文1 申请事项： 支付申请人保险赔偿款301600元。 事实与理由： 20xx年11月17日上午9时许，申请人经赣B16333车主涂全南许可，在自家家门口驾驶该车倒车过程中，不慎撞伤钟秀美，经赣县人民医院抢救无效死亡。赣县公安局立案后以申请人情节显著轻微、危害不大、不认为是犯罪撤销该案。事后申请人根据有关法律规定，与钟秀美的父母达成赔偿协议，并赔偿钟秀美的父母各项费用合计301600元。根据赣B16333车主涂全南与贵公司签订的《机动车交通事故责任强制保险合同》和《神行车保系列产品保险合同》约定，贵公司对申请人赔偿钟秀美父母以上费用，应在保险赔偿限额内承担赔偿义务，申请人现依法依约书面向贵公司提出申请，请贵公司履行赔偿义务。 此致 中国太平洋财产保险股份有限公司赣县支公司 申请人： 年月日 关于保险理赔申请书范文2 北京XX货运有限责任公司： 20XX年X月XX日，我公司委托贵公司将回流焊设备一
台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘X，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200X年X 月X日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。 此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失： 破损部位及程度费用 上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆 温室：合页部分及四个边角破裂 横梁：中间部分压损电机上罩包装箱 修理设备运输费 设备修理人工费 费用合计 以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。顺祝商祺！
工伤认定申请书范本 申请人：xxx， 性别x， xx年xx月x日出生 民族x，籍贯，住xxx市xxx街 身份证号码：xxx，是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人：xx公司， xxx。 法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx 请求事项 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致： xx县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 更多*
保险索赔申请书范文 各位读友大家好，此文档由网络收集而来，欢迎您下载，谢谢 索赔申请书 中国人民财产保险股份有限公司广州分公司： 我司已向贵司投保险， 保险单号为：。[查询保单] 本次保险事故的估计损失金额共计(大写) ( )。 (详细损失项目另附清单) 特此向贵司提出索赔。 公司 年月日 保险合同编号： 申请日期：年月日 营管处代码：代理人联系电话： 代理人姓名/编号：申请人联系电话： 申请类别(可多选)：□ 医疗类(AmR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类□ 豁免
保费类 申请理赔险种(所有保单)： 事故者姓名：身份证/护照号码： 事故原因： 意外适用 意外发生的日期及时间： 意外发生的地点及经过： 受伤部位及伤势： 请如实填写以下诊疗经过 意外是否报告公安部门? 口是口否 若是，请写明事故处理单位名称及地址/联系电话： 疾病适用 本次疾病首次出现症状的日期和描述： 请如实填写以下诊疗经过 既往是否有相同住院病史?若有，请详述： 本次住院过程中有无转院?若有，请详述： 若发生身故，是否已经或将会由法
医调查死因? 口是口否 如是，请详述： 若发生身故，尸体是否已经检验或解剖? 口是口否 如是，请将检验或解剖报告副本交本公司。 若身故或发生重大疾病，请列出被保人最后一次治病的医院/医生名称及地址、诊治日期、病因。 特别提示：根据2007年3月20日中国保险行业协会关于统一使用《重大疾病保险的疾病定义使用规范》的会议精神，本公司对之前未按行业规范签订的重大疾病保险合同，将在客户理赔时，按有利于客户的原则处理。 诊疗经过： 日期/时间诊断医院名称医师名字 首次就诊 入院前门诊 入院
