河北省工伤保险基金先行支付申请表(表9-7)

河北省社会保险事业管理局监制
年 月
单位名称（章）：
单位编号：单位：人，元
项目
序号数额
备注
一、本月初职工人数01 本月增加人数02 本月减少人数03二、本月末职工人数04三、本月缴费职工人数
05 其中：高于社平工资300%人数06 社平工资60%－300%人数07 低于社平工资60%人数08四、上月缴费工资基数
09 本月增加职工缴费工资基数10 其中：月补足额（与社平工资60%的差额）
11 本月减少职工缴费工资基数
12五、本月缴费工资基数13 其中：高于社平工资300%职工缴费工资基数
14 社平工资60%－300%职工缴费工资基数15 低于社平工资60%职工缴费工资基数16 其它17六、缴费费率
18七、本月应缴工伤保险费19八、补缴（退还）金额20九、滞纳金21十、本期应缴费总额
22
填报人： 部门负责人：单位负责人：
年 月日
注：17栏“其它”是指单位工资总额中不能与缴费人群相对应起来的部分。

工伤保险费申报表（表4－5）
栏目关系：04＝01+02－03；05＝06+07+08；13＝09+10－12＝14+15+16+17；19=13*18； 22＝19+20+21。

工伤保险缴费申请表尊敬的相关部门：您好！为了保障员工的合法权益，确保在工作中可能遭受的意外伤害能够得到及时有效的补偿，我单位特向贵部门提交工伤保险缴费申请。

以下是详细的申请信息：一、单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____单位性质：＿____ （如国有企业、私营企业、外资企业等）行业类别：＿____ （如制造业、服务业、建筑业等）营业执照号码：＿____法定代表人姓名：＿____联系电话：＿____二、员工信息1、员工总数：＿____ 人2、其中，参加工伤保险的员工人数：＿____ 人三、缴费基数及费率1、缴费基数我单位按照员工工资总额作为缴费基数。

经过核算，上年度员工工资总额为：＿____ 元。

具体的员工工资明细如下：员工姓名：＿____ 工资：＿____ 元员工姓名：＿____ 工资：＿____ 元2、缴费费率根据相关规定，我单位适用的工伤保险缴费费率为：＿____ ％四、申请理由1、保障员工权益工伤保险是一项重要的社会保障制度，能够为员工在工作中遭受的意外伤害提供经济补偿和医疗救治，减轻员工和家庭的负担，保障员工的基本生活。

