病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2

病历书写质控管理制度检查记录
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子长县中医医院
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病历书写质控管理制度检查记录。

病历管理制度一、总则为规范病历管理工作，保障患者信息安全，提高医疗质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有医师、护士及其他医护人员，包括患者病历的书写、整理、使用、存档、传输等全过程管理。

三、病历书写规范1. 病历书写应以患者的姓名、性别、年龄等基本信息为首行，书写时应使用规范的医学术语和简洁明了的语言。

2. 病历应按照患者就诊的时间先后顺序书写，详细记录就诊医生的诊断、治疗方案、用药情况等信息。

3. 对于麻醉、手术等特殊操作，应按照规定填写相应的麻醉记录单、手术记录单等表格，确保相关信息完整准确。

四、病历整理与归档1. 病历应按照患者的姓名或病历号进行分类整理，保证患者信息的完整性和真实性。

2. 病历归档应按照医疗机构的规定进行，确保病历的安全性和保密性。

3. 病历的留存期限不得少于十年，超时的病历要按照相关规定进行销毁处理。

五、病历使用与查阅1. 医务人员在查阅病历时应先经患者同意或家属代为同意，确保病历信息的隐私性。

2. 医务人员应根据患者就诊的需要进行病历查阅，不得越权查阅他人病历，并严格遵守医疗机构的相关规定。

3. 病历的查阅记录应每日进行备份，以备查阅历史记录。

六、病历传输与电子化管理1. 医疗机构可根据需要建立电子病历系统，实现病历的电子化管理。

2. 电子化管理的病历系统应具备数据库备份、加密传输等功能，确保患者信息的安全性。

3. 医疗机构在实施电子化管理时，应培训医务人员的使用技能，确保系统正常稳定运行。

七、病历管理的监督与考核1. 医疗机构建立病历管理考核制度，对医务人员的病历书写、整理、使用等工作进行定期考核。

2. 对于病历管理中存在的问题，医疗机构应及时纠正并进行整改，确保医疗质量和患者信息安全。

八、附则1. 本制度由医疗机构负责起草，经医务委员会审议通过后执行，并定期进行修订。

2. 医疗机构应加强对医务人员的病历管理培训，提高医务人员的管理水平和意识。

3. 医疗机构领导要注重对病历管理工作的宣传和督促，确保本制度的贯彻实施。

病例书写与管理制度病例书写与管理制度是医疗机构中非常重要的一环，它直接关系到医疗质量和医疗安全，对于病人的诊治和康复起着至关重要的作用。

病例是医生在诊断和治疗病人时的主要依据，良好的病例书写和管理制度可以帮助医生及时准确地掌握病人的病情和治疗情况，确保医疗过程的连续性和有效性。

病例书写主要分为初次书写和续写两部分。

初次书写是指医生在病人初诊时记录病史、体格检查结果、辅助检查结果和初步诊断等信息的过程，它是建立病例的基础，对医生后续的诊断和治疗起着至关重要的作用。

初次书写应尽量详实准确，包括患者的基本情况、主诉、既往史、药物过敏史、家族史、个人史、病史、就诊目的、患者病情的变化情况、体格检查结果、辅助检查结果等内容。

续写主要是指医生对患者在治疗过程中的病情变化和治疗效果进行记录和总结，以便及时调整治疗方案和监测病情的变化。

病例管理制度是指医疗机构对病例书写和管理进行规范和管理的制度和规章。

它主要包括病例书写的标准、管理流程、责任分工、信息共享和保密、病例质量控制等内容。

病例管理制度的建立和实施可以提高医疗服务的效率和质量，保障患者的合法权益，提升医疗机构的声誉和竞争力。

一、病例书写的标准1.书写要规范清晰，字迹工整，内容准确，标点符号正确，语法通顺，逻辑严谨。

2.书写要全面详实，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后评估等内容。

3.书写要具备时间性，必须及时书写，及时修改，及时反馈，确保病人的治疗和预后可以得到及时的监测和调整。

4.书写要注意隐私保护，对于涉及患者隐私的内容必须严格保密，不得随意泄露患者的个人信息。

二、病例管理流程1.初次诊断：医生在初次诊断患者时应尽快进行病例书写，包括患者的基本情况、主诉、既往史、家族史、个人史、病史、体格检查结果、辅助检查结果等内容。

2.治疗过程：医生在治疗过程中应不断记录患者的病情变化和治疗效果，并及时修改治疗方案，保持病例的连续性和完整性。

3.病例总结：医生在患者治愈或病情稳定后，应进行病例总结，对病人的治疗过程进行评估和总结，为以后的诊断和治疗提供依据。

病历质量控制制度
引言概述：
病历质量控制制度是医疗机构保障医疗质量的重要手段，通过规范病历书写、管理和审核，提高医疗服务的质量和安全水平。

本文将从不同角度探讨病历质量控制制度的重要性和实施方法。

一、规范病历书写
1.1 确保病历内容完整准确
1.2 严格遵守病历书写规范
1.3 强调医生责任和义务
二、加强病历管理
2.1 建立病历管理制度
2.2 设立专门的病历管理部门
2.3 定期对病历进行归档和整理
三、加强病历审核
3.1 制定审核标准和流程
3.2 建立病历审核小组
3.3 定期进行病历审核和反馈
四、提高病历信息化水平
4.1 推广电子病历系统
4.2 建立病历信息共享平台
4.3 提高医护人员信息化技能
五、持续改进病历质量控制制度
5.1 定期评估和调整制度
5.2 加强培训和宣传
5.3 建立病历质量控制的长效机制
结论：
病历质量控制制度是医疗机构提高医疗服务质量和安全水平的重要保障，需要全体医护人员的共同努力和不断完善。

只有建立科学规范的病历质量控制制度，才能有效提高医疗质量，保障患者的权益和安全。

病历文书写作与记录制度一、总则1.1 为规范医院的病历文书写作与记录工作，提高病历质量和管理水平，保证医疗服务的安全和有效性，订立本制度。

1.2 本制度适用于医院全部临床科室的医务人员，包含医生、护士、病案员等相关人员。

1.3 全部医务人员必需严格遵守本制度，不得违反病历文书写作与记录的有关规定。

二、病历文书的要求2.1 医疗机构的病历应当真实、准确、完整、规范。

2.2 病历内容应包含患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断与治疗方案、疗效评估、医嘱、护理措施、医生引导、出院情况等。

