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病历书写基本规范与管理制度一、目的原则为加强医院病历管理，规范病历书写，提高病历质量，实现医疗服务行为可追溯，维护医患双方的合法权益，保障医疗质量与安全，规范地建立医院病历管理和质量控制制度，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国医师法》《医疗事故处理条例》等国家法律法规，以及《医疗机构管理条例实施细则》《病历书写基本规范》《电子病历系统功能规范（试行）2010版》《医疗机构病历管理规定》《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》《电子病历应用管理规范（试行）（2017年版》等相关规定要求，制订本制度。
本制度适用于纸质病历和电子病历。
《病历书写基本规范》与《医疗质量安全核心制度要点》不一致的，以《要点》为准。
二、适用范围全院所有临床科室。
三、管理规范（一）病历书写基本要求1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
包括门（急）诊病历、住院病历、日间病历及其他医疗资料等。
2.电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息中心理和智能化服务功能的计算机信息系统。
3.病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
4.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。
住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和医疗服务的重要文件，对于保障患者安全、提高医疗质量和保障医疗机构合法权益具有重要作用。
为了规范病历书写，保证病历的准确性和完整性，制定本文档。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
同时应注明医疗机构名称、科室、医生姓名、就诊日期等。
2. 病历格式病历应采用统一的格式，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应明确标注，并按照时间顺序排列。
3. 病历书写语言病历应使用简明扼要的语言，避免使用模糊、含糊不清或难以理解的词语。
医生应使用标准的医学术语，避免使用口语化的表达方式。
4. 病历书写时间每次就诊均应准确记录就诊时间，包括患者到达时间和医生开始诊断的时间。
在病历中应明确标注每个时间节点。
5. 病历书写签名每份病历应由医生亲笔签名，并注明签名时间。
签名应清晰可辨，避免模糊不清。
6. 病历修改如有病历修改，应在修改部分注明修改时间、修改内容和修改原因，并由医生亲笔签名确认。
7. 病历附页如有必要，可以在病历中添加附页，用于详细记录特殊检查结果、手术记录等内容。
附页应与主病历进行关联，并在病历中注明附页的数量。
三、病历管理制度1. 病历保密医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者隐私。
未经患者同意，任何人不得查阅、复制或泄露患者病历。
2. 病历存档医疗机构应建立完善的病历存档管理制度，确保病历的安全保存和易于查找。
病历应按照患者姓名、就诊日期等进行分类存档，并设立专门的保管人员负责管理。
3. 病历查阅医疗机构内部人员在查阅病历时应遵循授权制度，确保查阅行为合法合规。
对于外部人员的病历查阅，应征得患者同意，并在查阅记录中注明目的和授权人。
4. 病历归档病历的归档应按照一定的时间周期进行，确保病历的及时归档和存档。
归档后的病历应进行备份，并设立专门的保管区域。
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
医院病历书写质控管理制度一、概述医院病历是医疗服务的重要组成部分，对于诊断、治疗、研究和法律责任具有重要意义。
为了规范医院病历的书写质量，确保其信息准确、完整、可读以及便于管理和查询，我们制定了医院病历书写质控管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院所有科室的医务人员，在进行病历书写过程中必须遵守相关规定。
三、病历书写规范1. 书写工具：医务人员在书写病历时应使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔，不得使用铅笔、彩色笔或者涂改液。
2. 病历纸张：病历纸张必须是医院统一印制的，并且必须包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱等核心内容。
病历纸张应保持干净整洁，不得有折痕、涂改或是污损。
3. 书写要求：a. 病历必须使用规范的医学术语和书写格式，不得使用缩写或口语化的表达方式。
b. 每一项记录必须清晰可辨，字迹工整，不得出现潦草、模糊或笔误的情况。
c. 病历应按照时间顺序进行书写，尽可能详细地记录患者的病史、症状、体征、诊断和治疗过程。
d. 病历中的数字应使用阿拉伯数字书写，避免使用手写的中文数字。
e. 病历中不得出现任何个人信息或隐私，如患者的姓名、电话号码、地址等敏感信息。
四、病历书写质量评估与监控1. 质量评估：医院将定期抽查医务人员书写的病历，以评估其质量。
评估项目包括书写规范性、信息准确性、诊断和治疗方案的一致性等。
2. 监控措施：a. 医院设立病历质控小组，负责监督和检查医务人员的病历书写。
b. 病历质控小组将有权对病历书写不符合规定的医务人员进行通报批评，并对其进行必要的培训和纠正。
c. 定期举办病历书写规范培训，提高医务人员的专业素养和书写水平。
d. 建立病历书写质量监测系统，通过电子病历等方式对病历进行实时监控。
五、病历查询和保管1. 病历查询：医务人员可以根据患者的姓名、住院号、就诊日期等信息，在医院内部系统进行病历查询。
查询结果应准确、快捷，并能提供打印或复印病历的功能。
病历书写基本规范及管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程、诊断结果和治疗方案的重要文件，对于医疗质量的评估和医疗纠纷的处理具有重要意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历书写基本规范及管理制度是必要的。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张：使用医疗机构统一印制的病历纸张，确保纸张质量良好，字迹清晰可辨。
2. 病历标识：每张病历必须标注患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
3. 书写工具：使用黑色或蓝色的水笔或签字笔进行书写，字迹要清晰、工整。
