病历书写自查报告与病历质控员工作记录合集.doc

医院工作记录自查自纠1. 门诊工作记录：1.1. 门诊挂号流程是否疏漏或存在问题？是否有患者在挂号排队中等待时间过长的情况发生？1.2. 医生接诊是否按照规定时间进行？是否存在患者等待时间过长的情况？1.3. 医生开具的处方是否规范、准确？是否存在重复用药或用药错误的情况？1.4. 医生是否认真核对患者的病历和检查报告？是否存在漏诊或误诊的情况？1.5. 门诊缴费流程是否顺畅？是否存在患者因缴费问题而耽误就诊的情况？2. 住院工作记录：2.1. 住院患者的入院流程是否规范、完善？是否存在没有及时核实患者身份和联系方式的情况？2.2. 医生在查房和开具医嘱时是否认真细致？是否存在医嘱内容不清晰或不合理的情况？2.3. 护士是否按规定对患者进行护理和观察？是否存在疏忽疏漏导致患者安全受到威胁的情况？2.4. 住院患者的病情变化是否及时报告给医生？是否存在病情变化未及时处理导致患者恶化的情况？2.5. 住院患者的出院流程是否完善？是否存在出院资料不完整或交接不规范的情况？3. 医疗质控记录：3.1. 医院的医疗质量管理体系是否建立完善？是否存在医疗事故或纠纷的情况？3.2. 医院的医疗设备是否定期检修维护？是否存在设备故障或使用不当导致患者受伤的情况？3.3. 医院的医疗隐私或信息保护措施是否到位？是否存在患者信息泄露或医疗记录被篡改的情况？3.4. 医院的医疗费用是否都依法合规？是否存在收费不透明或乱收费的情况？3.5. 医院的医疗环境是否整洁卫生？是否存在院感疫情或交叉感染的情况？通过以上自查自纠记录，我发现在我的工作中还存在一些问题和不足之处，如门诊挂号流程可以进一步简化，住院患者出院流程需要更加规范等。

