中西医结合救治毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭的临床观察

蛇志Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ＳＮＡＫＥ（Ｓｃｉｅｎｃｅ＆ＮＡｔｕｒｅ　ａｒｅ　ＫＥｙ　ｔｏ　ｈｅａｌｔｈ）　２００８年第２０卷第４期　Ｖｏ１．２０　Ｎｏ．４，２００８　中西医结合救治毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭的临床观察　陈　生，叶小丹，熊　广　（深圳市中医院，广东深圳５１８０３３）　［摘要］　目的　探讨中西医结合救治毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭的治疗效果。　方法　应用中西医结合的方法（机械通气、抗蛇　毒血清结合中医中药）救治４６例毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭患者。　结果４６例全部痊愈出院。　结论　中西医结合治疗措施　是救治毒蛇咬伤致急性呼吸衰竭的最有效方法。　［关键词］毒蛇咬伤；急性呼吸衰竭｝抗蛇毒血清｝机械通气；中医药治疗　［中图分类号］Ｒ６４６；Ｒ５６３．８［文献标识码］Ａ［文章编号］１００１－－５６３９（２００８）０４一Ｏ２６２—０２　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｎ　Ａｃｕｔｅ　Ｒｅｓｐｉｒ＇ａｔｏｒｙＦａｉｌｕｒｅ　Ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｙ　Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　Ｗｅｓｔｅｒｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ＣＨＥＮ　Ｓｈｅｎｇ，ＹＥ　Ｘｉａｏ—ｄａｎ，ＸＩＯＮＧ　Ｇｕａｎｇ　（Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｓｈｅｎｚｈｅｎ，Ｓｈｅｎｚｈｅｎ，Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ，５　１８０３３，Ｃｈｉｎａ）　Ａｂｓｔｒａｃｔ：　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ａｓｓｅｓｓ　ｔｈｅ　ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｒｅｓｕｌｔｓ　ｏｆ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ａｎｄ　ｗｅｓｔｅｒｎ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｆａｉｌｕｒｅ　（ＡＲＦ）ｃａｕｓｅｄ　ｂｙ　ｖｅｎｏｍｏｕｓ　ｓｎａｋｅ　ｂｉｔｅ．　Ｍｅｔｈｏｄｓ　４６　ＡＲＦ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｂｉｔｅｄ　ｂｙ　ｖｅｎｏｍｏｕｓ　ｓｎａｋｅ　ｗｅｒｅ　ｔｒｅａｔｅｄ　ｂｙ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉ－　ｎｅｓｅ　ａｎｄ　ｗｅｓｔｅｒｎ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ（Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ａｎｔｉｖｅｎｏｍ　ｐｌｕｓ　ａｎｄ　ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｍｅｄｉｃｉｎｅ）．　Ｒｅｓｕｌｔｓ　４６　ｅａｓｅｓ　ｓｕｒ－　ｖｉｖｅｄ　ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ．　Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｉｔ　ｓｕｇｇｅｓｔｓ　ｔｈａｔ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｉｓ　ａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｖｅｎｏｍｏｕｓ　ｓｎａｋｅ　ｂｉｔｅ　ｗｉｔｈ　ＡＲ　Ｆ．　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：Ｖｅｎｏｍｏｕｓ　ｓｎａｋｅ　ｂｉｔｅ；Ａｃｕｔｅ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｆａｉｌｕｒｅ；Ａｎｔｉｖｅｎｏｍ；Ｍｅｃｈａｎｉｃａｌ　ｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ；ＴＣＭ　毒蛇咬伤是一种常见的急性中毒性疾病，发病急，症情　重，严重威胁人类的健康。特别是以神经毒为主的毒蛇，咬　伤后往往引起呼吸衰竭而死亡。我院蛇伤专科多年来一直　致力于毒蛇咬伤的救治工作，２０００年８月至２００８年８月收　治毒蛇咬伤患者近４０００例，其中出现急性呼吸衰竭需机械　通气治疗者４６例。经采用中西医结合的方法（机械通气、抗　蛇毒血清结合中医中药）进行救治，全部痊愈。现报告如下。　１资料与方法　１．１一般资料所有患者均为我院急诊留观和ＩＣＵ住院病　人。男３３例，女１３例，年龄１６￣５５岁。其中银环蛇咬伤２５　例，金环蛇咬伤５例，海蛇咬伤４例，眼镜王蛇咬伤７例，泰　国眼镜蛇咬伤５例。伤后至应用抗蛇毒血清时间为４０　ｍｉｎ　～５　ｈ，平均７２　ｍｉｎ。伤后至开放气道时间为３Ｏ　ｍｉｎ￣２０　ｈ，　平均１３５　ｍｉｎ。来院前已出现呼吸停止１例，合并心跳停止１　例。伤后就诊前对伤口未作任何处理者９例，作伤口切开排　毒和／或结扎近心端肢体３７例。　１．２诊断标准　（１）明确的毒蛇咬伤史；（２）确认蛇种：患者　或旁人看清为该种毒蛇，或所述毒蛇外形符合致伤蛇种的特　征，临床表现与致伤蛇种咬伤的临床表现一致；（３）出现口角　流涎，双眼睑下垂，言语不清，吞咽困难，呼吸困难，呼吸加　快，继而变浅、变慢，甚至呼吸停止；（４）指尖ＳａＯｚ＜９０　，动　脉血气分析Ｐａ０。＜８　ｋＰａ。　１．３临床表现　（１）局部表现：伤口一般不红、不肿、不痛，　眼镜王蛇咬伤患者局部红、肿、疼痛５例，泰国眼镜蛇咬伤者　局部红、肿、疼痛３例，金环蛇咬伤者局部红、肿、疼痛３例；　２６２　出现麻木感２６例。（２）全身症状：可出现头晕眼花，心慌胸　闷，吞咽困难，口角流涎，眼睑下垂，视力模糊，烦躁不安，呼　吸困难或浅促，紫绀，甚至呼吸停止；意识清醒２６例（包括急　性期不能对答，但痊愈后自述当时清醒的患者），意识不清　（嗜睡、浅昏迷、深昏迷）２Ｏ例。　１．４治疗方法　（１）一般治疗。按我院蛇伤治疗常规［。］处　理，包括以过氧化氢清洗伤口，伤口切开排毒；予利多卡因加　地塞米松、糜蛋白酶局部封闭，病情危重者加抗蛇毒血清封　闭；静脉使用地塞米松抗毒，利尿药利尿排毒；抗生素预防感　染；营养支持，纠正酸碱及水电解质紊乱；有合并症者，给予　对症处理。（２）抗蛇毒血清治疗。抗蛇毒血清的用量根据患　者的中毒程度、毒蛇的大小、伤后就诊时间长短等来决定，宜　多勿少。重症患者用２～３支，危重患者用３～６支；２４　ｈ后　病情未见缓解或症状加重者，再追加ｚ～３支，可根据病情的　需要反复多次使用。研究表明，被咬伤２４　ｈ后应用抗蛇毒　血清效果差，但仍然有效。故就诊较晚的危重患者，不可放　弃使用抗蛇毒血清。（３）机械通气治疗。患者出现呼吸困难　或者呼吸浅慢时，应及时行气管插管或气管切开，予机械通　气治疗。我院使用美国ＰＢ８４Ｏ呼吸机，上机开始模式：辅助／　控制（Ａ／Ｃ），给氧浓度（ＦｉＯｚ）５０　～１００　，潮气量（Ｖｔ）８～　１０　ｍｌ／ｋｇ，呼吸频率（ｆ）１４～１８次／分。密切观察患者的病情　变化，并结合患者自主呼吸、动脉血气分析等情况，调整呼吸　机通气参数，使其逐渐达到脱机标准。（４）中医中药治疗。　以清开灵注射液、痰热清注射液、双黄连粉针等静脉注射，具　

