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重症患者中心静脉导管管理中国专家共识(2022版培训练习题）1、重症患者中心静脉导管管理中国专家共识（2022版）中（）和（）作为ICU患者留置中心静脉导管的首选。
ACVC、B PICC、C IVAPD中线导管答案AB2、行增强CT检查时目前可选择应用的静脉注射导管有：（）A 普通静脉留置针B耐高压静脉留置针（部分型号）、C耐高压注射型PICC、D耐高压IVAP 等。
答案：BCD3、重症患者行血液透析为目的的CVC置管时，首选位置为（）A锁骨下静脉B、颈内静脉C、股静脉D、颈外静脉答案C4、超声检查引导下中心静脉置管相比传统标记法穿刺，优势有（）A一次性成功率高B穿刺及置管时间短C安全性更高D并发症发生率低答案：ABCD5、CVC导管尖端过浅，所测得CVP( )A 正常B中心静脉压偏高，C中心静脉压偏低答案B6、中心静脉压与导管的长度及开口面积无关，而与导管尖端位置有关。
A与导管的长度有关B 与导管的开口面积有关C 与导管尖端位置有关D 与导管的位置有关答案：C7重症患者宜选择PICC的情况有（）A 凝血功能异常，穿刺出血风险高B 病态肥胖症C 头颈部损伤D 输液持续时间≥15 d答案：ABCD8下列说法正确的是：A心静脉导管的通道数越多易产生CLABSIB心静脉导管的通道数越少易产生CLABSIC中心静脉导管的通道数与CLABSI无明确关联性答案C9在ICU的重症患者中，PICC的CLABSI发生率比非隧道式CVC相比（）A无差异B更低C更高D 相同答案：B10专家共识建议重症患者导管置管与维护时选择（）进行皮肤消毒。
A含醇氯己定B选择氯己定溶液C聚维酮碘溶液D75%酒精溶液答案:A11重症患者中心静脉置管敷料选择应评估（）A皮肤状况、B穿刺处渗血和渗液情况、C对辅料的过敏史、D费用承受能力等答案：ABCD12 专家共识指出，（）封管液可降低导管的感染率的发生率A肝素封管比较，B牛磺罗定C枸橼酸盐和D酒精E 生理盐水答案：BCD13 重症患者中心静脉置管应尽可能的选择（）敷料A透明敷料B 抗菌敷料C 无菌纱布D无需频繁更换的敷料答案D14、发生CLABSI可以保留导管的情况有那些（）A持续的血流动力学不稳定或严重脓毒症。
中心静脉血管通路装置安全管理专家共识当需要持续给予患者腐蚀性药物、肠外营养或渗透压超过900 mOsm/L的液体药物治疗时，应根据适应证选择适宜的中心静脉血管通路装置进行输液治疗。
临床常用的中心静脉血管通路装置包括经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管（central venous catheter，CVC），经颈内静脉或锁骨下静脉的完全置入式导管的输液港，经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）。
参考2015版指南和2016年美国肠外及肠内营养学会和美国重症医学协会成人危重症营养支持治疗指南。
按照患者-干预-对照-结局模式构成临床问题，对相关临床问题进行证据合成，并充分考虑卫生经济学后给出推荐意见和证据阐述。
一、相关名词定义：1、静脉治疗（infusion therapy）：将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、CVC、PICC、输液港及输液附加装置等。
2、中心静脉导管（CVC）：经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉（新生儿可通过大隐静脉、颞静脉、耳后静脉等）置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。
3、输液港（implantable venous access port）：完全置入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座。
4、无菌技术（aseptic technique）：在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术。