我将继续加强自我管理，不断改进工作，提高服务质量，确保患者安全和满意度，为医院的发展贡献自己的力量。

病历质控员工作记录一、引言作为病历质控员，我的主要职责是监督和监管医疗机构的病历质量，确保病历的完整性和准确性，以提高医疗服务的质量和安全性。

在我的工作过程中，我将详细记录每天的工作内容和重要发现，以便及时跟进和改进。

二、患者信息审核作为病历质控员，每天开始工作时，我首先进行患者信息审核。

核对患者的个人信息，如姓名、年龄、性别等，确保患者的信息准确无误。

同时，我还审查患者的就诊历史和过敏史等重要医疗信息，以便为医疗团队提供准确的基本资料。

三、病历完整性审核除了患者信息审核之外，病历完整性审核也是我的重要工作之一。

我仔细检查患者病历中的各项内容，确保病历文件齐全、无遗漏。

例如，我会核对各项医嘱的执行情况、病程记录、手术记录等，以充分反映患者的病情和治疗过程。

四、病历准确性审核在病历质控工作中，准确性是关键。

我负责核对病历中的医学术语、治疗方案、诊断结果等，并与医疗团队进行沟通和协商。

如果发现病历中存在错误或疑点，我会及时与责任医生或相关人员进行反馈，并协助修改和完善病历内容。

五、质控指导和培训为了改善病历质量，我会定期组织质控指导和培训活动。

这些活动旨在向医疗团队传达关于病历规范的要求，提醒他们注意文书写作的准确性和完整性。

此外，我还会针对病历质量中存在的问题，向医生和护士提供具体的改进建议和培训。

六、与医疗团队的合作作为病历质控员，与医疗团队的紧密合作是必不可少的。

我与医生、护士和其他相关人员保持良好的沟通，了解他们的需求和困扰。

通过密切合作，我可以更好地理解医疗团队的工作流程，并提供针对性的病历质控建议。

七、问题反馈和持续改进在日常工作中，我会记录并报告发现的问题或病历质量不符合要求的情况。

这些问题可以是医疗团队的操作失误，也可以是病历书写不规范等。

通过问题反馈，我们可以及时改进和提升整体的病历质量，为患者提供更安全和高质量的医疗服务。

八、总结作为病历质控员，我深知病历质量对于医疗服务的重要性。

病历质控员的年度总结前言作为一名病历质控员，我时刻关注着医院病历的完整性、准确性和合规性。

在过去的一年里，我积极参与了各项病历质控工作，通过与医务人员的紧密合作，取得了一些有意义的成果。

接下来，我将总结一下我在这一年中所做的工作和所取得的成绩。

工作内容作为病历质控员，我的工作主要包括以下几个方面：病历审核我负责对医院内各科室的病历进行审核，确保病历书写规范、记录完整、诊疗过程清晰。

在审核过程中，我注意到了一些常见问题，如医务人员书写不规范、用词不准确等。

通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的质量，提升了病历的整体水平。

病案统计除了审核病历，我还参与了病案统计的工作。

每月底，我会对医院的病案进行统计分析，包括病种统计、手术统计等。

通过对统计数据的分析，我帮助医院了解不同科室的病种构成、手术量等情况，为医院的管理决策提供了参考依据。

质量控制指标制定在过去的一年中，我还参与了医院质量控制指标的制定工作。

与医院管理层和相关科室进行沟通和协商，我帮助制定了一些科学、合理的质控指标，如病历书写一致性指标、病种诊断符合率指标等。

这些指标的制定对于医院提高病历质量、提升医疗服务水平具有重要意义。

工作成果在过去的一年中，我在病历质控工作中取得了一些成绩：病历书写规范度提高通过与医务人员的交流和培训，我帮助他们提高了病历书写的规范程度。

现在，大部分医务人员已经养成了良好的记录习惯，病历的书写质量得到了明显提升。

这不仅有助于医务人员更好地沟通交流，也为后续的医疗工作提供了重要的基础资料。

病案质量得到保障通过审核工作，我及时发现了一些病历不完整、不准确的问题，并及时与医务人员进行沟通，帮助他们进行修改和补充。

这有助于保障病案的完整性和准确性，减少了医疗纠纷的风险。

质量控制工作的提升我参与的病历质量控制指标制定工作，为医院提升质量控制工作的科学性和有效性提供了支持。

制定的指标对医院的病历质量进行了明确的要求，有利于医务人员明确标准、改进工作，提高医院的整体医疗质量。

病历质控员工作记录本科室年度 2016一、病历质控员职责：协助组长负责全科病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规》，每个月对住院病历质量实施监控与评价，力争做到非甲级病历不出科室，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《病历质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。

二、病历质控员工作容：一、总体目标严格执行病历质控标准，对运行病历文书及应归档的病历文书严格落实核心制度，甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以，丙级病历控制在零。

二、分项目标（一）病历书写的时限性1、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)（1）首次病程记录在8小时完成；（2）主治医师首次查房记录48小时完成；（3）抢救记录在抢救结束后6小时据实补己；（4）术后首次病程记录在术后即刻书写完成；（5）死亡讨论记录于患者死亡后一周完成；（6）入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时完成；（7）手术记录由术者于术后24小时完成。

2、病程记录、上级医师查房间隔时间。

（l）对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录每天至少一次记录时间应当具体到分钟；（2）对病重患者至少2天记录一次；（3）对病情稳定的患者至少3天记录一次；（4）对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次；（5）新病0人入院48小时、术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；（6）主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；（7）高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

（二）病历书写1、病历中各种记录单或辅助检查报告单的完整；2、各类医师的签字齐全；3、病人各种同意书的签字；4、各种检查、治疗在病历中都应进行记载；5、首页填写容是否齐全；6、首次病程记录、鉴别诊断、病例特点；7、病情评估情况；8、转入转出记录；9、医嘱情况，是否合理；10、会诊记录是否齐全。

