1-8运行病历书写质控记录分析表演示模板.doc演示模板.doc

5
抢救记录在抢救后6小时内完成（包括病情变化、时间及其措施、参加人员及职称），抢救记录与抢救医嘱一致
5
病程记录按要求及时打印，医师签名齐全
3
手术类
病 历
术前小结或术前讨论记录规范并按规定签字
5
有术者术前、术后查房或查看患者记录及签字
4
手术病例术前完成常规检查（缺一项扣2分）
5
规范书写术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
2
规范粘贴化验单(按时间顺序)
5
病历无涂改及错别字，修改有修改日期和修改人签名
2
总分
100
管床医师： 得分：
管床医师： 得分：
管床医师： 得分：
注：1.非手术科室项目分值说Байду номын сангаас：①入院记录：25分；②病程记录：50分。2.病历等级：甲级病历：≥90分；乙级病历：85-90分以内；丙级病历：＜85分雨滴穿石，不是靠蛮力，而是靠持之以恒。——拉蒂默
长海医院运行病历质量检查评分表
被检查科室： 检查部门： 检查时间： 年 月 日
项目
检查内容
分值
住院号： 患者姓名：
住院号： 患者姓名：
住院号： 患者姓名：
入院
记录
主诉、现病史、既往史、个人史、家庭史、体格检查、辅助检查、初步诊断、鉴别诊断等)规范，无缺项（24小时内完成）
10
按要求及时打印，医师签名齐全
3
病程
记录
首次病程记录（入院后8小时内完成）书写规范
4
上级医师（48小时内完成）及科主任查房记录书写规范
3
按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天或随时记录，一般病人至少1次/3天）；会诊及治疗有记录；病历记录内容前后一致

有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书。
患者或家属及医师签名是否齐全
医嘱类（10分）
医嘱开具不及时
药物用法、用量、途径不清楚
缺重要医嘱
合理用药（15分）
有无指针使用及更改抗生素
有无指针使用药物（除抗生素外）
保外药品是否告知家属并签字
合理检查（10分）
是否有不合理检查现象
记
录
（40分）
首次病程记录是否在8小时内完成
主治医师查房记录是否在入院后48小时内完成（D型病例上级医师查房记录入院后12小时内完成）
副主任医师查房记录是否在入院后72小时内完成
是否按规定间隔书写病程记录（入院连续3天病程记录，重危病人每天记录，一般病人至少1次/3~5天）
是否书写主治医师查房记录（≥1次/周）
是否书写副主任医师/主任医师查房记录（≥1次/周）
重要的检查结果病程中是否有记录
有创诊疗操作当天病程有无记录
交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24h内完成
转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24h内完成
住院超过1月者是否有阶段小结
是否及时会诊及书写会诊记录（关联科室情况不扣分，记录备注）
备注（关联科室情况）
青山埋白骨，绿水吊忠魂。
抢救记录是否在抢救后6小时内完成，抢救记录与医嘱是否一致
抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称
有无术前小结
手术类
病历
有无术前讨论记录（二类及二类以上手术）
手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字
有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录
有无术前麻醉医师查看病人记录及术后访视记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录）

