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游离臂外侧皮瓣在手部毁损伤中的治疗体会【摘要】目的：探讨应用游离臂外侧下部皮瓣修复手掌皮肤缺损的治疗效果。
方法：应用游离臂外侧下部皮瓣修复手掌及虎口处皮肤缺损6例，面积4 cm×5 cm～6 cm×8 cm。
结果：术后皮瓣全部成活。
术后随诊3～6个月，皮瓣色泽与正常组织相似，质软，不臃肿，无需整形。
结论：游离臂外侧皮瓣是修复手部及腕部组织缺损较理想的方法之一。
【关键词】臂外侧皮瓣；游离；移植；显微外科手术中图分类号 r658.2 文献标识码 b 文章编号 1674-6805（2013）9-0112-01随着笔者所在省经济水平的迅速发展，各种手部挤压伤发生率增高，对于手部挤压毁损伤处理起来比较棘手，随着显微外科技术的发展，特别是小血管吻合技术日渐成熟，显微解剖学迅猛发展，应用显微外科技术进行精细修复效果良好，已经成为修复重建领域的发展方向[1-2]。
笔者所在科2007年6月-2011年12月应用臂外侧游离皮瓣修复手部皮肤缺损6例，治疗效果满意，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料笔者所在科2007年6月-2011年12月应用臂外侧游离皮瓣修复手部皮肤缺损6例，均为男性，年龄21～62岁，平均42岁，损伤原因：车祸伤2例，挤压伤4例。
损伤部位：虎口区3例，手腕部2例，手掌部1例。
全部病例均有手掌骨骨折，皮肤挫裂缺损。
全部病例均一期清创，神经肌腱探查修复，二期游离移植，缺损面积约4 cm×5 cm～6 cm×8 cm。
1.2 手术方法皮瓣设计：以三角肌止点至肱骨外上髁连线为轴线设计皮瓣，根据皮瓣大小调整设计。
皮瓣切取：首先切开皮瓣后侧缘，在深筋膜下向前掀起皮瓣，在臂外侧肌间隔见皮支血管进入皮瓣，循肌间隔皮支血管向深部解剖，可见位于肌间隔深层的桡侧副动脉后支，向上追踪可见桡侧副动脉与桡神经伴行，分离并保护桡神经，锐性分离使桡侧副动脉及其后支包含于皮瓣内，再分别切开皮瓣其他缘，见皮瓣色泽红润，结扎切断桡侧副动脉，将切取的皮瓣移植至受区，将桡侧副动脉-桡动脉浅支或深支，静脉-手背静脉或头静脉吻合，供区直接拉拢缝合。
游离皮瓣失败病例的原因及临床处理结果分析周喆刚;万圣祥;肖颖锋;张建;孟繁斌;褚云峰;于龙彪【摘要】Objective Based on a review of free flap vascular crisis cases in the recent 10 years in our hospital,we analy-size the common causes of such emergencies in order to develop better prevention and treatment measures. Methods A retro-spective study was performed over 12 years in a single hospital′s practice,head and neck reconstructive practice and handsug-ery practice. All charts were independently reviewed. In patients who sustained total flap loss,a review was conducted of patient comorbidites,anesthesia records,perioperative and follow-up notes. Results There were 23 cases of postoperative vascular cri-sis in 243 cases of free flap,14 cases in hand surgery and 9 cases in oral and maxillofacial surgery. Vein crisis:Arterial crisis is 20 : 3. 9 cases were due to postoperative edema,hematoma and other blood vessels caused by compression,7 cases were due to poor vascular anastomosis technique,3 cases were due to the high blood coagulation state,2 cases were caused by infec-tion,and 2 cases were due to hemodynamic instability. Conservative treatment was used in 5 cases,and only 1 case was partly survived. 12 cases were totally survived and 2 cases were partly survived after surgical exploration in 18 cases. 