上半年科室病历质控员工作总结。

病案复印自查自纠报告一、起因、目的和意义病案是医院医务人员在为患者提供诊疗服务时必须建立和保存的重要资料，不仅反映了患者的病情、治疗过程和效果，更是医院各项管理和评价工作的重要依据。

病案复印自查自纠是医院质量管理的一项重要内容，是防范医疗纠纷，提高医疗服务质量和促进医疗卫生事业发展的有效措施。

本次自查自纠报告的起因是为了充分了解医院病案管理情况，排查病案质量存在的问题，找出病案管理工作的薄弱环节和不足之处，及时整改，以提高病案管理水平和提升医院服务质量和效能。

二、自查自纠的基本要求1、确保病案审核真实可靠，维护患者合法权益。

2、确保书写规范、内容完整，能够真实反映患者病情与治疗过程。

3、确保病案的规范管理、完善记录、准确复印；确保病案信息的保密性与真实性。

4、通过立足岗位，发现问题，及时整改，改进工作方式和方法，提高病案管理水平。

5、对病案管理工作进行全面检查，挖掘问题，搞清病因，及时整改，确保病案管理的规范与安全。

三、自查自纠方法1、人员分工：由质量管理办公室牵头，各临床科室协助，属地化处理，确保全程参与。

2、查找数据：根据病案复印资质，通过系统查询，汇总病案复印情况。

3、问题整理：对病案复印过程中存在的问题进行分类整理，明确问题范畴和性质。

4、整改措施：针对问题，制定相应整改措施，明确责任人，限期整改。

5、报告落实：将自查自纠情况向领导汇报，确保问题的整改和落实。

四、自查自纠结果1、病案复印情况：本次自查自纠发现，病案复印存在以下问题：一是复印病案不规范，存在错漏、不准确的情况；二是个别科室在病案复印过程中未注意保密性，存在信息泄露的情况；三是复印图文不清晰，不易辨认，影响审阅和使用；四是复印质量不一致，有的过于模糊，有的过于深浅不一。

2、整改措施：为解决上述问题，我们将采取以下整改措施：一是加强人员培训，提高病案复印人员的专业水平和操作技能；二是规范流程，建立病案复印制度，明确复印标准和流程；三是加强监督，建立病案复印质量监控系统，对每份病案进行全程监督和把关；四是加大投入，更新设备，提高复印设备效能，保证复印质量。

病历管理制度自查一、前言病历是医疗机构的重要组成部分，是医务人员对病患的诊断、治疗和护理等各项活动的记录和依据。

良好的病历管理制度对于提高医疗质量、保障医患权益、维护法律纪律具有重要意义。

为此，本机构特组织了一次病历管理制度自查，旨在发现和解决病历管理中存在的问题，加强对病历管理工作的监督和执行，提升医疗服务水平，保障患者安全权益。

二、自查范围本次病历管理制度自查涵盖了病历的书写、归档、保管、使用、审核等全过程，包括了在住院医疗服务、门诊医疗服务和急诊医疗服务过程中产生的所有病历档案。

三、自查内容（一）病历书写1. 医生是否认真仔细地填写病历，包括病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等内容，是否有漏填、错填、不符合规范等情况；2. 临床医生是否对病历签字并注明日期和时间；3. 医生所填写的病历内容是否真实准确，是否存在夸大虚假情况。

（二）病历归档1. 病历是否按规定的时间装订入册；2. 病历册是否按照病人姓名、病历号等信息经过审核无误后装订；3. 病历的装订、整理是否规范。

（三）病历保管1. 病历是否在规定的地方存放；2. 病历是否有完善的保密措施，是否能够保证患者的个人隐私；3. 病历是否存在病案丢失、涂抹、篡改等情况。

（四）病历使用1. 科室医生是否依据病历完成诊断、治疗和护理工作；2. 病历是否经过授权使用；3. 未经授权是否存在查询、借阅等情况。

（五）病历审核1. 病历是否被专业人员审核；2. 审核人员是否有按规定审核的相关资质和权限；3. 审核是否及时、准确及规范。

四、自查结果分析在本次自查中，我们发现了一些问题：1. 病历书写方面存在漏填、错填、不符合规范等情况；2. 病历归档、保管存在不规范的情况；3. 病历使用未经授权的情况较为突出；4. 病历审核不够及时和规范。