2.3 病历应使用书写工具进行书写，书写必需清楚、工整，不得使用涂改液、划线笔等。

2.4 病历纸张分为出院病历和日常病历两种，分别针对不同情况进行备案和管理。

2.5 病历应依照患者的就诊次序进行编号，并进行存档和归档，确保病历的查阅和保密。

三、病历文书写作与记录流程3.1 门诊病历的写作与记录流程3.1.1 患者就诊后，门诊医生应认真询问患者的病史、主诉等情况，并进行体格检查和辅佑襄助检查。

3.1.2 门诊医生依据患者的症状和检查结果，拟订初步诊断和治疗方案，并进行医嘱和建议。

3.1.3 门诊医生将相关信息记录在门诊病历中，并向医务科进行备案和归档。

3.2 住院病历的写作与记录流程3.2.1 患者入院后，接待部门登记患者信息，并通知病案科。

3.2.2 病案科依据患者信息向病案员发放病历书写料子，并告知医生书写要求。

3.2.3 主治医生在患者入院后24小时内完成住院病历的书写工作，包含病史、主诉、体格检查、辅佑襄助检查等。

3.2.4 医生诊断和订立治疗方案，并进行医嘱和护理措施的书写。

3.2.5 医生在患者治疗过程中，依据病情变动及时记录相关信息。

3.2.6 科主任或副主任医生负责审核住院病历的质量和规范，并签字确认。

3.2.7 宣教人员负责向患者和家属解释和说明病历内容，并征得他们的同意。

3.3 病历文书的更新和修订3.3.1 诊断和治疗方案有紧要变动时，医生应及时更新和修订病历，并存档和归档。

病历书写规范与管理制度病历书写规范和管理制度是医疗机构和医务人员必须遵守的，目的是确保病历记录的准确性、完整性和可读性，以保障医疗质量和法律责任。

病历书写规范主要包括以下要素：1. 基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等。

2. 病史与诊断：详细记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等与疾病诊断相关的信息。

3. 体格检查：包括检查患者的体温、血压、脉搏、呼吸、心音等生命体征，并对各系统进行详细的体格检查。

4. 检查与检验结果：记录患者进行的各项检查与实验室检验的结果，包括X光片、CT、MRI等影像学检查的描述、化验结果等。

5. 诊断和治疗计划：明确患者的临床诊断和治疗方案，并记录治疗过程和效果。

6. 手术记录（如果有）：详细描述手术的过程、手术操作者和助手、手术时间等。

7. 出院记录：记录患者的出院日期、主要治疗及观察结果、建议和注意事项等。

8. 专科医生的会诊报告和跟进记录：如果患者需要专科医生的会诊，应记录会诊意见和建议，并在后续病程记录中追踪患者的治疗进展。

病历管理制度主要包括以下方面：1. 病历书写要求：规定病历的书写格式、字体、用词规范等，以确保病历的易读性和专业性。

2. 病历审阅和签字：规定病历审阅的时间、委托审阅人员的资格和责任，并要求医务人员在病历上签字确认，以表明其对病历的责任和承诺。

3. 病历归档和保存：要求将完整的病历归档并按照规定的时间保存，确保病历的完整性和可追溯性。

4. 病历查询和复印：规定病历查询和复印的流程和权限，保护患者的隐私和医疗机构的合法权益。

5. 病历质量管理：建立病历质量评审制度，定期对病历进行评审，并提出改进意见和措施，以提高病历记录的准确性和完整性。

总之，病历书写规范和管理制度是医疗机构的重要质量管理环节，可以提高医疗质量、保障医患双方的权益，并为医疗事故的处理提供有效的依据。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

病历书写质控管理制度范文病历书写质控管理制度范文第一章总则第一条为规范医疗机构病历书写工作，确保病历书写的准确性和完整性，提高病历质量，保障医疗质量，特制定本制度。

