视网膜母细胞瘤

103.视网膜母细胞瘤概述视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，起源于原始视网膜干细胞或视锥细胞前体细胞。

分遗传型和非遗传性型。

遗传型大约占45%，其中主要是双眼患者或有家族史者（大约10%的RB有家族史），还有部分单眼患者以及三侧性RB患者（双眼RB合并松果体瘤）；大多数单眼患者属非遗传型。

遗传型RB临床上呈常染色体显性遗传，子代有大约50%遗传该肿瘤的风险。

病因和流行病学视网膜母细胞瘤由RB1基因纯合或复杂合突变所致。

遗传型RB的RB1基因首次突变发生于生殖细胞，所有体细胞均携带突变，RB1基因第二次突变发生于视网膜细胞并导致肿瘤的发生；非遗传型RB的RB1基因两次突变均发生于视网膜细胞。

RB1基因定位于13q14，全长180kb，含27个外显子，其编码的RB蛋白参与细胞周期调控，抑制细胞异常增殖。

如果在胚胎期RB1突变导致视网膜细胞缺少RB蛋白，便会出现细胞增生而最终发生视网膜母细胞瘤。

新生儿RB的发生率为1/20 000~1/15 000。

75%的病例发生于3岁以前。

全世界每年大约有9 000例新增患者。

我国每年新增患者约为1 100人，且84%为晚期高风险患者。

临床表现RB最常见的临床表现是白瞳症，俗称“猫眼”，即瞳孔可见黄白色反光。

患眼可因肿瘤位于后极部，视力低下，而发生失用性斜视。

临床上依据RB是否局限在眼内可分为眼内期、青光眼期、眼外期以及全身转移期四期。

也可从发病部位分为单侧性、双侧性及三侧性RB。

早期表现为灰白色，圆形或椭圆形拱状肿物（图103-1），可向玻璃体隆起，或沿脉络膜扁平生长。

肿瘤表面的视网膜血管可出现扩张、出血，甚至发生渗出性视网膜脱离。

瘤组织也可穿破视网膜进入玻璃体，如雪球状漂浮，甚至沉积于前房形成假性前房积脓。

双侧性RB患儿发病较早，通常一岁以内发病，若合并颅内肿瘤（如松果体母细胞瘤、异位性颅内视网膜母细胞瘤、PNET等），则称为“三侧性RB”。

视网膜母细胞瘤疾病研究报告疾病别名：黑蒙猫眼病所属部位：眼就诊科室：肿瘤科,五官科,儿科,眼科病症体征：大角膜，高眼压，斜视，视网膜脱离疾病介绍：视网膜母细胞瘤是怎么回事？专家表示，在婴幼儿眼病中，是性质最严重，危害性最大的一种恶性肿瘤，发生于视网膜核层，具有家族遗传倾向，多发生于5岁以下，可单眼，双眼先后或同时罹患，本病易发生颅内及远处转移，常危及患儿生命，因此早期发现，早期诊断及早期治疗是提高治愈率，降低死亡率的关键症状体征：视网膜母细胞瘤有什么症状？下面，专家将会为你做详细的介绍：视网膜母细胞瘤根据肿瘤的表现和发展过程一般可分四期。

1、眼内生长期：开始在眼内生长时外眼正常，因患儿年龄小，不能自述有无视力障碍，因此本病早期一般不易被家长发现。

当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时，瞳孔区将出现黄光反射，故称黑蒙性猫眼，此时常因视力障碍而瞳孔散大、白瞳症或斜视而家长发现。

眼底改变：可见圆形或椭圆形，边界清楚，单发或多发，白色或黄色结节状隆起，表面不平，大小不一，有新生血管或出血点。

肿瘤起源于内核层者，向玻璃体内生者叫内生型，玻璃体内可见大小不等的白色团块状混浊；起源于外核层者，易向脉络膜生长者叫外生型，常使视网膜发生无裂孔性实性扁平脱离。

裂隙灯检查，前房内可能有瘤细胞集落，形成假性前房积脓、角膜后沉着物，虹膜表面形成灰白色肿瘤结节，可为早期诊断提供一些临床依据。

2、青光眼期：由于肿瘤逐渐生长体积增大，眼内容物增加，使眼压升高，引起继发性青光眼，出现眼痛、头痛、恶心、呕吐、眼红等。

儿童眼球壁弹性较大，长期的高眼压可使球壁扩张，眼球膨大，形成特殊的所谓牛眼外观，大角膜，角巩膜葡萄肿等，所以应与先天性青光眼等鉴别。

3、眼外期：（1）最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延，由于瘤组织的侵蚀使视神经变粗，如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大，但在X线片上即使视神经孔大小正常，也不能除外球后及颅内转移的可能性。

