中医诊断学 八纲辨证

第六章 八纲辨证

第一节 八纲辨证的概念与源流

一、八纲辨证的概念：

八纲：表、里、寒、热、虚、实、阴、阳。

八纲辨证：

运用八纲分析综合 病位深浅——表里

各种辨证的总纲领，

四诊所获的病情 病理性质——寒热 最基本的辨证方法。

资料，以辨别 邪正盛衰——虚实 辨别归类

病证类别——阴阳 执简驭繁

二、八纲辨证源流

《内经》无“八纲”之名，但已见散在内容，基本确定了其相互间的辨证关系，

《伤寒杂病论》具体运用八纲对疾病进行辨证论治，

王执中《伤寒正脉》

张三锡《医学六要》

明代为诸多医家重视接受,张景岳《景岳全书》提出“二纲六变”，

近人祝味菊《伤寒质难》中正式提出“八纲”名称，

解放后二版《中医诊断学》教材中，正式将八纲列为专章进行讨论，使八纲得到普及。

第二节 八纲基本证候

一、表里辨证：

（一）何谓表里：

表——皮毛，肌腠，经络

里——脏腑、骨髓、气血阴阳

（二）何谓表里辨证：

辨别病位内外深浅的一对纲领。

（三）表里辨证的意义：

1.辨别病位 表证——病较轻浅

外内浅深 里证——病较深重

2.辨别病势的进退——外感病 病邪由表入里——病渐深重，为势进； 表里具有相对性

以八纲为审证治病之法， 病邪由里出表——病势减轻,为势退。

（四）表证：

1.定义： 六淫 皮毛 正气 疫毒 口鼻 (卫气)