第二章适用范围第二条本制度适用于医疗机构的所有病区、门诊、急诊等及相关人员。

第三章责任与机构第三条医疗机构应成立病历质控小组，负责病历书写质量的监控与管理。

第四条病历质控小组由负责病历质控工作的临床专家、病案资料管理人员、医务人员等组成。

第五条医疗机构应制定相应的病历书写质控考核标准和流程，并教育培训相关人员。

第四章病案质控流程第六条医疗机构应设定病历书写审核步骤，确保病历书写的准确性和完整性。

第七条病历书写审核步骤包括：病历填写人员书写完毕后，提交给主管医生审核，主管医生审核完毕后，再提交给病案管理人员进行终审。

第八条病历书写审核的重点内容包括：病历是否规范，病历内容是否详尽，各项资料是否完整，病历书写是否真实可信等。

第九条病历书写审核结果应及时反馈给病历填写人员，并记录在书面材料中。

第十条病历书写审核结果可以分为三种情况：合格、不合格及口头指导。

第五章病历书写考核第十一条病历书写人员每年需进行病历书写质量考核，考核内容包括病历书写的规范性、准确性、完整性等。

第十二条病历书写质量考核应由病历质控小组组织，采用统一的标准和评分表。

第十三条病历书写质量考核结果作为评定病历填写人员职称、奖惩和奖金的重要依据。

第六章病历质控管理档案第十四条医疗机构应建立完整的病历质控管理档案，包括病历书写审核记录、病历书写考核记录以及相关的培训和教育记录。

第十五条病历质控管理档案应按照统一的分类和编号进行保存，并定期进行整理和归档。

第七章病历书写培训与教育第十六条医疗机构应定期组织病历书写培训与教育，提高医务人员病历书写质量和效率。

第十七条病历书写培训与教育应包括病历书写规范、病历书写要点、常见问题分析与解决等内容。

第十八条病历书写培训与教育可以采用线上线下相结合的方式进行，包括讲座、研讨会、模拟病历书写等。

病历书写质量控制制度引言概述：病历书写质量控制制度是医疗机构保证病历书写准确、规范、完整的一项重要措施。

它对于提高医疗质量、保障患者权益、减少医疗纠纷具有重要意义。

本文将从四个方面探讨病历书写质量控制制度的内容和要点。

一、规范书写要求1.1 病历格式统一：医疗机构应制定统一的病历书写格式，包括病历首页、病程记录、出院记录等。

病历首页应包括患者基本信息、主诉、现病史等内容，病程记录应包括每次就诊的主要诊断、治疗方案、医嘱等。

出院记录应包括出院诊断、治疗效果、出院医嘱等。

1.2 规范术语使用：医生在书写病历时应遵守统一的医学术语，避免使用口语化、简化或者含糊的表达方式。

同时，应注意术语的准确性和一致性，避免使用不常见或者容易引起误解的术语。

1.3 时间记录准确：医生在书写病历时应准确记录每次就诊的时间，包括患者就诊时间、医生查房时间、手术开始时间等。

时间记录的准确性有助于后续医疗工作的顺利进行，也是医疗纠纷解决的重要依据。

二、完整记录病情2.1 详细病史记录：医生应子细采集患者的病史信息，并详细记录在病历中。

包括既往病史、家族病史、个人病史等，这些信息对于诊断和治疗方案的制定至关重要。

2.2 全面体格检查：医生在进行体格检查时应全面、系统地检查患者各个系统的状况，并将检查结果详细记录在病历中。

这有助于医生了解患者的身体状况，及时发现问题。

2.3 实验室检查结果：医生应将患者的实验室检查结果如血常规、尿常规、血生化等详细记录在病历中，包括具体数值和参考范围。

这有助于医生对患者的病情做出准确判断和合理治疗。

三、准确记录诊疗过程3.1 主诉和病情变化：医生应准确记录患者的主诉和病情变化情况，包括患者的症状、疼痛程度、体温等。

这有助于医生对患者的病情进行评估和调整治疗方案。

3.2 诊断和治疗方案：医生应详细记录每次就诊的主要诊断和治疗方案，包括辅助检查、用药、手术等。

这有助于医生之间的交流和患者的病情跟踪。

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2 病历书写质控管理制度检查记录检查时间：2021年6月15日检查人员：李医生、张护士、王质控专员一、检查目的为了规范病历书写，提高病历质量，加强对病历书写的质控管理，特制定此制度，并对该制度进行检查和评估，以保证医疗质量和安全。

二、制度内容1. 应按照规定的流程和要求完成病历书写。

2. 病历的书写应当规范，确保病历完整、真实、准确。

3. 病历的书写应当及时，医生应当在诊治完病人之后，立即进行病历书写。

4. 病历应当记录全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗计划以及医嘱等。