（2）肿瘤穿破巩膜进入眶内，导致眼球突出；也可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长，甚至可突出于睑裂之外，生长成巨大肿瘤。

小儿视网膜母细胞瘤的症状有哪些？常见症状：视力障碍、瞳孔出现黄白色反光、中心暗点扩大、眼球突出、斜视、视网膜Roth斑、假性前房积脓有家族性，婴幼儿多见，5岁以上者发病率减少。

眼部表现依肿瘤的起源部位及发展方向而不同。

如肿瘤从视网膜内层起源，向玻璃体方向生长，形成肿块，临床上常表现为瞳孔后有特殊的黄白色光反射(俗称猫眼)及视力障碍，患儿多因此就医。

起源于外核层的肿瘤，向视网膜下腔生长则表现为进行性广泛性视网膜脱离，在眼底上可见白灰色变色区，因隆起不显著，故易被漏诊。

从视网膜周边开始的弥漫浸润型肿瘤向前发展可累及虹膜、睫状体，产生类似虹膜睫状体炎的症状;向后沿视网膜平面扩张，伴以视网膜血管扩张，可被误为视网膜血管瘤病。

若不及时治疗，肿瘤继续生长，视网膜组织全被破坏，瘤细胞因阻塞前房引起继发性青光眼。

一般从肿瘤初起发展到眼内压升高约1年;青光眼期约历时半年。

而在眼球后极的小肿瘤可引起斜视;虹膜表面血管破裂可致前房积血。

肿瘤如沿视神经或视神经鞘膜生长，可向颅内蔓延。

如经巩膜导水管向眶部蔓延，充满眼眶，使眼球突出，或形成溃烂巨块突出于眼睑部。

少数病例可因肿瘤坏死引起眼内炎症反应，而呈眼内炎或全眼球炎的表现。

晚期病例经血行转移，多至肝或骨。

有5%患儿合并其他畸形，如有报道染色体13的长臂丢失综合征，表现为小头畸形，宽而显著的鼻前额骨，眼小，眼距宽，内眦赘皮，眼睑下垂，上门齿凸出，小下颌，颈短并两侧有皱襞，畸形及旋转的耳朵，肛门闭锁或会阴瘘和拇指发育不良或缺如。