12 cases were totally survived and 2 cases were partly survived in 15 cases which had surgical exploration within 8 hours after vascular crisis. Only 1 cases was partly survived in 3 cases which had surgical exploration within more than 10 hours after vascular crisis. Con-clusion Careful review of freeflap failures indicates that a thorough workup(particularly coagulation disorders),flap selec-tion,surgeon to anesthesia communication,proper securing of the flap,and postoperative patient blood pressure and infection control have a greater part to play in this new era of anastomotic success.%目的：通过对本院近10年来游离皮瓣血管危象病例的回顾，分析该类急症的常见原因，以制定更好的预防及治疗对策。
皮瓣移植在手外伤应用的进展（广西医科大学第四附属医院外五（手外）科 530000）【中图分类号】r473.6 【文献标识码】a 【文章编号】1008-6455（2011）06-0475-02日常生活中手外伤十分常见，占到外科急症总数的20%，骨科急症总数的40%。
手部皮肤缺损为手外科最常见的损伤，约1/3手外伤病例需进行皮肤移植术［1］，对于急诊、手部创伤如不及时移植皮肤覆盖创面，就谈不上良好的功能及外观，所以手部皮肤移植在手外科领域中非常重要［2］。
本文对各种皮瓣移植在手外伤的应用进行综述。
1 皮瓣的发展皮瓣的发展由70年代以前均采用植皮及带蒂皮瓣和70年代后应用游离皮瓣、筋膜皮瓣、复合皮瓣及静脉皮瓣等的发展过程。
自1972年harii、1973年daniel和杨东岳首创了下腹部游离皮瓣，在1979年以杨果凡首创的前臂皮瓣为标志，皮瓣进入了大发展时期。
随后相继出现了50余处皮瓣，皮瓣的运用形式又出现了筋膜皮瓣、复合皮瓣及静脉皮瓣，为手部创面的修复发挥了重要作用［3］。
2 带蒂皮瓣1972年以前以局部皮瓣、邻位皮瓣及远位带蒂的任意皮瓣移植为主要修复手段。
局部皮瓣包括矩形推进皮瓣、kut1er的三角形推进皮瓣等。
0’brein和joshi相继提出的带双侧血管神经束的推进皮瓣，较好的解决了指腹2 cm的创面，现这种方法仍在使用。
1981年poten应用深筋膜皮瓣获得成功以来，深筋膜皮瓣得到深入的研究和广泛应用，认为此类皮瓣血供丰富，长宽比可达3：l以上［4］。
逆行筋膜皮瓣的应用打破了顺行皮瓣比逆行皮瓣可靠的观念，为较困难修复的肢（指）端修复提供了方便；真皮下血管网皮瓣不仅保留了真皮下血管网，使皮瓣变薄，且皮瓣长宽比例大大增大，可达8：1，断蒂时间可缩短到3d、5d、14d不等，并且克服了传统皮瓣雍肿，严格的比例限制，使临床应用范围扩大，修复后外形美观、功能好，更适用于大面积皮肤缺损。
3游离皮瓣游离皮瓣的临床应用从1972年首例成功以后，由于足背游离皮瓣具有解剖恒定，血供丰富易存活，供区隐蔽，皮瓣携带神经，可制备成感觉皮瓣，手术过程简单等优点，因此成为手部皮肤缺损修复最重要的皮瓣之一。
游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损37例分析
目的通过对37例手部及前臂皮肤缺损的手术治疗进行回顾性分析，探讨在前臂和手部皮肤软组织缺损治疗过程中使用游离皮瓣移植治疗修复的疗效。
方法对本院自2008年3月～2013年7月收住的37例前臂和手部皮肤软组织缺损的患者进行手术治疗，对所有患者均使用游离皮瓣治疗修复局部缺损皮肤软组织，根据临床疗效结果进行统计分析，评估在前臂和手部皮肤软组织缺损方面的治疗过程中使用游离皮瓣移植修复的临床疗效。
结果本组37例患者均获得18～60个月的随访，平均38个月，术后伤口一期愈合29 例，8 例二期愈合。
1例患者出现皮瓣松动脱落，2例患者局部出现感染，34例患者治疗有效，有效率达91.89%。
结论在前臂和手部皮肤软组织缺损治疗过程中使用游离皮瓣移植治疗修复具有优异的临床治疗效果。
标签：游离皮瓣；移植修复；皮肤缺损
随着经济社会的飞速发展，高能量损伤越来越多，工业化中机器的使用导致手外伤的患者越来越多，一般年轻人多见。
手部严重创伤后皮肤及重要组织结构大范围缺损或无血组织裸露，用传统方法治疗一般效果不佳，往往会出现治疗时间较长，愈合不良，感染，甚至出现截肢的可能。
随着显微技术的广泛使用和不断进步，这类患者得到了很好的治疗恢复，目前在局部皮肤软组织缺损患者的治疗过程中，临床医师大都使用游离皮瓣进行修复治疗[1-3]。
本院自2008年3月～2013年7月收住37例前臂和手部皮肤缺损的患者，笔者使用游离皮瓣对本组患者进行移植修复手术治疗，术后肘关节功能恢复良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1研究类型临床病例回顾性研究。
1.2研究时间及地点患者来自2008年3月～2013年7月江西省德安县人民医院骨科收治的手部及前臂皮肤缺损患者。