5、导管相关性血流感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）：携带血管内导管或拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，合并发热（体温>38 ℃）、寒战或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确感染源。
围手术期中心静脉监测专家共识1. 背景中心静脉导管置入是围手术期常见且重要的操作之一。
中心静脉导管插入后需持续监测，以诊断并防止并发症的发生。
然而，目前对中心静脉监测的定义、标准、方法和时间点缺乏统一规范，导致临床监测存在差异，增加了围手术期并发症的风险。
该专家共识旨在建立围手术期中心静脉监测的统一标准，提高围手术期的安全性和效率。
2. 专家共识内容2.1 中心静脉监测的定义中心静脉导管置入后，应该随时监测中心静脉压力以及监测输液速度、液体量和输注药物的速度。
2.2 中心静脉监测的标准中心静脉压力应该在7-12mmHg之间，输液速度不应超过正常速度的200％，液体量和输注药物的速度应该符合临床需要。
2.3 中心静脉监测的方法中心静脉监测应该在定时点位进行，如手术前、手术中、手术结束和术后，其具体监测方法如下：1.用超声或锁骨下静脉穿刺进行中心静脉插管。
2.确认导管位置并检查畅通性。
3.对导管进行外观检查和压力检查，以确定压力。
4.静脉采血，以评估动脉氧饱和度和二氧化碳分压。
2.4 中心静脉监测的时间点中心静脉监测的时间点应该分为四个阶段：1.手术前：在手术前行中心静脉置管，并进行压力检查。
2.手术中：持续监测中心静脉压力、输液速度、液体量和输注药物的速度。
3.手术结束：监测中心静脉压力的平均值和输液量。
4.术后：对导管进行拔管、清洗和消毒，记录拔管时间和位置。
3.围手术期中心静脉监测是围手术期重要的一环，标准化并规范其监测方法和时间点对于提高围手术期的安全性和效率至关重要。
本专家共识旨在制定统一标准，以指导临床实践并提高相关医护人员的意识。
中心静脉导管中国专家共识浙江省人民医院肾脏病科何强血管通路指南变迁中国化的血液透析的指南专家共识一些“新的观点”主要内容☐总则☐非隧道式中心静脉导管☐带涤纶套中心静脉导管血液透析中心静脉导管分类☐血液透析中心静脉导管分为：无隧道无涤纶套导管(也叫非隧道导管non-tunneled catheter，NTC，或无涤纶套导管non—cuffed catheter，NCC，或称临时导管) 带隧道带涤纶套导管(Tunneled cuffed catheter，TCC，或称长期导管)☐临床上必须根据患者病情、医生的水平合理选择导管。
总则1、患者需要中心静脉插管时，医生需要认真查看患者了解病情；是否有心力衰竭、严重心律失常、休克、呼吸困难等危重情况；能否平卧Trendlen-burg体位配合中心静脉穿刺；既往是否有CVC史，穿刺部位，置管次数和有无感染史，以往手术是否顺利等。
2、了解患者有无严重出血倾向，防止置管后或置管造成严重出血，有高危出血风险应注意提前处理并制定应急预案。
3、原则上建议采用超声波定位或超声波引导穿刺插管。
特别是颈部有肿物，或者颈部手术后，因局部解剖关系发生变化，静脉定位不准确，容易误伤血管、神经和胸膜顶，不宜盲目行颈内静脉穿刺置管。
4、颈部静脉无隧道无涤纶套导管使用原则上不得超过4周，如果预计需要留置4周以上，应当采用带隧道带涤纶套导管；股静脉无隧道无涤纶套导管原则上不超过1周，长期卧床患者可以延长至2～4周。
总则5、无隧道无涤纶套导管尽量选择顶端柔软的，右颈内静脉常规选择12～15cm长度的导管，左颈内静脉选择15～19cm长的导管，股静脉导管需要选择长度19cm以上。
带隧道带涤纶套导管右侧颈部置管通常选择36～40cm(导管全长，下同)。
左侧选择40～45cm，股静脉置管应当选择45cm以上的导管。
6、儿童患者可能需要基础麻醉或镇静方法；儿童需要长度和直径相匹配的导管。
7、虽然无隧道无涤纶套导管穿刺通常可在床边施行，但如果病情和条件允许，仍建议中心静脉穿刺在相对独立的手术间实行，建议配置心电监护仪、除颤仪和心肺复苏等抢救药物和设备。
主要内容☐总则☐非隧道式中心静脉导管☐带涤纶套中心静脉导管非隧道式中心静脉导管的应用☐适应症☐置管方法要点☐临时导管并发症的预防与处理☐影像学引导中心静脉穿刺技术非隧道导管的适应症☐急性肾损伤☐慢性肾衰竭1.慢性肾衰竭急诊透析。