有些畸形也并发视网膜母细胞瘤包括智力迟钝，生长迟滞，腭裂和多指(趾)畸形。

对这些其他畸形认识的重要性有二：①如小儿有视网膜母细胞瘤及小头畸形，发育落后须做染色体分析及试验以除外宫内感染。

②儿科医生如诊断有上述畸形及精神运动迟钝在幼儿应辨认有无并发的视网膜母细胞瘤。

幼儿瞳孔后有黄白色光反射，视力减退伴有斜视，原因不明的前房积血，单眼瞳孔扩大或青光眼，有视网膜母细胞瘤家族史者，则应深入检查双侧眼底及玻璃体。

视网膜母细胞瘤护理常规1、评估和观察要点（1）病情评估：评估患者的病情年龄及分型，临床表现与发展分期。

有无家族史，观察患者生命体征变化，了解患者饮食及二便情况。

（2）安全评估：评估患者年龄、精神状况及自理能力。

（3）疾病认知：了解患者及家属对疾病的认知程度，评估患者及家属的配合程度。

（4）心理状况：了解患者和家属的心理状态。

2、护理要点（1）辅助检查：血、尿常规，生化全项，APTT+PT，HBsAg，HIV，HCV,梅毒抗体，心电图，胸部X光片，超声心动图。

（2）注意事项：向患者及家属讲解检查的目的、方法，积极协助其完成各项检查；告知患者静脉抽血前需要禁食水6小时以上；留取尿标本时，应取晨起、空腹、首次、中段尿液。

（3）心理护理：合理运用沟通技巧，与患者进行有效沟通；向患者进行健康宣教，使患者有充分的心理准备，解除顾虑，消除紧张情绪，增强信心，促进患者的康复。

3、宣教和指导要点（1）病种宣教：就所患疾病对患者及家属进行宣教，包括疾病的原因、临床表现、治疗原则、预后、预防等。

（2）用药指导：常用化疗药有：卡铂、长春新碱、依托泊苷、吡柔比星、顺铂、环磷酰胺、替尼泊苷等。

常见副作用：所有患儿均有脱发表现；大多数患儿存在恶心、呕吐、腹痛、大便性状改变等胃肠道不适，甚至出现麻痹性肠梗阻表现。

其中卡铂及长春新碱多有外周神经损害，主要表现下颚疼痛、流涎、味觉下降、听力下降、乏力、跛行、四肢麻木、动笨拙、视觉模糊、复视及外周神经等症状。

化疗药物主要通过肝、肾排泄，且分布广泛，因此大部分化疗患儿均有不同程度的重要脏器损害，主要表现为：肝转氨酶增高、心肌酶增高及少尿、眼睑浮肿等表现。

大多数患儿化疗后均有不同程度的骨髓抑制，主要表现：白细胞下降、贫血及血小板降低引起出现等症状及体征。

（3）饮食指导1）造血干细胞移植前阶段的饮食指导：因造血干细胞移植期间机体对营养的需求量大，在术前1—2周的准备阶段中，需加强膳食中营养的补充。

视网膜母细胞瘤的治疗方法有哪些？视网膜母细胞瘤作为一发生在儿童的遗传性眼内恶性肿瘤，影响患儿生命、视力、面部外形及心理发育。

诊断上涉及眼科、儿科、产科，治疗上涉及眼科、肿瘤科(放疗、化疗)、儿科、麻醉科等。

因此在对视网膜母细胞瘤的处理上，一定要强调多学科、多中心的合作。

视网膜母细胞瘤的治疗目标首先是挽救生命，其次是保留眼球及部分视力。

治疗原则应根据眼部及全身受肿瘤侵犯的情况而定。

方法的选择应根据肿瘤的大小和范围，单侧或双侧以及患者的全身情况而定。

常用的治疗方法有手术治疗(包括眼球摘除、眼眶内容摘除)、外部放射治疗、局部治疗(光凝治疗、冷冻治疗、加热治疗、浅层巩膜贴敷放射治疗)及化学治疗等。

近10年来国际上对视网膜母细胞瘤治疗的概念逐渐发生了重大改变，主要表现在化学治疗结合多次积极的局部治疗(serialaggressivelocaltherapy，SALT)逐步上升为一线治疗，而外部放射治疗则降为二线治疗，眼球摘除为三线治疗。

这一变化被认为是开创了视网膜母细胞瘤治疗的新纪元。

一般对于全身情况较好，病变局限的眼内期视网膜母细胞瘤(RE1～4级)，无论单眼性或双眼性，可选择局部治疗或化学治疗结合局部治疗;对于病变较大的眼内期视网膜母细胞瘤(RE4～5级)，或肿瘤已扩散至眼外者，可选择手术治疗，必要时可联合外部放射治疗和化学疗法。

对遗传型视网膜母细胞瘤应避免外部放射治疗。

1.化学治疗单纯的化学治疗本身并不能完全治愈视网膜母细胞瘤，但常常可使肿瘤体积显著缩小(被称为化学减容术，chemoreduction)、继发性的视网膜脱离复贴、转移减少，从而使局部治疗得以实施。

对于遗传型视网膜母细胞瘤，化学治疗还可预防新的肿瘤灶及第2恶性肿瘤(特别是颅内的三侧性视网膜母细胞瘤)的出现。

目前已常与局部治疗合并应用，以治疗眼内期视网膜母细胞瘤。

常用的药物有长春新碱、依托泊苷、卡铂、环磷酰胺、环孢素A等。

常用的方案是VEC方案，即长春新碱、依托泊苷、卡铂联合应用6个疗程，每个疗程2天，疗程间隔3周。

小儿视网膜母细胞瘤在日常生活中注意什么？
一、概述
日常生活中，如果治疗的环节挺好的，患者的家属要注意这个病有没有复发，要注意他的视力，眼球的结膜有没有充血的情况，孩子有没有哭，有没有青光眼的情况。

另外，要注意它有没有远处转移的情况，包括骨骼、中枢，有没有头痛或者这些情况，家长就要密切观察这些情况。

关于该病的三、注意事项，在此跟大家分享一下。

二、步骤/方法：
1、在患儿治疗过程中包括化疗，家长需要注意，化疗以后孩子的免疫功能会下降，白细胞会下降，要注意避免着凉导致感冒，别吃不干净的东西。

而且因为血小板低了，有可能容易出血机会增高了，所以要尽量避免这种磕磕碰碰，这样会造成孩子出血这种情况。

2、这种病的发生可能和肿瘤是一样的道理，都是有个外在的诱发因素，所以大家要尽量的避免这些诱发因素，包括在孕期，孕妇少接触这种放射线，少接触这种含有防腐剂的一些食物比如泡菜、酸菜。