1.3研究对象筛选患者过程中，严格按照已经设定的纳入和排除标准进行，最终符合研究的只有37例患者，男20例，女17例，年龄17～52岁，平均（26.3±6.7）岁，机器绞伤29例，火药炸伤6例，车祸2例。
根据患者局部皮肤缺损的情况主要有：单手皮肤全脱套伤7例，前臂背侧或尺侧皮肤缺损6例；手掌侧或者背侧皮肤缺损4例；虎口皮肤缺损2例；拇指全或者部分缺损3例，拇指合并皮肤缺损2例；两个手指及以上的部分皮肤缺损4例；手指皮肤套状撕脱5例；指甲与指背皮肤缺损2例；手指指腹缺损2例。
1.4纳入标准①所有患者均有行X线检查排除合并骨折、脱位，不分年龄、性别、种族；②按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评定[4]，对患者手部功能进行评分；③受伤时间《8h。
1.5排除标准①局部有骨折、脱位；②孕妇；③合并其他系统疾病危及生命及意识障碍的患者；④患肢既往有畸形缺损；⑤受伤时间>8h。
1.6研究方法所有患者入院后均用双氧水、生理盐水及碘伏反复冲洗伤口，清创结束后留取伤口分泌物培养，择期修复损伤的血管、神经及肌肉，重建局部组织功能。
根据患者局部皮肤的缺损情况，选择最合适的皮瓣供区。
首先进行解剖，显露好血管蒂，判定血管无变异及缺损的情况下，保护好血管蒂，然后游离血管蒂，观察皮瓣血运良好后，方才断蒂切取皮瓣，逐层缝合供区伤口。
将皮瓣移至损伤区与受区皮肤缝合，依次吻合神经、静脉血管及动脉血管，确认通血良好后，缝合皮肤。
1.7术后处理治疗后常规使用抗菌消炎药物及抗凝解痉药物，必要时行伤口分泌物培养，使用红外线烤灯保持伤口干燥，并能促进局部血液循环，密切观察皮瓣血运情况。
1.8疗效评价标准按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评定[4]，对患者手部功能进行评分。
优：皮瓣移植后局部血运良好，质地和弹性恢复尚可，局部无出现感染及疼痛的表现；良：皮瓣移植后局部血运良好，偶感局部疼痛或偶见局部轻度感染征象；差：皮瓣移植后出现松动脱落，局部出现程度不同的感染现象。
2 结果
本组37例患者均获得18～60个月的随访，平均38个月，术后伤口1期愈合29 例，8 例2期愈合。
1例皮瓣松动脱落，2例出现不同程度感染现象。
按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定标准评分：优30例，良4例，差3例，优良率为91.89%。
3 讨论
手外伤中的开放性损伤，临床上伤口均有不同程度的污染，有的可能还会有泥沙，油污等。
怎样使局部不发生感染，首先彻底清创是关键，然而这却是手外科临床处理过程中最难处理的，国内外很多学者一直致力于这个焦点。
手术中一定要彻底清除污染的及失去活性的组织，宁多勿少，修整皮缘，使伤口变成整齐干净的创面，清创后务必进行局部伤口组织细菌培养，术后使用光谱抗生素，待细菌培养结果出来后再根据具体情况更改抗生素治疗。
对于游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损，临床医师的显微外科技术及解剖要非常的熟练，并且具备很强的外科手术技巧，具有很强的应变能力。
手术过程中，血管吻合的通畅是皮瓣或组织瓣成功的关键，术后细心观察组织瓣的血液循环，及时发现血管危象的发生，果断予以处理。
临床中，很多研究表明，对于手部及前臂皮肤缺损的的治疗方式主要有2种：①使用游离皮瓣修复；②使用带蒂皮瓣修复[5-6]。
皮瓣修复术在手外科临床
中使用最多，也是效果最好的治疗皮肤缺损的方法。
随着显微技术的使用，手术中需要操作者能很正确的判断局部损伤情况，能很好地进行手术修复，在以上两种手术都能进行治疗的情况下，游离皮瓣一般作为首先手术方式[7]。
本研究结果显示对手部及前臂皮肤缺损的患者进行游离皮瓣移植修复，具有良好的临床疗效，是一种非常有效地措施。
但患者受伤区局部组织严重缺损或者皮肤严重损伤，可局部先进行清创后，使用VSD负压引流，待创面干净红润，界限清楚后再择期重建和恢复局部肌肉，血管和神经功能，在临床上可以获得非常不错的治疗效果。
参考文献：
[1]王利剑，赵刚，王五州，等.游离皮瓣移植1270例回顾性研究[J].中华显微外科杂志，2012，35（3）：189-193.
[2]李春雨，刘金伟，李坤.游离股前外侧皮瓣结合负压封闭引流技术修复全足底皮肤缺损[J].中华创伤骨科杂志，2012，544-546.
[3]康福贵.游离皮瓣移植修复手部及前臂皮肤缺损的临床观察[J].现代中西医结合杂志，2013，22（25）：2820-2821.
[4]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志，2000，16（3）：130-135.
[5]许亚军，寿奎水，张全荣，等.吻台血管的足背三叶皮瓣的解剖学研究[J].中华手外科杂志，2008，14（7）：178.
[6]郭松华，俞立新，吴群峰，等.游离尺动脉近端皮支皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损[J].中华显微外科杂志，2014，37（5）：502-504.
[7]范启申.皮瓣移植在手外科应用的经验总结[J].中华手外科杂志，2010，16（9）：114.。