有清热解毒的作用；同时口服（或鼻饲）蛇伤清毒液（我院自　蛇志Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ＳＮＡＫＥ（Ｓｃｉｅｎｃｅ＆ＮＡｔｕｒｅ　ａｒｅ　ＫＥｙ　ｔｏ　ｈｅａｌｔｈ）　２００８年第２Ｏ卷第４期Ｖｏ１．２０　Ｎｏ．４，２００８　制），每次３０￣５０　ｍｌ，每日３次；肢体局部红肿者外敷“双黄　蛇伤散”（我院外用制剂），每日１次。　１．５疗效评定标准　参照文献［　］标准评定。治愈：全身和　局部症状全部消失，自主呼吸恢复，动脉血气分析ＰａＯｚ及其　他理化检查指标恢复正常；显效：自主呼吸恢复，症状好转，　但呼吸不够畅顺，留下轻度脑部后遗症，或有肢体功能轻度　受限；有效：自主呼吸恢复，血气分析正常，但留下严重脑部　后遗症；无效：全身或局部症状元减轻，伤口元愈合。　２结果　４６例患者经机械通气、应用抗蛇毒血清并结合中医中药　治疗后，均痊愈出院，抢救成功率１００％。患者通气时问最短　５　ｈ，最长１２天，平均６８　ｈ；住院时间４～３１天，平均１０．３天。　合并肺部感染３例，急性肾功能衰竭１例，弥漫性血管内凝　血（ＤＩＣ）１例，多器官脏器功能衰竭１例。　３讨论　根据主要毒理作用的不同，蛇毒可分为神经毒、血循毒。　一神经毒能阻断神经肌肉的接头引起弛缓型麻痹，导致外周性　呼吸衰竭。神经毒还对呼吸中枢有直接抑制作用。血循毒　包括心脏毒素、溶血毒素、促凝毒素、出血毒素等，对心血管　和血液系统有毒性作用。蛇伤所致呼吸衰竭主要由神经毒　引起。银环蛇、金环蛇、海蛇均是含神经毒为主的毒蛇。眼　镜王蛇和泰国眼镜蛇除神经毒引起呼吸衰竭外，其所含的血　循毒还会造成更多脏器损伤而加重病情［３］。中华眼镜蛇虽　然既含有神经毒，又含有血循毒，但所致蛇伤却很少引起呼　吸衰竭。本组４６例中无１例是眼镜蛇咬伤，但泰国眼镜蛇　咬伤引起的呼衰却很常见。　毒蛇咬伤引起的呼吸衰竭，发病急骤，病情严重，及时使　用机械通气维持呼吸，就为毒性的解除和功能的恢复赢得了　时问，是神经毒毒蛇咬伤抢救的重要一环。毒蛇咬伤致急性　呼吸衰竭者以青壮年为主，发病前全身器官功能正常，咬伤　后经积极治疗大多能快速恢复，所以一般不主张行气管切开　术。我院多采用经口气管插管，只有５例因并发重症肺炎、　ＤＩＣ、多器官脏器功能衰竭行气管切开治疗。　抗蛇毒血清是治疗毒蛇咬伤的特效药，目前尚元其它药　物疗效可以超过它［３］。其疗效取决于给药时间，给药越早效　果越好。因为，抗蛇毒血清只对血液中游离的蛇毒有效，若　蛇毒已与组织器官结合并造成损害，则对组织器官无保护作　用，也不能减轻中毒症状。临床上可根据毒蛇种类采用同属　相应抗蛇毒血清，如金环蛇咬伤可用抗银环蛇毒血清；眼镜　王蛇和泰国眼镜蛇咬伤可用抗眼镜蛇毒血清．同时合用抗银　环蛇毒血清效果更好；海蛇咬伤可用抗银环蛇毒血清。　中医学根据辨证论治，将毒蛇咬伤分为三种类型：风毒　型（以神经毒症状为主），火毒型（以血循毒症状为主），风火　毒型（以混合毒症状为主）。治疗上采用清热解毒、凉血祛风　等原则选药组方。实践证明，中医药治疗毒蛇咬伤能减轻临　床症状，减少并发症，促进功能恢复，具有很大临床价值。　［参考文献］　［１］陈贵廷，薛赛琴．最新国内外诊疗标准［Ｍ］．ｊＢ京；学苑出版社，　１９９２．８５０．　［２］曾仲意，李一明．新编毒蛇咬伤秘方全书［Ｍ］．北京；科学技术　文献出版社，２００４．９．　［３］覃公平．中国毒蛇学［Ｍ］．南宁：广西科技出版社，１９９９．５４９。　６７３．　（上接第２５７页）太尼的１０倍，甚至更高。　本研究中舒芬太尼的镇静作用明显高于芬太尼，病人生　命体征方面，舒芬太尼一布比卡因组的血氧饱和度普遍略高　于芬太尼一布比卡因组，在２４　ｈ时有统计学差异，而两组术后　呕吐发生率均很低，这与Ｂａｉｌｅｙ等［｜　得出的结论一致。低浓　度脂溶性麻醉药延迟性呼吸抑制发生的可能性较低［５］，因为　它能迅速地被脊髓内丰富的脂肪组织吸收，使其在脑脊液中　的浓度降低。因此，脂溶性很强的阿片类如舒芬太尼，使用　起来非常安全［　。　综上所述，舒芬太尼与芬太尼按１：１Ｏ的等效价剂量合　并布比卡因进行手术后自控硬膜外镇痛，均可取得良好的镇　痛效果，舒芬太尼一布比卡因组的镇痛效果略优于芬太尼一布　比卡因组，镇静作用明显高于芬太尼一布比卡因组，而且不会　增加呕吐、呼吸抑制等副作用发生率。