2.维持性血液透析患者的通路失败。
3.导管感染及导管失功：不建议异位重建无隧道式导管，除非导管入口部位有明显感染，要保护血管通路资源。
4.腹膜透析患者：由于漏液、感染或疝气等必须停止腹膜透析，或因溶质或水分清除不佳而需要临时行血液透析时，都可能需要留置无隧道无涤纶套导管。
☐自身免疫性疾病的短期血液净化治疗☐中毒抢救等：药物或毒物的中毒者，需要血液透析，和或血液灌流时，通常使用留置无隧道无涤纶套导管。
☐其他非隧道导管置管方法☐标准置管方法采用Seldinger技术。
☐大多数患者优先选择右颈内静脉置管，心力衰竭患者可以首选右股静脉置管。
☐禁止在内瘘侧肢体或计划制作内瘘肢体侧留置锁骨下静脉导管。
☐具体置管操作步骤参见专业书籍。
置管方法置管选择次序如下：（1）右颈内静脉（2）左颈内静脉（3）右股静脉（4）左股静脉（5）锁骨下静脉置管方法☐颈部与锁骨下置管后或者第一次透析前，建议胸部x光片检查确认导管位置，排除并发症。
☐无隧道无涤纶套颈静脉和锁骨下静脉透析导管尖端位置应在上腔静脉(SVC)。
☐无隧道无涤纶套股静脉透析导管尖端应在下腔静脉(IVC)。
☐通过导丝可以进行临时导管更换，适合于临时导管感染和血栓患者。
☐导管失功建议首先考虑原位换管，其次考虑异位换管。
临时导管并发症的预防及处理☐穿刺急性并发症的预防与处理：做好患者的宣教，正确掌握穿刺方法，一般建议肾脏专科医师操作或有经验人员穿刺插管☐血栓的预防与处理：1.选择合适材质和长度的导管2.合理使用肝素封管(包括正确的导管容量和3.肝素浓度)4.建议使用肝素浓度l0mg/ml的普通肝素溶液封管。
过高浓度的肝素容易导致出血、血小板减少和生物膜形成。
5.少数高凝患者可以采用更高浓度的肝素溶液，甚至纯肝素溶液。
临时导管并发症的预防及处理6、导管回血后采用生理盐水“弹丸式注射”快速冲洗，护士封管推注的肝素量一定要按照导管的容量刻度，尤其是手术后和出血的患者采用无肝素透析后的封管。
感染的预防与处理：1.严格无菌操作技术。
2.每次血液透析更换局部插管伤口的敷料。
3.临时导管出口感染原则上拔管。
4.导管腔内感染引起菌血症或败血症，立即更换导管或拔管。
影像学引导中心静脉穿刺技术☐建议有条件的单位采用超声波实时引导穿刺插管，或者超声波定位穿刺插管；☐也可以在有血管造影条件的手术室或者导管室监视下进行插管。
☐特殊患者如特别肥胖、儿童、颈部强直或以往有颈部手术史，应当超声波引导或定位穿刺。
主要内容☐总则☐非隧道式中心静脉导管☐带涤纶套中心静脉导管带涤纶套带隧道导管☐适应证☐置管方法要点☐导管功能不良一纤维蛋白鞘／血栓形成处理☐导管感染的诊断与处理☐导管封管技术☐隧道式导管使用的护理技术长期涤纶套导管的适应症☐永久性动静脉内瘘尚处于成熟期，而需等待4周以上；或者拟行AVF手术，因病情需要尽快开始血液透析的患者。
☐半年到1年内即可行肾移植的过渡期的患者。
☐对于部分生命期有限的尿毒症患者，尤其是晚期肿瘤合并尿毒症患者。
☐不能建立AVF且不能进行肾移植的患者。
☐患有严重的动脉血管病的患者，特别是老年患者。
☐低血压而不能维持AVF血流量者。
☐反复心力衰竭发作、制作AVF可能加重或诱发心力衰竭的患者。
置管方法要点☐穿刺医师必须具有熟练掌握无隧道无涤纶套导管穿刺插管的技术，方可进行带隧道带涤纶套导管置入操作。
☐带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：右颈内静脉右颈外静脉左颈内静脉左颈外静脉股静脉或锁骨下静脉有技术条件，可选择髂外静脉☐确定右侧颈静脉耗完后，或右侧插管无法完成，可用左侧中心静脉留置导管；左侧留置导管更易发生导管功能不良和中心静脉狭窄。
☐股静脉留置隧道式导管应该尽量避免，除非上腔静脉留置导管失败。
置管方法要点依次最后选择股静脉或锁骨下静脉的解释：☐专家组认为在锁骨下静脉比股静脉留置带隧道带涤纶套导管，具有更好的通畅率和更低的感染率。
如果患者没有机会建立AVF，在长期维持性血液透析患者。
锁骨下静脉留置带隧道带涤纶套导管优于股静脉。
☐如果患者可能考虑制作上臂AVF，则不宜采用同侧锁骨下静脉置管。
1、穿刺法：采用Seldinger技术穿刺插管。
2、切开法：主要适用于颈外静脉置管者，特殊情况也用于颈内静脉和股静脉切开置管，但患者出血明显增加。