所表现出表证证候的概括，主要见于外感病初期阶段。

2.临床表现：

（1）主要表现：恶寒（恶风）,发热（①体温升高，②体温虽无升高，但自觉发热）头身疼痛，苔薄白，脉浮。

（2）伴有症状：鼻塞，流清涕，喷嚏，咽喉痒痛，微咳。

3.病机要点：

卫气受遏，不得宣发——恶寒

卫气郁而化热

外邪客于 正气奋起抗邪

皮毛肌腠 邪阻经络，气血不行——头身疼痛

正气抗邪，脉气鼓动于外——脉浮

卫气内通于肺—肺失宣发 肺气上逆—咳嗽

肺窍不利—鼻塞，喷嚏，咽痒痛。

病未入里——苔薄白

4.表证特点：

（1）起病急，病程较短，病情较轻，有感受外邪的因素可查；

（2）症状共同特征为新起恶寒发热并见，内部脏腑病状不明显；

（3）病位在表，主要侵及皮毛，肌腠、经络，但可累及相应脏腑；

（4）病多属实，较易治愈。如外邪不解，可内传而成半表半里证或里证；

（5）表证是正气抗邪于外的表现，故表证出现相对浅层的病理反应，不能理解为发生在皮毛的病变就是表证，如疔疮疖肿。

5.常见证型：

（1）风寒束表证（表寒证，风寒表证）：

恶寒重、发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白，脉浮紧。

（2）风热犯表证（表热证，风热表证）：

发热重，恶寒轻，头咽疼痛，有汗，苔薄白（黄），脉浮数。 等邪气 侵入机体抗邪于肤表浅层

发热 （3）风湿遏表证（风湿表证）：

恶寒微热，头重如裹，肢体困重，酸痛，舌苔滑腻，脉濡缓。

（4）燥邪犯表证（外燥证）：

恶寒发热、口鼻咽干燥、干咳、痰少而粘、苔干、脉浮。

（5）暑湿袭表证：

恶热汗出，口渴喜饮，气短神疲，肢体困倦，小便短赤、舌红苔黄或白，脉虚数。

（6）风袭表疏证（太阳中风证、表虚证）：

发热恶风，汗出，鼻塞喷嚏，咳嗽，苔薄白，脉浮缓。

（五）里证：

1．定义：泛指病变部位在内，由脏腑、气血、骨髓等受病所表现的证候。

2．成因： (1)外邪袭表，表证不解，病邪传里；

(2)外邪直接入里，侵犯脏腑等部位——“直中”；

(3)情志内伤 损伤脏腑气血（虚）

饮食劳倦 脏腑气血功能紊乱（实）

3．里证特点：

（1）多见于外感病中后期阶段或内伤病中。

（2）凡不是表证、半表半里证的特定证候，均属里证范围。

（3）里证范围广泛，同属里证，但有浅深之别。

轻浅——在腑、在上、在气

深重——在脏、在下、在血

（4）基本证候特点：无新起恶寒发热并见，以脏腑症状为主要表现。

（5）起病可急可缓，病位较深，一般病情相对于表证较重，病程较长。

（6）治法复杂，不如表证易取效。

4.里证证型：见“病性辨证”、“脏腑辨证”。

（六）半表半里证（少阳病证）

1．定义：指外感病邪在由表入里的过程中，邪正分争，少阳枢机不利，病位处于表里进退变化之中所表现的证候。

2．临床表现：

寒热往来,胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食。口苦咽干,目眩,脉弦。

（七）表里证鉴别要点 表 证 里 证 半表半里证

寒热 恶寒发热同时并见 但寒不热，但热不寒 寒热往来

常见症状 头身疼痛，鼻塞喷嚏

内腑证候不明显 内脏证候为主 胸胁苦满

舌脉 舌象变化不明显，脉浮 舌象多有变化，脉象沉等多种病理脉 舌象变化不明显（或有变化），脉弦

其他 起病急，病情较

轻，病程短 起病可急可缓，病情较重，病程较长 起病急，病程较短

二、寒热辨证

（一）何谓寒热：

寒——病理性质具有“阴”的属性特征 “寒热者，阴阳之化也。”