所以孕妇还有少接触含射线的像电脑、手机。

3、因为这些都是诱发因素，即使可能有这个基因缺陷，如果尽量不接触诱发因素，可能就不会发生这个疾病。

如果家里装修的话，也要注意，尽量避免有毒的那些化学剂，还有包括一些农药等。

附件 10儿童视网膜母细胞瘤诊疗规范(2019 年版)一、概述视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，Rb)是小儿眼部最常见的恶性肿瘤，其发病率在所有年龄段眼部恶性肿瘤中排第三位，起源于原始视网膜干细胞或视锥细胞前体细胞。

视网膜母细胞瘤是一种婴幼儿疾病，95％的病例发生在5岁之前。

2/3 的视网膜母细胞瘤患者会出现单侧疾病，中位年龄峰值为2～3岁。

主要包含为两种不同临床表型：（1）双侧或多灶遗传型（约占所有病例的40），其特征在于存在R B1基因种系突变，多灶视网膜母细胞瘤的基因突变可以来源于父辈先证者，也可来源于新的种系突变；（2）单侧或单灶型（约占所有病例的60），其中90％为非遗传性，约15的单侧型病例携带种系突变。

视网膜母细胞瘤是一种独特的肿瘤，基因型可影响疾病的易感性，倾向于常染色体显性遗传，外显率极高（85 ～95）。

新生儿RB 的发生率为1/20000～1/15000。

全世界每年大约有 9000 例新增患者。

我国每年新增患者约为1100 例，且84为眼内期晚期高风险患者。

二、本规范适用范围本规范适用于经眼底检查、眼眶 CT、眼眶 MR、头颅 MR、胸部 X 线片、腹部超声临床诊断为眼内期视网膜母细胞瘤患者及眼摘后存在高危病理因素的患者。

除外眼外期患者及难治复发眼内期患者。

三、诊断（一）临床表现由于绝大多数是婴幼儿患者，早期不易被家长注意。

1.白瞳症：俗称“猫眼”，即瞳孔可见黄白色反光。

肿瘤发展到眼底后极部，经瞳孔可见黄白色反光，如猫眼样的标志性白瞳症。

2.斜视：患眼可因肿瘤位于后极部，视力低下，而发生知觉性斜视。

3.继发青光眼：患者因高眼压疼痛，患儿哭闹才被发现就医。

4.“三侧”视网膜母细胞瘤：是指同时存在双眼视网膜母细胞瘤和不同期颅内肿瘤的联合疾病，占所有双眼视网膜母细胞瘤的10以下。

大多数颅内肿瘤为松果体区PNET（松果体母细胞瘤），其中，有20～25的肿瘤位于蝶鞍上或蝶鞍旁。

视网膜母细胞瘤有哪些诊治方法？
一、概述
某同事领居家的小宝宝才两岁，看上去她家宝宝的眼睛和别的宝宝的不一样，网膜母细胞瘤在婴幼儿眼中，是一种性质最严重，危害性最大的一种恶性肿瘤，发生于视网膜核层，具有家族遗传倾向，多发生于5岁以下，有的发生在单眼，也有的是双眼先后或同时患有此病。

这种病很容易发生颅内，或者远处转移。

所这种很可能危及患儿的生命。

降低死亡率的关键。

那么某同事想知道视网膜母细胞瘤有哪些诊治方法。

二、步骤/方法：
1、家长一定要了解这个病一般都采用手术治疗。

该方法是治疗视网膜母细胞瘤的传统方法，对肿瘤组织未蔓延到眼球外之前，要进行眼球摘除的手术。

对已扩散到眼眶者，行眶内容剜除的手术。

所以这种治疗方法很彻底。

2、家长可以选择放射治疗，这也是一种很可靠的治疗方式。

可采用全眼放疗，和避开晶状体的颞侧外放疗。

外照射法主要适用较晚期的肿瘤。

放射治疗要求性很高，所以采用这种方式最安全可靠，是病人的首选。

3、见这一定要知道化学治疗方法也不错。

全身化疗的方法可以使肿瘤减小，然后再用冷冻和光凝以及温热疗法，或巩膜敷贴器等来治疗，从而避免眼球摘除和外放疗。

所以这种方法还是很普及，一直
被采用。

三、注意事项：
家长一定要让宝宝注意用眼卫生，让宝宝注意休息，放松心情，最好也不要食用用动物油烧的菜，平时做菜多使用植物油。

希望宝宝早日康复。