提示舒芬太尼用于术　后自控硬膜外镇痛较芬太尼具有一定的优势。　［参考文献］　［１］Ｋｅｈｌｅｔ　Ｈ．Ｔｈｅ　ｓｔｒｅｓｓ　ｒｅｓｐｏｎｓｅ　ｔｏ　ｓｕｒｇｅｒｙ：ｒｅｌｅａｓｅ　ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ　ａｎｄ　ｔｈｅ　ｍｏｄｉｆｙｉｎｇ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｐａｉｎ　ｒｅｌｉｅｆ［Ｊ］．Ａｃｔａ　Ｃｈｉｒ　Ｓｔａｎｄ，　１９８９，５５０（Ｓｕｐｐ１）：２２—２８．　［２］　Ｖｅｒｔｏｍｍｅｎ　Ｊ　Ｄ，Ｖａｎｄｅｒｍｅｕｌｅｎ　Ｅ，Ｖａｎ　Ａｋｅｎ　Ｈ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ａｄｄｉｔｉｏｎ　ｏｆ　ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ　ｔｏ　０．１２５　ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｏｆ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｄｕｒｉｎｇ　ｌａｂｏｒ　ａｎｄ　ｏｎ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｉｎ－　ｓｔｒｕｍｅｎｔａｌ　ｄｅｌｉｖｅｒｉｅｓ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉ０ｌ０ｇｙ，１９９７，７４　ｌ　８０９—８１４．　［３］Ｃｈｅａｍ　Ｅ　Ｗ　Ｓ，Ｍｏｒｇａｎ　Ｍ．Ｅｄｉｔｏｒｉａｌ：ｔｈｅ　ｓｕｐｅｒｉｏｒｉｔｙ　ｏｆ　ｅｐｉｄｕｒａｌ　ｏｐｉｏｉｄｓ　ｆｏｒ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ－ｆａｃｔ　ｏｆ　ｆａｌｌａｃｙ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅ—　ｓｉａ，１９９４，４９：１０１９—１０２１．　［４］Ｂａｉｌｅｙ　Ｐ　Ｌ，Ｓｔｒｅｉｓａｎｄ　Ｊ　Ｂ，Ｅａｓｔ　Ｋ　Ａ，ｅｔ　ａ１．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ｍａｇｎｉ—　ｔｕｄｅ　ａｎｄ　ｄｕｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｏｐｉｏｉｄ－ｉｎｄｕｃｅｄ　ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ　ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ　ａｎｄ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｗｉｔｈ　ｆｅｎｔａｎｙｌ　ａｎｄ　ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，１９９０，　７０：８—１５．　［５］Ｄｉｃｋｎｓｔｍ　Ａ　Ｈ．Ｓｐｉｎａｌ　ｃｏｒｄ　ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｙ　ｏｆ　ｐａｉｎ［Ｊ］．Ｂｒ　Ｊ　Ａｎ—　ａｅｓｔｈ，１９９５，７５：１９３—２００．　［６３　Ｒｉｌｅｙ　Ｅ　Ｔ，Ｗａｌｋｅｒ　Ｄ，Ｈａｍｉｌｔｏｎ　Ｃｉ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｔｒａｔｈａｔｈｅｅａｌ　ｓｕｆｅｎ—　ｔａｎｉｌ　ｆｏｒ　ｌａｂｏｒ　ａｎａｇｅｓｉａｄｏｅｓ　ｎｏｔ　ｃａｕｓｅ　ａ　ｓｙｍｐａｔｈｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ａｎ—　ｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，１９９７，８７：８７４．