5. 实行病历书写规范化管理。

对书写规范、准确、及时、完整的病历进行表扬，对书写不规范、不准确、不及时、不完整的病历进行纠正和教育，确保病历质量和安全。

6. 积极开展医生病历书写培训，提高病历书写水平和质量。

7. 针对病历书写中存在的问题进行跟踪，逐步改进完善制度。

三、检查情况本次检查我们着重对医生病历书写内容进行检查，观察医生的书写规范、病历完整性、是否存在错误纠正等情况。

1. 规范性我们抽查了近两个月的病历书写情况，发现大部分病历书写规范，遵循了规定的流程和要求。

但也发现有部分医生在病历书写中存在缩写、易混淆字或错误的医学术语使用等问题，应当及时纠正和教育。

2. 完整性在病历的书写中，我们发现部分病历存在信息不完整的情况。

如有的医生在病历中缺少某些必要的信息，如既往病史、过敏史等。

针对这些问题，我们建议医生应当加强对病人信息的收集，确保病历中的信息完整准确。

3. 错误纠正我们检查的过程中也发现部分病历存在错误的情况，如医生错误使用某些医学术语、打错字等。

对于这些错误，我们建议医生应当及时发现并纠正，以保证病历的真实准确。

四、改进措施针对上述存在的问题和不足，我们制定如下改进措施：1. 对病历书写规范、完整的医生进行表扬和奖励。

2. 对不规范、不完整的病历进行及时纠正和教育。

医院病历质量管理制度1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

三级病历质量监控体系:1.1一级质控小组由各科治疗小组组长 (副主任医师以上人员担任) 、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。

1.2二级质控由科主任、质控医师 (由主治医师以上职称的医师担任) 、护士长组成。

负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。

1.3三级质控由业务副院长、质控办、医疗质量管理委员会专家、病案室专职质量管理人员组成，每委度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。

并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

2.贯彻执行国家卫健委《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后 (产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。

手术记录应由术者或第一助手书写。

3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。

急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3.3 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师 (或副主任医师) 查房记录，并加以注明。

3.4 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

3.5 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。

外院的医疗文件如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。

病历管理制度记录一、前言病历是医疗服务过程中的重要记录，是医务人员进行临床诊疗活动的依据之一。

病历的编写、保存和管理是医院规范医疗服务的重要内容，直接关系到病历的真实性、完整性和可追溯性，因此病历管理制度是医院管理工作中的一项重要内容。

二、目的本制度的目的是规范医院病历管理行为，确保病历的完整性、真实性和便于追溯性，提高医疗服务质量，保护患者的合法权益。

三、适用范围本制度适用于医院全体医务人员，包括临床医师、护士、医技人员等，以及涉及病历管理的其他相关部门。

四、病历的要求1. 病历应完整而详细地记录患者的个人信息、病史、临床表现、诊断和治疗情况等内容，确保记录的准确性和真实性。

2. 病历应按照规定的格式规范填写，包括基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，确保填写的完整性和规范性。

