03泻下剂上海中医药大学《方剂学》教案_6

▪ 3，润下：具有润燥滑肠通便作用，适用于津亏 肠燥便秘证。
▪ 4，逐水：具有攻逐水饮，消除水积肿胀的作用， 适用于水饮壅积于里之实证。
▪ 5，攻补兼施： 具有扶助正气，泻下实积的作 用，适用于里实积结，而正气内虚者。
▪ 三，使用注意：
▪ 1，若表证未解，则应先表后里，或表里双解。
▪ 2，年老体弱，产后衰弱，病后，应兼顾其虚，
▪ 咳唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利， 脉沉弦。
▪ 3，使用注意：
▪ （1）首先辨清证的虚实。
▪ （2）三药为散，大枣10枚煎汤送服。
▪ （3）从小剂量0、5—1克开始，每日一次，
▪
清晨空腹服用。若下少，明日加量。
▪ （4）不宜久服，以防中毒。3---5天为一个
▪
疗程。每疗程之间停用3—5天。
▪ （5）体虚及孕妇慎用。
兼气虚加——人参。
▪
阴津不足加——玄参，生地。
▪ 5，“急下存阴”之剂，注意煎服法。
▪
本方煎服法与疗效有关。
▪ 6，热结旁流——“通因通用”
▪ 7，热厥——“寒因寒用”
▪ 8，痉病
▪ 9，使用注意：体弱及孕妇禁用。
▪ 10，三承气汤有何区别？
▪ 11，何为釜底抽薪，急下存阴法，举方剂 说明之。
▪ 12，你对大承气汤的痞满燥实是如何理解 的？
方名 同
麻子仁丸
五仁丸
润肠通便之功，治疗肠道失润之便秘证
功效 异
病理
特点
泄热行气 气滞热结 功偏泄热结
润燥滑肠 津枯燥结 功专润肠燥
济川煎（2）
▪ [组成] 当归，牛膝，肉苁蓉，泽泻，
▪
升麻，枳壳
▪ [功用] 温肾益精，润肠通便

• 按语：本患者为搬运工人,饥饱失常,餐风 饮冷在所难免，胃肠功能差，且病情已久， 舌苔、脉象均辨为脾阳不足,冷积内停之便 秘证,处以温里攻下之温脾汤，正与证相符， 故使病证得以痊愈。
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第二节
温下
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适应证
里寒积滞实证：腹痛便秘，手足不温， 脉沉实等。 组方结构
1.泻下药：如大黄、巴豆等； 2.温里祛寒药：如附子、干姜等； 3.兼气虚者，配补气药：如人参、炙甘草等。
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温脾汤﹡
《备急千金要方》
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重点：温脾汤中大黄与附子的配伍意义
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二、分类与适应证： 1. 寒下 — 攻下积滞，荡涤实热； — 里热积
滞证；（大承气汤）
2. 温下 — 温下寒积； — 里寒积滞证；
（ 温脾汤）
3. 润下 — 润燥滑肠，缓下通便；— 津亏肠燥
之便秘证；（麻子仁丸）
4. 逐水— 攻逐水饮，消除水积； — 水饮壅积
于里之实证；（ 十枣汤）
5. 攻补兼施 — 泻下通便，扶助正气；— 里实
使：甘草 — 和中调药。
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• 配伍特点：
温通、泻下、补益三法兼备，寓温补于 攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不 伤正之特点。
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温脾汤
运用
• 1.辨证要点：腹痛、便秘，手足不温，脉沉弦。 • 2.临证加减：
·腹痛甚者（寒凝气滞）+ 厚朴、木香； ·呕吐者 + 半夏、砂仁。 • 3. 现代运用： ·肝硬化腹水、蛔虫性腹痛、幽门梗阻属于中阳 虚寒，冷积内结者。
轻证。
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燥、实为主 单纯性肠梗阻， 而无痞满之 痞满燥实俱重、 阳明轻缓证。气胀明显者。

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大黄附子汤
组成：大黄9g、附子12g、细辛3g 用法：以水五升，煮取二升，分温三服。若
强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四 五里，进一服。(现代用法：水煎服) 功用：温里散寒，通便止痛
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大黄附子汤
主治：寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛， 发热，手足厥冷，舌苔白腻，脉弦紧。
寒为阴邪，其性收引，寒入于内，阳气失于 温通，气血被阻，故见腹痛；寒邪阻于肠道， 传导失职，故大便不通；寒邪凝聚于厥阴， 则胁下偏痛；积滞留阻，气机被郁，故发热； 阳气不能布达四肢，则手足厥逆；舌苔白腻， 脉弦紧为寒实之征。
当归——补血润燥，润肠通便；
臣
牛膝——补益肝肾，壮腰膝，性善下行 药
枳壳——下气宽肠而助通便；
泽泻——渗利小便而泄肾浊；
佐药
升麻——升清阳，清阳升则浊阴自降
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济川煎
运用： 1、辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，
舌淡苔白，脉沉迟 2、加减变化：气虚者，加人参、黄芪；若有火，
加黄芩；肾虚者，去枳壳，加熟地；若肠燥 便秘日久，去泽泻，加锁阳、火麻仁 3、注意：凡热邪伤津及阴虚者忌用。
臣药 佐药
诸药合用，攻而行之，荡涤湿热瘀血，促进肠痈 消散。
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四、应用：
1、肠痈有湿热瘀滞和寒湿瘀滞之分，本方只用于 湿热瘀滞之肠痈，以少腹疼痛拒按，右足屈而不伸 苔薄黄腻，脉滑数为使用要点。 2、重用大黄、冬瓜仁各30克。 3、随证加减：热毒重者，加蒲公英、金银花、紫 花地丁、败酱草；血瘀较重，加赤芍、乳香、没药 。 4、注意老人、孕妇、体虚慎用。重型急性化脓性 或坏疽性阑尾炎，或合并腹膜炎禁用。
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第四节 逐水剂 十枣汤 《伤寒论》 一、功用：攻逐水饮。

肉当牛枳泽升
苁
麻
（
蓉
归
膝
壳
泻
炒 ）
君臣
佐
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配伍特点：
一、标本兼顾： 温肾益精治其本；润肠通便治其标。
二、补中有泻，降中有升： 寓通于补之中，寄降于升之内。
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运用：
辨证要点： 大便秘结，小便清长，腰膝酸软，
舌淡苔白，脉沉迟。 使用注意：
邪热伤津及阴虚者忌用。
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大Байду номын сангаас附子汤
《金匮要略》
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大黄附子汤－－主证病机分析
寒邪积滞阻于肠道—— 腹痛便秘 寒 积 寒滞厥阴—— 胁下偏痛 里 实 寒凝气滞—— 发热，手足厥冷 证
寒实佐证—— 苔白腻，脉弦紧。
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功用：温里散寒，通便止痛。
方解：
附大细
子黄辛
君
臣
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本方用药特点： 1、大黄、附子同用，属去性取用之法。 2、附子用量较大，体现以温为主，属温下
麻杏白大枳厚白
子
仁仁芍黄实
蜜
君臣
佐 朴 佐使
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本方配伍特点： 下不伤正，润不滋腻，攻润结合。
本方剂型服法特点： 丸剂，每服10小丸。渐加，以知为度。
意在缓下，实属润肠通便为主之剂。
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运用：
辨证要点： 大便秘结，小便频数，舌苔微黄少津。
使用注意： 年老体虚，津亏血少者，以及孕妇应慎
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3、复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》