作为用人单位，我们有责任和义务为员工提供这样的保障，让他们能够安心工作。

2、降低企业风险工作中的意外伤害难以完全避免，如果没有工伤保险的保障，企业可能需要承担巨大的赔偿责任，这将对企业的经营和发展造成严重影响。

参加工伤保险可以有效地分散企业的风险，使企业能够更加稳定地发展。

3、遵守法律法规依法为员工缴纳工伤保险是企业应尽的法律义务，我们深知遵守法律法规的重要性，积极履行社会责任，为构建和谐的劳动关系和社会环境贡献力量。

五、承诺声明我单位郑重承诺，所提供的申请信息真实、准确、完整。

如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

同时，我单位将按照相关规定按时足额缴纳工伤保险费用，积极配合贵部门的监督检查工作。

特此申请！申请单位（盖章）：＿____申请日期：＿____ 年_____ 月_____ 日工伤保险对于员工和企业来说都具有重要的意义。

工伤保险基金先行支付申请书
用人单位名称：联系电话
单位地址：联系人
工伤职工姓名：身份证号码：
代办人（近亲属）姓名：身份证号码：
与代办人亲属关系联系电话联系人
一、申请工伤保险基金先行支付的基本情况
工伤职工，于年月日，发生事故，经厦门市人力资源和社会保障局认定为工伤（工伤认定书编号：），因属下列第项情形，故向社会保险管理中心申请工伤保险基金先行支付工伤待遇：
( 一)单位有参保，属第三人侵权行为造成职工工伤，且不（无法）支付工伤医疗费；□( 二)第三人侵权行为造成职工工伤，单位无参保且不支付工伤医疗费及工伤待遇；□( 三)用人单位未依法缴纳工伤保险费，且拒绝支付全部或部份工伤保险待遇：□( 四)依法经仲裁、诉讼后仍不能获得工伤保险待遇，法院出具中止执行文书的；□( 五)其他情形（如：单位吊销、撤销）；□
二、申请工伤保险基金先行支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
( 一) 医疗费，康复费，鉴定费；
( 二) 住院伙食补助费，异地就医交通，住宿费：；
( 三) 一次性伤残补助金，辅助器具费：；
(四)；
申请基金先行支付工伤待遇合计：；
三、第三人已经支付的医疗费或用人单位已经支付的工伤待遇项目和金额（单位：元）
(一)；
(二)；
(三)；
重要声明
我了解工伤保险基金先行支付的相关政策，对申请书中所填的内容真实性负责；并承诺今后若有再获得第三人赔付上述医疗费用或用人单位支付的工伤待遇，本人要在10 日内主动退还给工伤保险基金；若有虚报、冒领或骗取社会保险基金，愿意承担一切法律责任。

声明人（工伤职工或近亲属）签名：（指印）
年月日。

工伤保险先行支付申请书尊敬的[受理部门名称]领导们呀：我叫[你的姓名]，在这可得跟你们好好唠唠我这糟心又着急的事儿，然后申请一下工伤保险先行支付呢。

我呀，原本在咱这儿一家叫[公司名称]的地方上班，干的是[具体岗位]，每天虽说忙忙碌碌的，但也挺踏实。

可就在前不久的一天，那可真是倒霉催的呀！那天上班的时候，我正按照往常的流程在那操作机器呢，旁边的同事还跟我有一搭没一搭地聊着天，说等下班了去吃啥好吃的。

我就一边应和着，一边盯着机器干活儿，谁知道那机器突然就跟抽风了似的，“嘎吱嘎吱”响了几声，我还没反应过来呢，好家伙，一个零件就飞了出来，直接朝着我这边砸过来了呀。