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室每月病历质控记录范文模板英文回答：Monthly Medical Record Quality Control Report Template for Department.Introduction:The monthly medical record quality control report is an essential document for monitoring and evaluating thequality of medical records in our department. It helps identify any deficiencies or areas of improvement in documentation, ensuring that patient information is accurately recorded and maintained. This template aims to provide a structured format for recording and reporting the results of the quality control process.Section 1: General Information.Department Name: [Insert department name]Month and Year: [Insert month and year of the report]Section 2: Data Collection.Total number of medical records reviewed: [Insert total number of medical records reviewed]Methodology: [Briefly describe the methodology used for data collection, such as random sampling or reviewing all records]Section 3: Findings.Overall Compliance Rate: [Insert percentage of medical records found to be compliant with documentation standards]Key Findings:Incomplete or missing patient demographics: [Provide specific details and percentage of records affected]Inadequate documentation of medical history: [Provide specific details and percentage of records affected]Lack of proper documentation of treatment plans: [Provide specific details and percentage of records affected]Inaccurate or incomplete medication records: [Provide specific details and percentage of records affected]Other significant findings: [Provide any other significant findings and their impact on patient care]Section 4: Recommendations.Based on the findings, the following recommendations are proposed to improve the quality of medical records:1. Implement regular training sessions on proper documentation practices for healthcare providers.2. Develop standardized templates for documentingpatient demographics, medical history, treatment plans, and medication records.3. Strengthen the use of electronic health records to ensure accurate and complete documentation.4. Establish a system for regular internal audits to monitor compliance with documentation standards.5. Encourage open communication and feedback among healthcare providers to address any documentation-related concerns.Section 5: Action Plan.An action plan will be developed based on the recommendations and will include specific timelines, responsible individuals, and measurable outcomes.Section 6: Follow-up.A follow-up report will be prepared in the next monthlyquality control review, highlighting the progress made in implementing the action plan and any further recommendations.Conclusion:The monthly medical record quality control report is a vital tool for ensuring the accuracy and completeness of patient documentation in our department. By identifying areas of improvement and implementing appropriate measures, we can enhance the quality of medical records andultimately improve patient care.中文回答：科室每月病历质控记录范文模板。

医院运行病历质量检查表医院进行病历质量检查，以下是检查表格，包括检查科室、病区、检查时间、检查人和得分。

共有三个病历，每个病历都存在问题，所以会扣分。

病历一：入院记录（3分）：是否在患者入院后24小时内完成，辅助检查和初步诊断是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。

病程记录：首次病程记录是否在8小时内完成，上级医师首次查房记录是否在入院后48小时内完成，是否按规定间隔书写病程记录，是否书写主治医师查房记录和副主任医师/主任医师查房记录，重要的检查结果病程中是否有记录，有创诊疗操作当天病程有无记录，交班记录是否在交班时完成，接班记录是否在接班后24小时内完成，转出记录是否在转出时完成，转入记录是否在转入后24小时内完成，住院超过1月者是否有阶段小结，抢救记录与抢救医嘱是否一致，抢救记录是否包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救医务人员及职称，病程记录是否按要求及时打印，医师签名，有无术前小结，有无术前讨论记录（中等及以上手术），手术记录是否在术后24小时内完成并术者签字。

手术类病历（10分）：抢救记录是否在抢救后6小时内完成，有无术后首次病程记录和术后连续三天病程记录，有无术前麻醉医师查看病人记录（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无手术知情同意书。

知情同意书（5分）：输血类有无输血知情同意书，手术类有无麻醉知情同意书（不扣被检查科室分值，在备注栏中记录），有无有创诊疗操作（（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意书，有无腔镜诊疗（胃镜、肠镜、支纤镜、膀胱镜等）知情同意书，有无特殊治疗（化疗、放疗、透析、血浆置换、碎石、泵置入、溶栓等）知情同意书，患者或家属及医师签名是否齐全。

医嘱（5分）：医嘱有无涂改现象，每项医嘱内容是否按要求规范书写，是否按要求及时打印，医师签名是否齐全。

患者一般项目（2分）：患者一般项目是否齐全，对患者病史、体征描述是否缺重要项目，对患者拟检查部位是否填写清楚无误，是否有申请科室和医师签名，申请单是否有拟诊诊断，化验单粘贴是否张冠李戴，粘贴的化验单是否有结果标示，有无涂改，若有修改处有无修改日期和修改人签名，有无错别字。

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

科室病历质量控制工作记录表
背景
在医疗实践中，准确和完整的病历记录对于患者的诊断和治疗至关重要。

为了确保病历质量的控制，我们的科室积极开展了一系列的质量控制工作。

以下是我们对质量控制工作的记录。

质量控制工作记录
总结和建议
通过我们的质量控制工作，我们发现并纠正了一些潜在的问题，并提出了改进措施。

我们还对医生进行了培训，以确保他们正确填
写完整和准确的病历记录。

为了进一步提高质量控制的效果，我们
建议定期进行病历记录的审查和培训，并加强监督措施。

结论
科室病历质量控制工作记录表是我们科室质量控制工作的重要
组成部分。

通过持续的记录和监督，我们能够保证患者病历记录的
准确性和完整性。

希望通过这份记录表的使用，我们能够持续改进病历质量，提升医疗服务水平。

以上是科室病历质量控制工作记录表的内容。

我们将持续进行质量控制工作，保证病历记录的准确性和完整性。

如果有任何问题或建议，请随时与我们联系。

中医科病历书质控表模版一、引言中医科病历书质控表是对中医科病历书进行质量控制的工具，通过规范病历书的内容和格式，提高病历书的质量和可读性，确保医疗信息的准确性和完整性。

