病历质控员工作记录簿本
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喀喇沁旗医院
质控员工作手册
2017 年
病历质控
科 室：
质控员： ..下载可编辑
填写说明及要求
1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核 组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况， 写出问题分析、 改进措施及上个月问题 追踪。
2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。
3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的 情况。
4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。
5、请质控员按照检点表认真做质控。
6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。..下载可编辑
科室病历质控员工作职责
病历质控员： 协助组长负责全科病历质量监控与评价工作， 根据《病历书写 基本规》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科 室，并将发现的质量缺陷分析总结， 负责本科室病历书写基本规及病历管理相关 容的培训，记录在《科室质量与安全管理小组工作记录本》中。..下载可编辑
本年度培训计划： ..下载可编辑
病历质控员工作检点表
项目
分值 基本要求 缺陷容 扣分标准
准确填写首页各项不能空 首页医疗信息未填写。 5单项否决
项。 首页医疗信息填写不全。 0.5/ 项
血型书写错误。 5单项否决
缺科主任或副主任医师以上人员签名。 3
缺主治医师签名。 2
缺住院医师签名。 2
病
门（急）诊诊断或编码栏未填写。 1
案
门（急）诊诊断填写有缺陷。 0.5
首
入院诊断或编码栏未填写。 2
页
入院诊断填写有缺陷。 0.5
10
出院诊断或编码栏未填写。 2
分
出院诊断填写有缺陷（每项） 。 0.5
出院情况栏未填写或填写缺陷。 0.5/ 项
院感染栏未填写。 2
手术编码栏未填写。 2
手术名称栏填写有缺陷。 0.5 项
有病理报告，病理诊断未填写。 1
病理诊断填写有缺陷。 0.5
药物过敏栏空白或填写错误。 2
除单列项目以外的某项未填写或填写有缺陷。 0.2/ 项
1. 要求入院 24 小时由住 终末病历缺入院记录（实习医师代写视为缺入 丙级
院医师完成入院记录。 院记录）。
2. 一般项目填写全。 未在患者入院 24 小时完成入院记录。 3
3. 主诉体现症状 +（部位） 未按规定书写再次或多次入院记录。 1
+（时间）；能导出第一诊 患者一般项目填写不全。 0.2/ 项
断。 缺主述。 3 ..下载可编辑
入 院
记 录
20 分 4. 现病史必须与主述相
关、相符；能反映本次疾 病起始、 演变、 诊疗过程：
要求重点突出、 层次分明、
概念明确、术语准确。有 鉴别诊断资料。
5. 既往史、个人史、月经
生育史、家族史齐全。
6. 体格检查项目全；要求
全面、系统地进行记录。
7. 有专科或重点检查。 主诉描述有缺陷。 1
缺现病史。 5
主诉与现病史不符合。 2
现病史发病诱因描述不清。 1
现病史主要疾病发展变化过程描述不清。 2
缺与本次入院有关的重要的阴性症状记录。 2
发病后诊治情况记述欠清楚。 1
症状描述不全（如疼痛五要素） 。 1
缺既往史。 2
既往史中与主要诊断相关容有重要缺陷。 1
缺个人史。 2
个人史中与主要诊断相关容有重要缺陷。 1
缺婚育史。 1
缺家族史。 2
家族史中与主要诊断相关容有重要缺陷。 1
缺体格检查。 5
体格检查遗漏主要阳性体征。 3
体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征。 1
体格检查顺序颠倒。 1
体格检查记录有缺陷。 1
表格病历体格检查记录有漏项。 0.2/ 项
需写专科情况的病历缺专科情况。 3
专科情况记录有缺陷。 0.5/ 项
辅助检查缺项（无标题或容） 。 2
辅助检查抄写有缺陷。 0.5/ 项
缺初步诊断。 3
初步诊断书写有缺陷。 1
缺住院医师签名。 3
1. 首次病程记录应当在患 缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据 5单项否决 ..下载可编辑
病
程 记
录
40 分 者入院 8 小时完成，容包
括病例特点、初步诊断、 诊断依据及鉴别诊断、诊 疗计划四个部分。
2. 日常病程记录要求：对
病危患者每天至少记录 1
次；对病重患者至少两天 记录一次；对病情稳定的 患者，至少 3 天记录一次。
病程记录容要及时反映病 情变化、分析判断、处理 措施、效果观察，要记录 更改重要医嘱的原因，辅 助检查结果异常的措施。 要记录诊疗过程需向患者 （家属）交代的病情和诊 治情况及他们的意愿。要 有出院前一天病程记录， 容包括患者病情变化情况 及上级医师是否同意出院 的意见。
3. 上级医师首次查房记录
应当于患者入院 48 小时
完成，容包括补充的病史 和体征、诊断及依据、鉴 别诊断分析、 诊疗计划等。