热——病理性质具有“阳”的属性特征 （张景岳）

（二）何谓寒热辨证：

辨别疾病性质的纲领。

（三）寒热辩证的意义：

1．分析病邪属阴属阳，

2．分析机体阴阳盛衰，

3．为“热者寒之”、“寒者热之”的治法提供依据。

（四）寒证：

1．定义：感受寒邪或阳虚阴盛，导致机体功能活动衰退所表现的具有冷、凉特点的证候。

2．成因：

表寒证 感受寒邪 起病急骤 表寒证

过服生冷寒凉 体质壮实 里实寒证

虚寒证 内伤久病 阴寒偏盛

（阳虚证） 阳气虚弱 病程长,体质虚弱

3．临床表现：各类寒证的常见症状：

恶寒、畏冷、冷痛，喜暖，口淡不渴，肢冷蜷卧，痰、诞、涕清稀，小便清长，大便稀溏，面色白，舌淡，苔白而润，脉紧或迟。

4．病机要点： 阴盛则实寒证

里虚寒里寒证 实——阻遏阳气 形体失于温煦——恶寒畏冷，肢冷蜷卧，

虚——温煦无能 冷痛，舌淡，

寒性凝滞， 气血凝滞 头身脘腹肢节冷痛,筋脉拘挛作痛，

主痛主收引 经脉不通 屈伸不利，冷厥不仁，脉紧或迟，舌青，

机体温运温化功能减退——分泌物、排泄物清稀淡冷，苔白润，

寒不消水，津液不伤——口不渴，

寒得温则行——喜暖。

5．寒证证型：

（1）表寒证（寒邪侵袭肌表）

（2）里实寒证：畏寒喜暖，面色苍白，四肢不温，腹痛拒按，肠鸣泄泻，或痰鸣喘嗽，口淡多涎，小便清，舌淡（青）苔白润，脉迟或紧。

如寒邪客肺证，胃寒证，寒滞肝脉证，寒凝心脉证。

（3）里虚寒证：（阳虚证）：侧重正虚

精神不振（重者精神萎靡），面色苍白，畏寒肢冷，腹痛喜温喜按，大便溏薄（完谷不化，下利清谷，五更泄），小便清长，少气乏力，舌淡胖嫩，苔白润滑，脉微或沉迟无力。

如心阳虚证，脾阳虚证，肾阳虚证，胃阳虚证。

（五）热证：

1．定义：是感受热邪或脏腑阳气亢盛，或阴虚阳亢，导致机体机能活动亢进所表现的具有温、热特点的证候。

2．成因：

火热阳邪侵袭(六淫) 表热证

实热证 过服辛辣温热 病势急骤

体内阳热之气过盛 形体壮实 里实热证

虚热证 阴液耗损,虚阳偏盛

（阴虚证） 病势缓, 形体虚弱

3．临床表现：发热，恶热喜冷，口渴欲饮，面赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，小便短黄，大便干结，舌红苔黄，干燥少津，脉数等各类热证的常见症状。 寒为阴邪

里虚热证 阳盛则热

里热证 不通则痛

—内伤久病 4．病机要点：

热为阳邪，其性炎上——面红目赤，舌红苔黄，火性燔灼，内扰脏腑——烦燥不宁；

易伤津耗气 消烁津液——口渴欲饮，小溲短黄，大便干结；

迫津外泄——出汗；

气随津伤——日久可见少气懒言，肢体乏力，神疲；

津液损伤，筋脉失养而动风 实：(高热神昏谵语)抽搐，角弓反张；

虚：手足蠕动，震颤；

迫血妄行——出血，脉数；

火热致气血壅滞血腐肉败——痈疖疮疡。

5．热证证型：

（1）表热证：发热重,恶寒轻，头咽痛，有汗，咳嗽痰黄而粘，脉浮数。

（2）里实热证：壮热喜冷，或自觉身热，口渴饮冷，面红目赤，烦燥，神昏谵语（腹胀满痛拒按）便秘，小溲短赤，舌红苔黄而干，脉洪、滑、数、实。

如心火上炎证，肺热壅盛证，肝火上炎证，胃热证

（3）里虚热证（阴虚证）：形体消瘦，两颧红赤，潮热盗汗，五心烦热咽干口燥，溲短赤，便干，舌红少苔或无苔，脉细数。

如心阴虚证、肺阴虚证、肝阴虚证、胃阴虚证、肾阴虚证。

6．寒热证鉴别要点

寒热 四肢 口渴 二便 面色 舌象 脉象

寒证 恶寒喜暖 冷 不渴 大便稀溏

小便清长 白 舌淡

苔白润 迟、紧

热证 恶热喜凉 热 渴喜

冷饮 大便干结

小便短赤 红 舌红苔黄 数

三、虚实辨证

（一）何谓虚实：

实——邪气盛实，“邪气盛则实”，

虚——正气虚弱，“精气夺则虚”。

（二）何谓虚实辨证：

用以概括和辨别邪正盛衰的二个纲领。

（三）虚实辨证的意义： 易生风动血 了解病体邪正盛衰，为“虚则补之，实则泻之”提供治疗依据。

（四）实证：

1．定义：

感受外邪 邪气壅盛 表现为有余、亢

是对人体 阴阳气血失调

正气不虚为 盛、停聚特征

体内病理产物蓄积 基本病理 的临床证候

2．病因病机：

（1） 六淫邪气

疫疠，虫毒

（2） 气化失职 痰饮、水、湿、脓 壅聚停积

气机阻滞 瘀血,宿食 于体内

3．实证特点：

（1）症状：以有余结实的症状为主，如寒热显著，疼痛剧烈，呕吐咳

嗽明显，二便不通，脉实为突出表现；

（2）疾病新起或暴病，病情剧烈，体质壮实；脏腑机能障碍或亢进。

4．实证证型

风证，表寒证，暑病，湿证，表热证，外燥证，疫病，痰证，饮证，水肿（实证），食积，虫积，气滞，血瘀，脓毒等。