4. 时间记录：每次诊疗活动都要准确记录时间，包括就诊时间、各项检查时间、用药时间等。
5. 内容规范：病历应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容，确保完整、准确。
6. 用语规范：使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语或缩写，必要时可以注明解释。
7. 签名规范：每一页病历必须由医生亲笔签名，并注明签名时间，确保责任明确。
三、病历管理制度1. 病历归档：病历应按照患者住院号或门诊号进行归档，确保病历的整齐有序，便于查阅。
2. 病历保密：医务人员必须保守患者的隐私，严禁将病历透露给无关人员，确保患者信息的安全。
3. 病历借阅：医务人员需要查阅病历时，必须填写借阅登记表，并经过相关负责人审批，确保病历的安全性和完整性。
4. 病历存档：病历必须按照国家相关法律法规的要求进行存档，确保病历的长期保存和备份。
5. 病历查阅：患者或其合法代理人有权查阅自己的病历，医务人员应积极配合，并确保查阅记录的准确性。
四、病历书写质量管理1. 病历审核：医务人员应定期对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。
2. 病历培训：医务人员应接受病历书写规范和管理制度的培训，提高病历书写质量和规范性。
3. 病历评估：医疗机构应定期对病历进行评估，发现问题及时整改，并对优秀病历进行表彰。
4. 病历质控：建立病历质控小组，定期对病历进行质量抽查，发现问题及时纠正，提高病历质量。
病历书写基本规范与病历管理制度住院病历基本要求1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。
2、书写病历时,除医嘱需要“取消”及上能医师(含签名)时使用红色墨水外,住院病历书写一律使用蓝黑墨水。
3、病历书写发使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写严禁涂改,书写过程中出现错字时,应当双线划在错字上,并加以纠正。
不得采用刮、粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹,而使原字迹不能辨认。
5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外,书写病历者必须是拥有执业资格,并具有在本院合法执业的医务人员。
(实习医务人员:系指医疗、护理大中专学校的在校学生,进入本院临床实习的人员。
包括本科、大学专科、中专等在读生。
无论是否取得执业(助理)医师资格、执业护士资格,均不具有在本院合法执业的权利。
试用期医务人员:指医学院校毕业后,依法到本院试用工作的人员,无论是否取得执业(助理)医师、执业护士资格,均尚未取得在本院人才流动执业务资格。
进修医务人员:指已取得执业(助理)医师、执业护士资格,并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员,在本院进修期间,除本院在接受其进修时专门机构(所进修科室、进修医务人员办公室等)考核合格者。
经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。
经治医师:指具有执业医师资格,并注册登记,在本院具有合法执业权利的,对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。
6、上级医师修改病历时,使用红墨水,如系错字、错句,双线划在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰、可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间、修改处数并签名。
7、医师查房记录的要求:主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。
对病危者要随时查看患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一次,最长不得超过3天;对一般患者至少5天记录一次。
2024年病历书写规范与管理制度____年病历书写规范与管理制度引言随着医疗技术的不断发展，医疗服务质量的提高成为社会各界的普遍期望。
而医疗病历作为医生记录患者病情、诊疗过程和治疗效果的重要文书，对于医疗服务的质量、安全和科学性起着关键作用。
为此，制定并实施病历书写规范与管理制度显得尤为重要。
本文将以____年为背景，就病历书写规范与管理提出相应的制度和规范。
一、病历书写规范1. 书写格式规范（1）清晰易读：医生应使用工整的书写，字迹清晰、规范，以便其他医务人员能够准确理解。
（2）半角字母：除特殊情况外，病历应采用半角字母书写，数字采用阿拉伯数字符号。
（3）使用术语：医生应熟练掌握常用医学术语并正确使用，避免使用简化词语或口语化表达方式。
（4）标点符号的使用：正确使用标点符号，确保句子的语义完整和易于理解。
2. 病历内容的规范（1）患者基本信息：包括姓名、年龄、性别、身份证号、联系方式等。
（2）主诉和现病史：患者主诉应详细、准确，并按照时间顺序陈述现病史，包括症状出现时间、程度和相关因素等。
（3）既往史：详细记录患者的既往疾病史、手术史、药物过敏史等。
（4）家族史：记录患者的家族疾病史，尤其是与当前病情相关的疾病。
（5）体格检查：详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征、体表观察和各系统检查等。
（6）辅助检查：详细记录患者的辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查和病理检查等。
（7）诊断和鉴别诊断：明确患者的主要诊断和可能的鉴别诊断，并提供相应的依据和推理过程。
（8）治疗方案和效果评估：详细记录患者的治疗方案和治疗效果评估，包括用药方案、手术方案和康复方案等。
（9）住院经过和出院指导：记录患者的住院经过、手术过程及术后恢复情况，提供相应的出院指导和建议。
二、病历管理制度1. 病历的保存和归档（1）电子病历的保存：医疗机构应建立完善的电子病历管理系统，确保病历的安全性和可访问性。
（2）纸质病历的归档：医疗机构应建立规范的纸质病历归档制度，确保病历的完整性和可查性。
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病进展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不准确带来的风险：不准确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗一一有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