以上问题的存在直接影响了医疗服务质量，也存在一定的法律风险，需要我们尽快解决。

五、改进措施1. 加强医护人员病历书写和归档规范管理的培训，提高医务人员的责任心和专业素养；2. 设立专人负责病历保管和归档工作，加强病历保密工作；3. 加强病历审核工作，建立健全的审核机制，确保审核及时、准确、规范；4. 建立病历使用授权制度，规范病历的使用。

病历书写自查报告自查时间：2022年10月25日自查人员：XXX自查目的：改善病历书写质量，准确记录患者病情，提高医疗服务质量。

一、病历书写的重要性病历是医生记录患者病情和医疗过程的重要文书，对医患双方具有重要意义。

良好的病历书写能够准确记录患者症状、体征、诊断和治疗等信息，不仅为患者提供个性化的医疗服务，还有助于医生之间的交流与沟通，避免医疗纠纷产生。

二、病历书写自查内容1. 基本信息的准确性在病历书写过程中，首先需要核对患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、电话号码等，确保记录的准确性。

对于复诊患者，应及时更新其个人信息。

2. 病史描述的详尽性在病史描述中，应细致记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息。

需要注意的是，对于主诉应详细询问患者的症状表现，包括起病时间、症状的持续时间、出现频率等，以便做出准确的诊断。

3. 体征记录的全面性在体征记录中，应准确、全面地描述患者的体温、血压、心率、呼吸频率等生命体征，同时应对重要体征进行重点强调，如疼痛程度、肿块大小等。

此外，需要详细描述患者的查体结果，如肺部音响、心脏杂音等。

4. 诊断与治疗方案的明确性在诊断与治疗方案的书写中，应采用明确、简洁的表述方式。

对于每一个诊断都应标明明确的病名，并给出针对性的治疗方案。

治疗方案的书写要尽可能规范，包括药物名称、用量、给药途径等细节。

5. 医嘱与交代事项的细致性在医嘱与交代事项的书写中，应详细说明医生给患者的指导意见，如需要做的检查、需遵循的生活方式以及用药注意事项等。

特别是在出院的病历书写中，应详细说明患者的康复护理等内容。

三、自查发现与改进措施通过对自身病历书写进行自查，我发现以下问题：1. 病历书写中存在的字迹模糊现象，影响了病历的可读性。

我将改进这一问题，提高书写的清晰度。

2. 病历中某些部分的描述不够详尽，例如对于诊断和治疗方案的表述较为简略，我将在以后的书写过程中补充更完整的信息。

3. 在医嘱和交代事项的书写中，存在着表述不够明确的情况。

病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集病历自查整改措施与病历质控员工作记录合集病历自查整改措施20**年上半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年1-6月份住院病历归档统计1366份，抽查300份，甲级率91.7%，医院病历管理小组，为提高病历质量，保障医疗安全，对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较去年有所提高，没有再发现缺大项和明显涂改等现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是外科病历，具体情况如下：1、病历书写字迹潦草普遍存在，不易辨认，个别病历有涂改现象。

2、病历首页、眉栏有缺项，年龄未带单位；3、知情同意告知书签字不规范；4、病历中现病史记录内容简单，诊断依据不充分，及主诉与诊断、现病史不一致；5、上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于烦琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

6、术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺小项；手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是否送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。

整改措施：(来自:.Zaidian)1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《医疗机构病历书写规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。

组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。

对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

篇二：20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年下半年病历质量检查存在问题持续整改措施20**年截止12月份，住院病历归档统计962份，抽查250份，甲级率91.96%，医院病历管理小组在12月10日对病历书写质量情况进行了检查，现将检查结果通报如下：存在问题:病历质量较上半年有所提高，但仍存在不少问题，具体情况如下：1、应标识页码部分空项多。