本文将详细介绍中医科病历书质控表模版的各个要素和使用方法。

二、中医科病历书质控表模版的要素中医科病历书质控表模版包括以下要素：1. 病历基本信息•就诊日期•就诊科室•就诊医生•患者基本信息（包括姓名、性别、年龄、联系方式等）2. 主诉和现病史•患者主诉•现病史（包括病程、症状、体征等）3. 既往史•过去的疾病史•手术史•外伤史•输血史•过敏史•家族史4. 个人史•生活习惯（包括饮食、睡眠、排便等）•心理因素•婚育史•遗传疾病史•暴露史（如职业暴露史、环境暴露史等）5. 体格检查•望诊•听诊•闻诊•问诊•切诊6. 辅助检查•化验结果•影像学检查结果•病理检查结果•其他特殊检查结果7. 诊断•中医诊断•西医诊断8. 治疗方案•中医治疗方案•西医治疗方案9. 注意事项•需要特别注意的事项•需要嘱咐患者的事项三、中医科病历书质控表模版的使用方法使用中医科病历书质控表模版时，医生应按照以下步骤进行操作：1. 填写病历基本信息在病历基本信息部分填写就诊日期、就诊科室、就诊医生和患者基本信息。

2. 记录主诉和现病史医生应仔细听取患者主诉，记录患者的症状和体征，并详细了解患者的病程和现病史。

3. 记录既往史和个人史医生应询问患者的既往史和个人史，并在相应部分进行记录。

4. 进行体格检查医生应对患者进行望诊、听诊、闻诊、问诊和切诊等体格检查，并将检查结果记录在相应的部分。

5. 记录辅助检查结果医生应将患者的化验结果、影像学检查结果、病理检查结果和其他特殊检查结果记录在相应的部分。

6. 进行诊断和制定治疗方案医生应根据患者的病情，进行中医和西医的诊断，并制定相应的治疗方案。

7. 提醒患者注意事项医生应在注意事项部分，提醒患者需要特别注意的事项和嘱咐患者的事项。

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 ______________年度 ______________******医疗质量管理科编印目录1.**********重点疾病和重点手术指标分解2.**********质量与安全指标体系3.科室质控小组职责与工作制度4.质量管理小组名单5.**********科室住院诊疗分组管理制度及名单6.年度科室质控工作计划7.医疗质量自查记录7.1病历自查记录（每月一次）7.2核心制度落实自查记录（每月一个重点）7.3诊疗技术操作常规及住院诊疗等项目检查记录（每季度一次）8.科室工作质量目标完成情况统计9.科室质量与安全会议记录10.科室季度医疗质量与安全教育记录11.年度工作总结****重点疾病和重点手术指标分解科室检测的重点疾病重点手术肾脏内科重13 肾衰竭心血管重1 急性心梗手7 经皮冠状动脉介入治疗重2 充血性心衰重15 高血压病（成人）消化内科重5 消化道出血重16 急性胰腺炎内分泌科重9.1 糖尿病短期并发症重9.2 糖尿病长期并发症重9.3为控制血糖的糖尿病无并发症呼吸内科重7 细菌性肺炎重8 慢性阻塞性肺气肿神经内科重3.1 脑出血重3.2 脑梗死肿瘤内科重18 恶性肿瘤维持性化疗神经外科重4 颅脑外伤手8 颅脑手术骨科重6 累计身体多个部位的损伤手1 髋.