【精品】工伤认定申请书格式 个人工伤认定申请书格式 申请人:×××,性别×,××年××月×日出生,民族×,住×××市×××街,身份证号码:×××,是××公司职工。 被申请人:××公司,地址:×××××××。 法定代表人:××× 职务: 请求事项: 请求依法认定申请人在×××（时间）受伤为工伤。 事实与理由: 申请人是×××公司职工,于××××年××月签订劳动合同（建立劳动关系）,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院治疗,诊断为××,现已住院治疗××个月,花费医药费××元。 据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县（市）劳动和社会保障局 附:相关证据材料 申请人（签字）×× 申请日期:××××年××月×× 日琪
关于北京市工伤保险基金支出项目标准及相关问题的通知 京人社工发〔2011〕384号 各区县人力资源和社会保障局，各区县财政局，市属各委、办、局，各用人单位： 为规范工伤保险基金的使用，确保工伤保险基金的安全，根据《工伤保险条例》、《北京市实施〈工伤保险条例〉若干规定》（市人民政府〔2011〕第242号令）等有关规定，经市政府同意，对我市有关工伤保险基金的支出项目、具体标准及工伤保险待遇等相关问题，规定如下： 一、工伤保险基金应当按照国家和本市规定的项目和具体标准支出，任何地区、部门、单位和个人不得以任何借口增加支出项目和提高支出标准。 二、工伤保险基金支出的具体项目包括： （一）工伤医疗费用： 1、工伤医疗费； 2、住院伙食补助费； 3、跨统筹地区就医的食宿、交通费； （二）因工伤残费用： 1、一至四级工伤职工伤残津贴； 2、一次性伤残补助金； 3、生活护理费； 4、终止或者解除劳动关系时的一次性工伤医疗补助金； （三）因工死亡费用： 1、丧葬补助金；
2、供养亲属抚恤金； 3、一次性工亡补助金； （四）劳动能力鉴定费； （五）工伤康复费用； （六）配置辅助器具费用； （七）工伤预防费； （八）工伤保险储备金； （九）其他法律、法规规定应由工伤保险基金支付的费用。 三、职工住院治疗工伤的伙食补助费，标准为每人每天30元。 四、经工伤保险协议医疗机构出具证明，报经办机构同意，到统筹地区以外就医治疗工伤的工伤职工，所需交通费实行凭据报销。工伤职工应选择普通公共交通工具（如道路客运班车，火车硬座、硬卧和软卧、轮船三等舱位等）出行。因伤情特殊需要选择非普通交通方式的，需报经所在地区工伤保险经办机构同意。 所需食宿费实行定额包干与在规定限额标准内凭据报销相结合的方式。其中：“住宿费”开支标准上限为每人每天150元，按经办机构核定的天数在规定限额标准内的凭据报销，实际住宿费超过规定限额标准的，按“住宿费”开支标准上限报销。“伙食费”实行定额包干，标准为每人每天50元。 五、工伤职工在终止或者解除劳动关系时，其领取的一次性工伤医疗补助金具体标准为解除或者终止劳动关系时3至18个月的本市上年度职工月平均工资。其中五级18个月，六级15个月，七级12个月，八级9个月，九级6个月，十级3个月。 用人单位应当支付的一次性伤残就业补助金，按上述标准执行。 六、工伤保险基金应当按照当年工伤保险基金收支结余的10%提取储备金，其滚存总额超过当年工伤保险基金收入的30%时，不再提取。工伤保险储
工伤申请书范文(精选多篇) 第一篇：工伤申请书工伤申请书尊敬的领导： 您们好！ ××单位××人，于×年×月×日上午上班时间内，因×月×日晚上在××单位加班到×点×分， 第二天（星期一）早上继续在校整理资料和上课。由于过度劳累，身材疲劳的缘故原由。×点×分左右，当时××人正在做什么，由于单元急需资料，该××人匆忙从×地送资料到×单位，在单位×地方，不慎摔了一跤，造成左脚骨折。单元确认为工伤，经几个多月的治疗和保养，现有所好转，根本能够回单元上班。在此期间由于×单位较忙，没有按规定时间之内把该×人的相关病情状况及缘故原由带来该单元报到，现特提出申请。住院以后，由于不克不及正常上班，单位便批准了该×人的病假申请。因此，望领导批准×人为工伤，并欢迎有关领导到我单位举行观察后再做决定。希望领导考虑我单元提出的申请为谢。此致 敬礼！单位：×××× 时间：×××× 第二篇：工伤申请书工伤申请书 ***有限公司：兹有（身份证号）于20年月到贵公司应聘
上班，在20年月日凌晨点因（原因）受伤，本人（身份证号），系死者（关系），特申请贵公司对予以工伤处理为谢！申请人：年月日 第三篇：工伤认定申请书工伤认定申请报告人力资源和社会保障局： 申请人： 单位名称： 地址： 法人代表： 联系电话： 申请事项： 请求人力保障部门依法认定申请人xxx于2020年4月11日在——————————有限公司装配车间受伤为工伤。2020年4月11日下午15：:40分左右，我单位员工xxx在公司装配车间装配平板机用铜棒敲击轴承时，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中，公司派人送其到xx医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。申请单位：——————————有限公司 2020年4月26日