我下意识地想躲，可那速度太快了，根本躲不及，那零件就结结实实地砸在了我的腿上。

当时我就感觉一阵剧痛袭来，“哎哟”一声就蹲在了地上，那眼泪都不受控制地在眼眶里打转了。

同事们听到动静，赶紧都围了过来，七手八脚地想把我扶起来，可我这腿呀，稍微一动就钻心地疼，根本站都站不起来。

他们一边安慰我，一边赶紧给领导打电话，还打了120急救电话。

没一会儿，救护车那“呜哇呜哇”的声音就传过来了，我就被抬上了救护车，躺在那担架上的时候，我心里还直犯嘀咕呢，想着这得伤成啥样啊，以后还能不能好好上班呀。

到了医院，医生又是一通检查，又是拍片又是做各种化验的，我就只能躺在病床上眼巴巴地等着结果。

最后医生出来了，一脸严肃地跟我说，我这腿伤得挺严重，得住院治疗，还得做手术呢，这一听，我心里那叫一个慌啊，想着这得花多少钱呀，我这家里也不宽裕呀。

后来公司那边呢，也不知道是咋回事，一直拖着不给我处理工伤保险报销这事儿，我这每天在医院里看着那费用单子蹭蹭往上涨，心里别提多着急上火了。

我这治病可都得花钱呀，家里为了我这事儿都快愁坏了，四处凑钱呢。

所以呀，我实在没办法了，就想到了工伤保险先行支付这事儿，我觉着我这情况完全符合要求呀。

我这是在工作时间、工作岗位上受的伤，那是实实在在的工伤呀，现在公司那边又不给力，我只能指望咱这个先行支付能帮我解解这燃眉之急了。

工伤保险资金申请单
尊敬的工伤保险管理部门：
我是某某公司的员工，因在工作中不慎受伤，经医院诊断为工伤，现需要申请工伤保险资金以支付相关医疗费用和康复费用。

特此向贵部门提交工伤保险资金申请单，希望能够得到您的审批和支持。

申请人基本信息：
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
工作单位：某某公司
工作岗位：XX岗位
联系电话：XXXXXXXX
工伤情况及医疗证明：
事故发生时间：XXXX年XX月XX日
事故地点：某某地点
事故经过：详细描述事故发生的经过
伤情诊断：经过医院诊断为工伤，诊断结果附在附件中
治疗情况：详细描述受伤后的治疗情况
医疗费用清单：列出受伤治疗所产生的费用清单
申请资金用途：
1. 医疗费用：包括住院费、手术费、药品费等
2. 康复费用：包括康复治疗费、康复器械费等
申请资金金额：
经过计算，我共需要申请工伤保险资金XX元，具体费用明细见附件。

其他相关材料：
1. 身份证复印件
2. 工伤事故证明
3. 医院诊断证明
4. 医疗费用清单
5. 其他相关证明材料
特此申请，希望贵部门能够尽快审批并发放工伤保险资金，以便我
能够及时支付医疗费用和康复费用。

感谢贵部门的关注和支持。

申请人签名：日期：XXXX年XX月XX日
以上是我对工伤保险资金申请单的详细说明，希望能够得到贵部门
的审批和支持。

如果需要补充材料或有任何疑问，请随时与我联系，谢谢！。

工伤待遇先行支付申请书范文# 工伤待遇先行支付申请书。

尊敬的[受理部门名称]：您好！我叫[申请人姓名]，身份证号是[具体身份证号码]，我在[工作单位名称]上班，担任[具体职务]。

今天我怀着十分迫切又有点小无奈的心情，向您递交这份工伤待遇先行支付的申请书，就像在沙漠里渴了好久的人看到了水源一样渴望能得到批准。

事情是这样的，在[事故发生日期]那天，我正在像往常一样努力工作，[简单描述事故发生的经过，例如：我在操作机器的时候，突然机器发生了故障，一个零件飞了出来，直接砸到了我的腿上]，当时那个疼啊，就像被无数根针扎一样。

我被同事们紧急送到了[医院名称]，经过医生的一通检查和诊断，我被确定为[具体的工伤伤情，如腿部骨折、右手臂严重划伤等]，那时候我就在想，这可咋整啊，我咋就这么倒霉呢。

我这工伤认定也做了，鉴定结果是[工伤伤残等级]。

我本来以为，单位会很爽快地按照规定给我支付工伤待遇，毕竟这是我应得的补偿啊。

可是呢，谁能想到，单位那边就像个铁公鸡一样，[阐述单位拒绝支付或者无力支付的原因，比如单位说最近资金紧张，或者干脆耍赖不认账等]，反正就是不给我钱。

这可把我愁坏了，我受伤了不能工作，没有收入，还得花钱治病，这简直就是雪上加霜啊，我感觉自己就像掉进了一个深不见底的黑洞里。

我也了解到咱们国家有这个工伤待遇先行支付的好政策，这就像黑暗中的一道光啊。

所以我只能来求您这边了，希望能够通过这个先行支付的政策，先拿到我该得的工伤待遇。

这对我来说，真的就像是救命稻草一样。

我计算了一下我应得的工伤待遇费用。

医疗费方面，我在医院治疗已经花了[具体金额]元，这还不包括后续可能需要的复查费用呢。

我的停工留薪期工资，按照我的工资标准[具体工资数额]，从受伤到现在已经过去了[停工留薪期时长]，这部分工资应该是[具体计算出来的金额]元。

还有伤残补助金，根据我的伤残等级和工资情况，应该是[伤残补助金金额]元。

这些钱加起来对我来说真的很重要，没有这些钱，我都不知道接下来的日子该怎么过了。