膝关节置换重9.3 糖尿病下肢截肢术手术3 胰腺切除手术普外科重10 结节性甲状腺肿手5 腹腔镜下胆囊切除术重11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿手12 乳腺手术重16 急性胰腺炎手14 胃切除术重17 恶性肿瘤术后化疗手15 直肠切除术手18.1 甲状腺癌联合根治术手18.5胃远端、近端切除术，全胃切除术手18.6 肝叶、半肝、肝段、肝肿物切除术手18.7 结肠、直肠切除术、腹腔镜结直肠癌根治术手18.8 惠普尔氏术、胰体尾切除术乳腺外科重17 恶性肿瘤术后化疗手18 乳腺手术手18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌保留乳房术胸腺外科手4 食管切除术手13 肺切除术手18.3 全肺切除术，胸腔镜肺癌切除术手18.4 食管部份切除术、食管胃弓上、弓下吻合术妇科手9 子宫切除术手18.13 双侧输卵管-卵巢切除术手18.14 全子宫切除术手18.15 盆腔淋巴结清除术产科手10 剖宫产手11 阴道分娩**********质量与安全指标体系序号质量与安全管理指标目标1 平均住院日≤12天2 择期手术患者术前平均住院日≤3天3 入出院诊断符合率≥95％4 手术前后诊断符合率≥95％5 病案首页主要诊断符合率100%6 急危重症抢救成功率≥80％7 清洁手术切口甲级愈合率≥97％8 住院病历合格率≥90％（无丙级病历）9 不良事件报告率≥95％10 院内急会诊到位时间≤10分钟11 治愈好转率≥90％12 麻醉死亡率≤10％13 药品和医疗器械手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗患者告知率100%14 术前讨论、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%15 法定传染病报告率100%16 医嘱、处方合格率≥95％17 急救物品完好率100%18 急诊留观时间≤72小时20 门诊病历书写格式合格率≥90％21 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%22 开展成分输血比例≥85%23 用血适应证合格率100%24 输血前检测率、输血治疗知情同意书签署率100%25 术前准备制度落实，执行率100%26 手术标记执行率、手术核查、手术风险评估执行率100%27 不良事件报告制度的知晓率100%28 员工对患者安全目标的知晓率≥90%29 符合进入临床路径标准的患者达到入组率≥50%30 入组完成率≥70%31 上级医师对诊疗方案核准率100%32 出院小结规范100%33 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%34 手术离体组织送检率100%35 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%36 急诊人员设备操作与技能考核合格率100%37 术后患者诊治效果随访率≥90%38 病历在 2 个工作日内归档达≥95％， 7 工作日达100%39 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

医院科室质控记录(模板日期:_______科室:_______一、质控目标：本次科室质控的目标是提高患者满意度、优化医疗服务流程、提高医疗技术水平、遵循科学管理原则、保证医疗质量和安全。