4. 上级医师日常查房要求： 病危患者每天、 病重患者 3 天、病情稳定患者
5 天必须 及鉴别诊断与诊疗计划。
缺由主治医师及以上医师签名确认的诊疗方案
（或手术方案） 。 5单项否决
首次病程记录未在患者入院 8 小时完成。 3
首次病程记录缺某一部分。 2/ 部分
首次病程记录某一部分书写有缺陷。 1/ 部分
未按规定时间书写日常病程记录。 1/ 次
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况。 2/ 次
病程记录中未对治疗中药物、治疗方式的改变
进行说明。 3/ 次
病情变化时无分析、判断、处理的记录。 3
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由。 2/ 次
对异常检查结果无分析、判断、处理的记录。 3
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况。 2/ 次
有抢救医嘱缺抢救记录。 3
未在 6 小时补记抢救记录。 2/ 次
抢救记录容有缺陷：指病情变化、抢救措施、
参加抢救者的职称。 1/ 部分
对危重症者不按规定记录病程。 2
医师未在接班后 24 小时完成交（接）班记录。 1/ 次
无交（接）班记录。 2/ 处
交（接）班记录有缺陷。 1/ 处
24 小时未完成转出（入）记录。 2/ 次
死亡病历缺死亡前的抢救记录。 5单项否决
缺阶段总结。 3/ 次
阶段总结有缺陷。 2
缺会诊记录单。 2/ 次
会诊记录有缺陷。 1/ 次
病程记录未反映会诊意见及执行情况。 1 ..下载可编辑
有上级医师查房记录。 对诊 特殊检查、操作无记录。 2/ 次
断不清、治疗效果不佳的疑 特殊检查、操作检查有缺陷。 1/ 次
难危重病人必须有科主任 治疗、检查不当或不合理。 2/ 次
或副主任医师以上人员的 缺死亡讨论记录。 3
病 查房记录。 死亡讨论记录有缺陷。 1
程 5. 手术科室相关记录：术 无上级医师首次查房记录。 2
记 前要有手术者、麻醉师查 首次查房记录未在患者入院后 48 小时完成。 2
录 看病人的记录；术前一天 首次查房记录有缺陷 （每次）。 1
40 病程记录；术前总结；二 危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房 5单项否决
分 级以上的手术要有术前讨 记录。
论。手术记录应当由手术 疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房 3
者书写，特殊情况下由第 记录。
一助手书写时，应有手术 住院 1 周以上缺副主任或副主任医师以上人员 5
者签名，应于术后 24 小时 查房记录。
完成。术后首次病程记录 日常查房记录未按照规定时限完成书写。 2/ 次
要及时完成；术后需连续 缺出院前上级医师同意出院记录。 2
记录三天病程记录，此三
缺出院前一天记录。 2
天要手术者或主治医师的 手术相关记录：择期手术缺术前总结。 3
查房记录。
缺术前讨论（中等以上手术） 。 3
开展的新业务、新技术（手术）及大型手术无 5单项否决
科主任或授权的上级医师签字。
缺术前第一手术者查看病人的记录。 2
缺术前麻醉师查看病人的记录。 2
无麻醉记录。 3
麻醉记录有缺陷。 1/ 项
无手术记录。 5单项否决
手术记录容有明显缺陷。 2/ 处
手术记录未在术后 24 小时完成。 3
缺术后当天病程记录。 3 ..下载可编辑
术后病程记录有缺陷。 1
无术后麻醉医师查看患者记录。 1
缺术后连续 3 天病程记录。 1（每缺一
天）
缺术后 3 天上级医师查看病人的记录。 2
出 院
记 录
10 分 容包括： 主述、 入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出 院情况、出院诊断、出院
医嘱。 缺出院（或死亡）记录。 5单项否决
未在出院后 24 小时完成出院记录书写。 3
出院（死亡）记录无主要诊疗过程容。 2
出院（死亡）记录某一部分容不全。 1/ 部分
无治疗效果及病情转归容。 1
无出院医嘱。 2
死亡记录中死亡时间不具体或医嘱体温单不 符。 2
死亡记录中死亡原因不明确。 2
出院记录缺医师签名。 2
辅
助 检
查
5 分 住院 48 小时以上要有血
尿常规化验结果。输血前 及有创检查、 治疗（手术） 缺住院期间对诊断、治疗有决定作用的辅助检
查报告。 5单项否决
住院超过 48 小时缺血尿常规化验结果。 1
有医嘱但缺辅助报告单。 1/ 项 前要求查感染四项、乙肝
五项、肝功。 病程中已记录某项辅助检查结果、缺相应检查
报告单。 1
有创检查、治疗（手术） 、输血前缺相关传染病
检查结果（乙肝五项、感染四项、肝功） 。 2/ 项
报告单、检验单粘贴不规、不整齐或缺标记。 1/ 处
基
本 1. 字迹清晰、无错别字、
自造字，不允许有任何涂
改。
2. 打印病历不能有重复 拷贝，要符合有关规定。 传染病漏报。 5单项否决
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性
错误。 5单项否决
缺整页病历记录造成病历不完整。 5单项否决
有明显涂改。 5单项否决