3. 病历应在患者就诊当日或就诊结束后立即完成，不得推迟或拖延。

4. 病历应保留原始记录，不得擅自篡改或涂改，如需修改病历内容，应按照规定的程序和要求进行。

5. 病历应标明填写人的真实姓名、职务和填写时间，方便对病历的追溯和质量评估。

五、病历的保存与管理1. 病历应按照规定的要求进行保存，确保病历的完整性和安全性。

2. 病历应按照患者的姓名、门诊号或住院号等信息进行分类存储，方便查询和检索。

3. 病历室应设置专门的保管人员，负责对病历的管理和保管工作，包括定期整理、归档和备份等工作。

4. 病历的保存时间应根据相关法律法规和医院规定进行严格执行，确保病历的有效保存和使用。

六、病历的使用1. 医务人员在进行临床诊疗活动时应按照患者的病历进行诊断和治疗，不得随意改动或删除病历内容。

2. 病历应在患者同意的情况下，经医务人员合理使用，包括医疗记录、疾病统计、医疗质量评估等方面。

3. 病历应按照患者的要求进行复印或提供，不得拒绝或隐瞒相关信息。

4. 病历的使用应遵守患者隐私保护的相关规定，对患者的个人信息和病情保密。

医院病历书写规范和质控住院病历质量判定标准表1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。

2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～1、主诉与现病史不符，不能导致第一诊断。

3、体格检查记录遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

4、专科检查记录需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合。

5、初步诊断书写注意疾病名称规范以ICD-10为标准，不得臆造疾病名称。

6、住院医师、主治医师签写全名，注意清晰可认和主治医师应72小时内书写确定诊断，确诊日期。

【病程记录】1、对患者应按规定时间记录病情，具体详见核心制度。

2、患者住院时间超过一个月应有一次阶段小结。

3、治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。

4、检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。

5、病情变化时未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等，或采取了相应的措施而没有记录。

6、检查结果异常在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。

7、患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。

8、病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。

9、主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目前诊断”词语代替查房意见。

10、请会诊科室的医师填写会诊记录，经治医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。

11、进行各类穿刺、插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。

12、术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者并有记录，注意患者一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。

病历管理制度度一、总则1.为了规范医院的病历管理工作，提高医疗服务质量，保障医疗安全，制定本制度。

2.本制度适用于本院所有医生和护士，以及与病历相关的医疗行政人员。

3.医务部门负责本次制度的执行和监督。

二、病历书写规范1.医生在书写病历时应按照规定格式填写，包括患者基本信息、现病史、既往病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案等内容。

2.药物名称、剂量、频率等必须清晰明了，在开具处方时应当符合国家有关药品管理的规定。

3.应尽量避免使用笔划潦草、涂改过多的病历，以免影响病历的真实性和可读性。

4.医生在书写病历时应当使用本院规定的病历纸，不得随意更改、丢失、遗弃或私自留存病历。

三、病历管理流程1.接诊医生应当在接诊时及时打开本院病历系统，填写患者的基本信息和接诊记录，包括现病史、既往病史、个人史等内容。

2.医生在为患者开具处方时，应当在病历系统内录入处方信息，并打印出来，交由患者保存，并将电子处方保存至病历系统。

3.护士在为患者执行医嘱时应当根据病历系统内的医嘱信息进行操作，并在操作完毕后记录相关信息。

4.医务部门应当及时对病历系统内的病历进行审核和归档，保障病历的完整性和可追溯性。

四、责任追究1.对于因病历管理不当引起的医疗事故，医生和护士应当承担相应的法律责任，并在医院内部接受相应的处罚。

2.未按规定书写或保存病历，造成患者权益受损的，医生和护士应当承担相应的责任，并立即补救。

3.对于恶意篡改、伪造病历等行为，将一律追究责任，并依法追究刑事责任。

五、附则1.本制度自颁布之日起正式生效，对于以前存在的病历管理问题，医务部门应当立即着手整改。

2.医院将对病历管理工作进行定期的监督检查，发现问题及时进行处理。

3.本制度解释权属于医务部门。

4.本制度自颁布之日起执行。

以上就是我们医院的病历管理制度，希望全体医务人员能够严格遵守，共同提高医疗服务质量，保障患者的权益和健康。

制度起制时间：XXXX年XX月XX日制度起制单位：XX医院制度起制人：XXX。