二、质控内容及措施：1.门诊服务质量-研究提供门诊服务的医生的满意度调查结果，并根据调查结果设计改进计划，包括改进医生沟通能力和病历书写规范等方面。

-定期进行门诊病历的抽查，确保病历书写的规范性和完整性。

-强调患者隐私保护，要求医护人员在就诊期间严格遵守相关规章制度。

2.住院护理质量-组织病房护理人员进行定期培训，提升其专业技能和服务意识。

-按照规定时间对住院患者进行转床和卫生间清洁，并进行详细记录。

-配置必要的医疗设备和护理用品，并定期进行检查和更新。

3.医疗技术操作质量-对科室医疗技术操作进行全面评估，并根据评估结果制定改进措施。

-加强医疗技术操作的培训和考核，确保操作人员具备必要的技能。

-定期开展医疗技术操作的模拟演练，提高医务人员的应急能力。

4.院感防控工作-建立健全的院感防控制度和操作规范。

-定期组织院感防控工作人员进行培训，提高其防控能力。

-加强医疗废物管理，确保医疗废物的正确处理和处置。

5.不良事件报告与分析-确立不良事件报告制度，并鼓励医务人员积极主动报告不良事件。

-建立不良事件报告分析小组，对不良事件进行分析并提出改进措施。

-根据不良事件报告和分析结果进行科室的内部教育和培训。

三、质控周期：本科室质控工作周期为每月一次，持续时间为一年。

每次质控会议的具体时间由科室质控小组确定。

四、质控人员：本科室质控小组成员包括科室主任、副主任、护士长、技术员等，并可以适当邀请医院相关管理人员参加。

五、质控评估与报告：每次质控会议后，将会制作一份质控评估报告，并将报告传达给科室主任和相关管理人员。

报告内容包括本次质控所取得的成绩、存在的问题和改进措施建议等。

六、质控效果评估：每年的年底对整个科室进行质控效果的评估，评估内容包括患者满意度、医疗质量指标达标率、不良事件发生率等。

病历质控反馈表模板运⾏病历检查结果反馈表检查⽇期：质控员：住院号床号病⼈姓名⼊院⽇期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见：出院病历检查结果反馈表检查⽇期：质控员：住院号床号病⼈姓名出院⽇期经管医师病历存在问题接诊科室科室整改意见：病案质控⼈员职责1、在医务科长及病案室科主任领导下，负责住院病历的质量控制⼯作。

对出院的病历根据医院病案质量评分标准进⾏检查。

2、对检查结果及时总结上报，提出分析意见。

3、对需要修改病历及时通知科室主任及医⽣，将有错误的病历分科放置，同时通知医⽣来更改。

在规定的时间内完成及时反馈信息。

4、学习ICD-10，ICD-9-CM-3编码知识：学习《疾病诊断和⼿术操作名称与代码标准应⽤指南》与《医疗护理技术操作常规》；并熟练掌握病历书写规范。

5、帮助各科医⽣养成良好的病历书写习惯，根据需要定期不定期的对病历质控情况分析通报。

6、对病历书写中出现的问题及时发现及时解决，普遍性的或反复出现的问题及时与科主任沟通，必要时报送医务科以便及时协商制定解决⽅案。

7、与各科质控员保持密切的联系与沟通，及时通报病历质控情况。

8、每周⼀上午10点进⾏现场抽查，按楼层每个病区抽取5份出院病历和5份运⾏病历，抽查纸制病历打印及时性和电⼦病历书写及时性，⽆电⼦病历的视为情节严重，重点记录。

9、重点检查内容包括：18项核⼼制度的落实、各种医疗⽂书书写的及时性、查漏（签字、报告单、会诊单、治疗单、审批单、评估表等）、查限制性⽤药和三线抗⽣素的使⽤审批情况、查重点环节病历（输⾎、抢救、死亡、⼯伤、四级⼿术等）。

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模板编写说明与要求一、本模板以住院科室质控本格式，模拟某住院手术科室3月份、第一季度的质量改进编写，住院非手术科室、门诊、医技科室的月质控、季（半年、年）分析都可参照此基本方法撰写。

二、3月的前三项内容：核心制度执行情况、统计数据、病历质控是靠各科平常的质控活动来填的，本模板不逐一填完，只填后面要分析的几个数据，实际执行时，各科要自行填满进行分析。

三、第四项“科室质量改进会”记录，就是靠各科按规范流程开完每月改进会后，将会中的有关问题分：文字记录部分，即第（一）点；数据分析或表述部分，即后面的第（二）（三）（四）（五），共两个部分进行记录。

就是说，按规定流程开好改进会，是写好质控记录的基本前提，要摘重点来记，不能一古脑地全部记在文字记录部分。

四、各科参照模板实际填写记录时，一定要在文字表述方面每月都有所变化，切忌千篇一律、一个面孔，要努力反映科室质控的真实情况。

五、各科已写好的质控记录，一定要打印出纸质资料，相关人员（包括科主任、质管员）要在相应的位置手工签字，一定要按月顺序存放在一个活页文件夹中。

六、各科改进会前的准备不要太复杂，但只要大家在科主任的带领下，每个月的某天是真正地集中坐到一起，用鱼骨图、品管圈的方式，畅所欲言、集思广益，问题的摆出、办法的想出自然而然就丰富了，写起质控记录来就很轻松，最重要的是，全科像这样真正坐到一起，确实能够实打实地解决科室的质量问题，而不会是只走形式了。