置管方法要点隧道导管的埋置：☐应根据患者的身高和体型选择导管的长度：右侧颈部选择36cm。
左侧颈部选择40cm。
股静脉置管应当选择45cm以上的导管。
颈部留置导管的尖端应该在右心房中上部，下腔静脉留置长期导管尖端应该在下腔静脉甚至右心房内。
☐颈部导管尖端留置位置可以根据术前胸部x线平片心脏右心房上部位置与前肋骨或前肋间隙的相对应位置确认，大多数位于第3前肋骨或第3、4前肋间隙水平。
或者在血管造影指导下确定。
☐导管尖端确定后再根据导管的长度确定导管出口位置，导管涤纶套距离出口2～3cm为宜。
☐导管隧道必须保持较大弧度以防止导管打折。
置管方法要点☐带隧道带涤纶套导管送入血管：可采用撕脱鞘方式或者直接导丝引导方式，应依据不同导管尖端类型而定。
隧道的建立方式也应该依据不同类型的导管而采用正向或反向建立方式。
☐减少手术过程的并发症：穿刺并发症与无隧道无涤纶套导管相同。
☐为了减少空气栓塞的风险，建议使用带止血阀的撕脱鞘。
☐预防隧道出血的方案：隧道器经过皮下隧道尽量避免损伤颈外静脉分支。
☐隧道出血处理方案：可以采用敷料或沙袋压迫局部直至出血停止；如果发现出血明显，必须沿隧道认真检查隧道皮下组织出血部位，必要时结扎止血。
导管功能不良一纤维蛋白鞘／血栓形成处理☐国外指南认为导管流量小于300ml/min，或者当血泵流量小于300 ml/min时，动脉压小于-250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，认为导管功能不良☐鉴于国内患者体重普遍低于国外患者，较少采用大于300ml/min的导管血流量。
☐专家组认为在我国成年人导管血流量小于200 ml/min，或血泵流量小于200ml/min时，动脉压小于-250mmHg、或者静脉压大于250mmHg时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。
导管功能不良一纤维蛋白鞘／血栓形成处理☐纤维蛋白鞘和血栓是导管功能不良的主要原因之一，良好的置管技术和理想位置可以大大减少其发生率。
☐采用标准的封管技术，根据导管容量正确使用封管肝素浓度和容量也是减少导管功能不良的重要环节。
☐溶栓：导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管内溶栓。
建议采用至少5000IU/ml的尿激酶。
☐尿激酶溶栓时在导管内保持25～30min。
也可以保留lOmin后每隔3～5min推注尿激酶溶液0．3ml。
还可以采用t—PA溶栓，根据药品或器械产家的说明书处理。
☐反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。
建议方案为尿激酶25000～50000IU／48ml生理盐水浓度以2～4ml／h流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h以上。
导管失功能建议采用下列处理流程见表4。
长期导管失功能治疗流程导管感染的诊断及处理带隧道带涤纶套导管感染可分为：（1）导管细菌定植（2）导管出口感染（3）导管隧道感染（4）导管相关性菌血症，也即导管相关性血流感染(CRBSI)：（5）导管相关性迁移性感染，包括细菌感染性心内膜炎、化脓性关节炎、骨 髓炎等。
导管感染是导管拔除的首要原因，导管感染挽救成功只有25～30％。
临床怀疑为导管相关菌血症或导管相关性血流感染可能时，立即行微生物检查，并开始通过静脉及导管途径经验性应用抗生素；不建议带隧道带涤纶套导管感染未经判断而草率拔除，以避免损失透析通路。
不同形式导管感染导管相关性败血症临床特点☐透析开始不久即畏寒、寒战、发热不适等☐早期感染，在透析间期无症状☐严重感染持续发热，发热可达40度☐可以表现延迟发热☐血培养大多阳性，部分患者血培养阴性☐血白细胞升高，G-杆菌感染，可导致白细胞下降确诊导管相关性血行感染(CRBSI)的条件☐至少一份静脉血培养和导管末端血培养为同种微生物。
☐或者2份（1份经导管接口，1份经外周静脉血）血培养满足CRBSI的定量标准或阳性时间差DTP诊断标准。
☐或者2份导管血培养定量，1份菌落记数是另1份的3倍以上。
导管感染的诊断与处理1、预防☐应严格遵守无菌技术。
☐清除鼻腔葡萄球菌等的携带状态。