七、以下内容，只是一个基本线条，限于专业水平和认知能力，会有不当之处，仅作参考，各科所写已基本符合模板格式的，就不用大改了。

各科务必体现专业特色、专业用语、个性表述，把自己的工作用自己的言语写出来，全院就丰富多彩了。

如有更好，请提供给大家一起交流。

（红色字为重点提示内容）×××××××医院临床医疗质量与安全管理持续改进记录本年度： 2017科室：某科室科室质量与安全管理持续改进工作小组工作制度一、科室应建立质量与安全管理持续改进工作小组（简称质管小组），科主任为第一责任人，全面负责科室医疗、护理、院感及其他质量与安全管理工作，各小组成员职责应予明确分工。

病历质量控制记录病历质量控制记录1. 引言2. 病历质量控制的目标病历质量控制的主要目标包括：确保病历的准确性：确保医生对患者的诊断、治疗和观察记录准确无误，避免因病历错误带来的潜在风险和错误治疗。

确保病历的完整性：确保病历中包含了患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断与鉴别诊断、治疗计划和随访等相关内容，以支持医生的临床决策。

提高病历的可读性：通过规范化、规范化的病历书写和使用专业术语，提高病历的可读性，减少因病历难以理解而导致的信息交流错误。

强调病历的机密性和安全性：确保患者的个人信息得到充分保护，避免未经授权的信息泄露和滥用。

3. 病历质量控制的措施为了实现病历质量控制的目标，医疗机构可以采取以下措施：3.1. 建立病历质量控制制度制定和完善病历质量控制的相关制度和规范，明确各个环节的责任和要求，确保病历质量控制的有效实施。

3.2. 提供培训和教育为医务人员提供病历质量控制的相关培训和教育，提高他们的病历书写和管理能力，并强调病历的重要性和机密性。

3.3. 审核和监督通过定期的病历审查和质量检查，发现和纠正存在的问题和错误，及时采取措施改进病历质量。

3.4. 技术支持借助信息化技术，建立电子病历系统，提供规范化、标准化的病历模板和录入界面，减少病历书写错误的发生。

3.5. 建立患者投诉机制建立健全的患者投诉机制，及时收集和处理患者的投诉意见，以提高病历质量和患者满意度。

4. 病历质量控制的效果评估病历质量控制的效果评估是保证病历质量控制工作有效性的一项重要工作。

评估的方法和指标可以包括以下几个方面：病历错误率：统计和分析病历中存在的错误类型和频率，以评估病历质量的改进效果。

病历完整性：通过比对病历应该包含的内容和实际记录的内容，评估病历的完整性和规范性。

患者满意度：通过调查问卷或面谈等方式，了解患者对病历质量的满意度和医疗服务的评价。

5. 结论病历质量控制是医疗机构提高医疗质量和保障患者安全的重要手段。

3
放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名
3
知情同意书类书写内容有缺陷
1/处
缺告知书、委托书
5/300元
告知书、委托书缺项
项
本份病历查出缺陷：项，共计扣分为：分。本份病历最后得分：分
其它需要说明的事宜：
病历评审员签名：日期：
2/次
病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映更改重要医嘱的理由
2/次
缺对检查结果异常的分析及相应处理意见
2/次
病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况
2/次
三级查房内容雷同
2
缺3天一次查房记录
2
缺首次主任查房记录或有缺陷
5或1
有更正诊断者须有上级医师签名并注明日期
2
缺出院前一天病程记录并须有上级医师查房意见并签名
医院运行住院病历质量评分表
科室床号姓名住院号
住院医师主治医师主任医师
项目分值
基本要求
考核内容
扣分标准
考核结果
责任人
基本要求及医嘱单5分
1.字迹清晰、无错别字自造字，不允许有任何涂改。2.打印病历不能有重复拷贝，要符合有关规定。3.签名要能辨认。4.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。
3或1/次
未在规定时限内完成转出（入）记录
2/次
缺阶段小结或有缺陷
3或2/次
缺会诊记录单或有缺陷
2活1/次
病程记录未反映会诊意见及执行情况
1
缺特殊检查（治疗）操作记录
5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷
2
首次查房记录未在48小时内完成或有缺陷
2或1